Rabu, 3 Juli 2019

15.00 – 21.00
Danang Hafizfadillah
Fina Prayitno
Nidia Putri Meisuri
 Identitas Pasien
Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 53 th
Alamat : Way Rarem, Lampung Utara
Pekerjaan : IRT
Masuk : 3 Juli 2019, Pukul 19.33 WIB
 HARI/TGL/JAM CATATAN

Rabu, 3 Juli 2019 Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis pada pukul 19.37 WIB

S/
Keluhan utama: Nyeri pada pinggang sebelah kanan

Keluhan tambahan : nyeri saat buang air kecil, buang air kecil berdarah
dan pernah buang air kecil berpasir.

RPS: Pasien datang keigd pukul 19.37 dengan keluhan nyeri pada
pinggang sebelah kanan. Pasien merasakan nyeri tersebut sejak 3
bulan yang lalu namun memberat sehari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan lain yang dirasakan yaitu nyeri saat buang air kecil, buang air
kecil berdarah dan pernah buang air kecil berpasir. Satu bulan yang lalu
pasien sempat dirawat diruang mawar RSAM dan dijadwalkan
pemeriksaan Ctscan 1 minggu yang lalu namun pasien tidak datang
karena alasan pribadi. Keluhan mual, muntah disangkal.

RPD: Hipertensi

RPK : Tidak ada riwayat pada keluarga ataupun kerabat

HARI / TGL / JAM CATATAN
O/

A. Status Umum
•Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
•Kesadaran : GCS : E4 V5 E6 = 15 , Compos Mentis
•Keadaan Gizi : Baik

B. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
•TD : 120/70 mmHg
•HR : 86 x/menit, reguler
•T : 36,1 °C
•RR : 22 x/menit
•SpO2 : 97 %
HARI / TGL / JAM CATATAN

• Kepala: Normocepal
• Mata : Anemis (-), ikterik (-)
• Telinga : Sekret (-), Battle’s sign (-), otorrhea (-)
• Hidung : Perdarahan (+), nyeri (-)
• Wajah : pucat (-)
• Gigi : Lengkap
• Mulut : Sianosis (-)
• Leher : Tidak ada pembesaran KGB, lesi (-), Simetris, tidak tampak tanda
tanda trauma

Thoraks :
• I: simetris antara kedua lapang paru
• P: Fremitus taktil normal
• P: sonor (+/+)
• A: Bunyi vesikuler pada kedua lapang paru, BJ I-II reguler
HARI / TGL / JAM CATATAN

Abdomen:
• I : datar, distensi (-), benjolan (-), hipopigmentasi (-)
• A : BU +- 10 x/menit
• P : Timpani
• P : Nyeri tekan (-), muskular rigiditas (-)

Flank :
• I : Lesi (-), massa (-)
• P : Ballotement (+) / (+)
• P : Nyeri ketok CVA (+)
• A:
HARI / TGL / JAM CATATAN

Lab:

HB : 10,2 mg/dl
Leukosit : 6.000 / mikroL
Eritrosit : 3,6 juta / Dl
Ht : 30 %
Trombosit : 321.000
LED : 58 mm/jam
CT : 10’
BT : 2’
Ureum : 92
Kreatinin : 3,58
SGOT : 12
SGPT : 7
Kalium : 5,2 mmol/L
Natrium : 135 mmol/L
Calsium : 7,9 mg/dl
Klorida : 111 mmol/L
GDS : 135
HARI / TGL / JAM CATATAN

USG ABDOMEN:

Hepar : besar dan densitas normal

Gallbladder :dinding tidak menebal, reguler, tidak tampak batu
Lien : besar dan densitas normal
Renal dextra : besar dan densitas normal,sistem pelvokaliks tidak
melebar, Batu multiple +6-11mm di inferior pool, tidak tampak kista
Renal sinistra : ukuran kecil, densitas meningkat, corticomedular junction
hilang, sistem pelvokaliks tidak melebar, batu multiple 1,25-1.85 cm
V urinaria : dinding tidak menebal, reguler tidak tampak masa/batu
Uterus dan adnexa dalam batas normal

Kesan : Susp. CKD sinistra

Nephrolithiasis bilateral
HARI / TGL / JAM CATATAN

A/
Nephrolithiasis bilateral + susp CKD sinistra

P/
-IVFD Ringer Laktat 20 tetes/ menit
- Seftriakson 2x1 g IV
- Ketorolac 2 x 1 amp
- Konsultasi ke Spesialis Urologi