PELAPORAN PASIEN

DIVISI GASTROENTEROLOGI
HEPATOLOGI ANAK
TANGGAL : 30 September – 4 Oktober
2019
DAFTAR PASIEN BANGSAL GASTRO
 Rehan Aditya Winandita
01477313
Laki-Laki

29/05/2008 (11 tahun), BB : 40 kg

MELATI 3 – 14C
DPH/tanggal S O A P

23 September KU: Nyeri perut KU : tampak sakit sedang Peritonitis • Injeksi ranitidine 25 mg
2019 RPS: 3 hari SMRS pasien mengeluh Tanda vital : CM Generalisata e.c. • Injeksi Paracetamol
DPH-0 nyeri seluruh lapang perut, kadang HR : 104x/menit susp appendix (10ml/kg/kp) 500ml/kp
nyeri terasa hilang timbul. Pasien juga RR : 22x/menit perforasi po
demam (+), mual (+), muntah (+). T : 37.8 C
Satu bulan SMRS pasien juga pernah SpO2 : 97 % Plan:
mengalami sakit yang sama. • Lab DR3, PT/APTT/INR,
Kemudian pasien berobat dan Kepala : mesosephal, Alb, gol. Darah,
keluhan berkurang setelah diberiikan Mata : CA (-/-) SI (-/-), reflek elektrolit, HBsAg
obat antinyeri. Sekarang pasien cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-) • KUVS/TD/8jam
memgeluhkan hal yang serupa. Hidung : NCH (-/-)
Kemudian pasien dibawa ke RS. Mulut : mukosa basah ( + )
Kustati di infus, di injeksi obat obatan, Leher : pembesaran KGB (-)
BAB (), kentut (+), BAL (+). Karena Thorax : simetris (+), retraksi (-)
keterbatasan sarana pasien dirujuk Cor : BJ I-II reguler, bising (-)
ke RSDM. Pulmo : SDV (+/+) ST (-/-)
Abdomen:
I:distensi (-), damn contour (-),
damn steifung (-)
A: BU + menurun
P: timpani
P: NT (+) seluruh lapang perut
RT : TMSA normal, mukosa licin,
massa (-), nyeri (+) seluruh
lapang toucher, STLD (-), feses (-)

Ektremitas: akral hangat +,

CRT<2s, Arteri dorsalis pedis kuat
DPH/tanggal S O A P

30 September Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri KU : tampak sakit sedang • Post op • O2 ruangan
2019 perut berkurang Tanda vital : CM laparotomy • Diet nasik bubur 1500
DPH-7 HR : 98x/menit eksplorasi a/I kkal + susu 2x200 ml
RR : 22x/menit peritonitis • IVFD D5 ½ NS 10
T : 37 C generalisata e.c. ml/jam -> aff
SpO2 : 98 % appendicitis • Paracetamol
perforasi (10ml/kg/kp) 500ml/kp
Kepala : mesosephal, • Hipoalbumin e.c. po
Mata : CA (-/-), sklera ikterik (-/-), post mayor
cekung (-/-), air mata (+/+) surgery Plan:
Hidung : NCH (-/-) • Riwayat • Usul BLPL ke TS bedah
Mulut : mukosa basah ( + ) dehidrasi ringan
Leher : pembesaran KGB (-) sedang Monitoring:
Thorax : simetris (+), retraksi (-) • Riwayat KUVS/ 8 jam
Cor : BJ I-II reguler, bising (-) hyponatremia
Pulmo : SDV (+/+) ST (-/-) e.c. GI loss
Abdomen: • Gizi baik
I: DP=DD, luka post op (+)
tertutup hypafix
A: BU +
P: timpani
P: supel, nyeri tekan (+), hepar
dan lien tak teraba membesar
Ektremitas: akral hangat +,
CRT<2s, Arteri dorsalis pedis kuat
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Hasil Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.8 g/dl 14.0 - 17.5
Hematokrit 46 % 33 - 45

Lab Darah Rutin

Leukosit 20.1 ribu/ul 4.5 - 14.5
Trombosit 245 ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 5.20 juta/ul 3.80 - 5.80

(CITO)
Golongan darah O
HEMOSTASIS
PT 12.9 Detik 10.0 - 15.0

(23/09/2019) 9.18 AM
APTT 33.0 Detik 20.0- 40.0
INR 0.990
KIMIA KLINIS
Albumin 3.5 g/dl 3.8 - 5.4
ELEKTROLIT

Natrium darah 125 mmol/L 132 – 145

Kalium darah 3.8 mmol/L 3.1 – 5.1

Chlorida darah 89 mmol/L 98 - 106
SEROLOGI HEPATITIS
Nonreacti
HBsAg ve Non reactive
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.4 g/dl 14.0 - 17.5
Hematokrit 41 % 33 - 45

Hasil Pemeriksaan
Leukosit 18.1 ribu/ul 4.5 - 14.5
Trombosit 242 ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 4.81 juta/ul 3.80 - 5.80

Lab Darah Rutin

INDEX ERITROSIT
MCV 84.7 /um 80.0 - 96.0
MCH 25.9 pg 28.0 - 33.0

(CITO)
MCHC 30.5 g/dl 33.0 - 36.0
RDW 12.8 % 11.6 - 14.6
MPV 9.2 fl 7.2 - 11.1

(23/09/2019) 4.37 PM
PDW 16 % 25 - 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.20 % 0.00 - 4.00
Basofil 0.10 % 0.00 - 1.00

Netrofil 90.40 % 29.00 - 72.00

Limfostit 3.90 % 33.00 - 48.00

Monosit 5.50 % 0.00 - 6.00
KIMIA KLINIK
Albumin 2.5 g/dl 3.8- 5.4
ELEKTROLIT
Natrium darah 131 mmol/L 132 – 145
Kalium darah 4.0 mmol/L 3.1 – 5.1
Chlorida darah 100 mmol/L 98 - 106
Calsium Ion 1.03 mmol/L 1.17 – 1.29
Hasil Pemeriksaan PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Urinalisis
SEKRESI KIMIA
URIN
Berat jenis 1.030 1015 - 1025

(24/09/2019)1.00 AM
Hasil Pemeriksaan PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Urinalisis
SEKRESI KIMIA
URIN
Berat jenis 1.015 1015 - 1025

(24/09/2019)10.34 PM
Hasil Pemeriksaan Organism Escherichia coli

Mikrobiologi – Kultur Ampicillin/sulbactam I

Ceftazidime S

Pus Ciprofloxacin
Cefepime
S
S

(30/09/2019) Ceftriaxone S
Gentamicin S
Komentar/Saran Gentamisin,
Cefepime,
Ceftazidime,
Ciprofloxacin
Hasil Pemeriksaan
Mikrobiologi – Kultur
Darah Organism No Growth

(30/09/2019)
FOTO KLINIS
Analisis Kasus

• Pasien didiagnosa dengan post op laparotomy eksplorasi a/I peritonitis

generalisata e.c. appendicitis perforasi, Hipoalbumin e.c. post mayor
surgery, Riwayat dehidrasi ringan sedang, Riwayat hyponatremia e.c. GI
loss dan Gizi baik

 Pasien di tatalaksana dengan

• O2 ruangan
• Diet nasik bubur 1500 kkal + susu 2x200 ml
• IVFD D5 ½ NS 10 ml/jam -> aff
• Paracetamol (10ml/kg/kp) 500ml/kp po