VERTIGO

Pembimbing :
dr. Teguh Wibowo. Sp.S

Oleh :
dr. Reni Sela Agustin

Program Internsip Periode September

Rumah Sakit Umum Daerah RA. Kartini
Kabupaten Jepara
2018
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. S
 Umur : 46 tahun
 Agama : Islam
 Status : Sudah menikah
 Alamat : Mindahan, RT 02/RW 02. Batealit.
Jepara
 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
 Tanggal masuk RS : 30 Oktober 2018
 No RM : 000675206
 ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada:
Tanggal : 31 November 2018

 Keluhan Utama
 Pusing berputar dirasakan kurang lebih 12 jam sebelum masuk
rumah sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke IGD RSUD Kartini dengan keluhan pusing
berputar kurang lebih 12 jam secara tiba-tiba sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan, sehingga membuat
pasien terasa panik. Keluhan pusing dirasakan kurang lebih 10-15
detik, pasien merasakan keluhan pusing berputar terasa di sekitar
ruangan pasien, disertai keringat dingin, mual dan muntah dengan
frekuensi + 7 kali berisi makanan dan minuman yang dimakan
sebelumnya, darah (-), demam (-), BAB (+) normal , BAK (+)
normal. Pasien mengatakan beberapa hari ini aktifitas terlalu
berlebih dan kurang istirahat. Badan terasa lemas sampai tidak kuat
untuk membuka mata.
 Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa berdengung pada telinga.
Pasien tidak memiliki gangguan pendengaran dan masih bisa
mendengar dengan baik. Selain itu, pasien juga tidak memiliki
gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau gangguan
penglihatan lainnya. Nafsu makan pasien menurun, tidak ada batuk
ataupun pilek. Pasien tidak pernah jatuh dan kepala pasien tidak
pernah terbentur sebelum keluhan muncul.
 Faktor yang memperberat : Pusing dirasakan ketika pasien
berpindah posisi tidur dari kanan ke kiri dan saat bangun dari tidur.
 Faktor yang memperingan : Tiduran dalam posisi lurus atau tanpa
adanya gerakan ke kanan dan kiri, Pasien merasa lebih nyaman
ketika menutup mata saat pusing.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KELUARGA

RPD RPK RSE

Riwayat penyakit serupa • Riwayat Hipertensi • Pasien menggunakan

tidak ada tidak ada JKN karena status
• Riwayat gangguan • Riwayat Stroke tidak pekerjaan sebagai PNS
pendengaran tidak ada • Kesan Sosial Baik
ada • Riwayat DM tidak ada
• Riwayat Hipertensi • Riwayat Jantung tidak
tidak ada ada
• Riwayat Stroke tidak
ada
• Riwayat DM tidak ada
• Riwayat Jantung tidak
ada
• Riwayat Trauma kepala
tidak ada
 FOLLOW UP
Tanggal 31 Oktober 2018 Tanggal 01 November 2018

1.Subjektif : Pusing berputar (+), mual 1.Subjektif : Pusing berputar (+), mual
(+), muntah (-) (+), muntah (-)
2. Objektif : 2. Objektif :
- Keadaan umum Pemeriksaan Fisik dan - Keadaan umum
lemah. LAB lemah.
- Kesadaran compos - Kesadaran compos
mentis. mentis.
- GSC E4M6V5 - GSC E4M6V5
- Tandem Gait : Badan pasien
- TD 120/80, Nadi - TD 110/70, Nadi
bergoyang kesisi kanan,
80x/menit, kemudian kembali lagi kesisi 80x/menit,
Laju napas 18x/menit, awal Laju napas 20x/menit,
Suhu 36,4oC - Past-pointing test : Normal Suhu 36,0oC
3. Assesment : Vertigo Perifer - Tes tumit-lutut : Normal 3. Assesment : Vertigo Perifer
4. Planning : - Disdiadokinesia : Normal 4. Planning :
- Infus RL 30 tpm - Infus RL 30 tpm
HB : 12,7
- Inj. Ondansentron 4mg/8jam HT : 38,2 - Inj. Ondansentron 4mg/8jam
- Inj. Lansoprazol 1amp/12 jam Leukosit : 6.370 - Inj. Lansoprazol 1amp/12 jam
PO : - Betahistin 3x8mg Trombosit : 182.000 PO : - Betahistin 3x8mg
- Dimenhidrinate 3x1tab GDS : 85 - Dimenhidrinate 3x1tab
- Tebokan 3x1tab - Tebokan 3x1tab
- Flunarizin 3x1tab - Flunarizin 3x1tab
 Tanggal 02 November 2018 Tanggal 03 November 2018

1.Subjektif : Pusing berputar (-), Os

1.Subjektif : Pusing berputar (-), kepala
mencoba untuk bangun dan duduk
terasa pusing (+), mual (-), muntah
tetapi kepala terasa pusing, (+), mual Pemeriksaan Fisik dan (+) 1 kali
(-), muntah (+) 1 kali LAB 2. Objektif :
2. Objektif :
- Keadaan umum
- Keadaan umum - Tandem Gait : Badan pasien lemah.
lemah. bergoyang kesisi kanan,
- Kesadaran compos
- Kesadaran compos kemudian kembali lagi kesisi
awal mentis.
mentis.
- Past-pointing test : Normal - GSC E4M6V5
- GSC E4M6V5
- Tes tumit-lutut : Normal - TD 100/70, Nadi
- TD 110/80, Nadi - Disdiadokinesia : Normal 80x/menit,
80x/menit,
Laju napas 20x/menit,
Laju napas 20x/menit, Uji Romberg
Suhu 36,2oC
Suhu 36,2oC Mata terbuka : Normal
Mata tertutup : Badan pasien 3. Assesment : Vertigo Perifer
3. Assesment : Vertigo Perifer
bergoyang ke sisi kanan 4. Planning :
4. Planning :
menjauhi garis tengah, - Infus RL 30 tpm
- Infus RL 30 tpm kemudian saat membuka mata PO :
PO : badan pasien tetap tegak - Ondansentron 3x1tab
- Ondansentron 3x1tab
- Omeprazole 2x1tab
- Omeprazole 2x1tab
HB : 12,7 - Betahistin 3x8mg
- Betahistin 3x8mg
HT : 38,2 - Dimenhidrinate 3x1tab
- Dimenhidrinate 3x1tab
Leukosit : 6.370 - Tebokan 3x1tab
- Tebokan 3x1tab Trombosit : 182.000 - Flunarizin 3x1tab
- Flunarizin 3x1tab GDS : 85
 Tanggal 04 November 2018

1.Subjektif : Pusing berputar (-), kepala

terasa pusing (-), mual (-), muntah (-)
2. Objektif :
- Keadaan umum
lemah.
- Kesadaran compos Pemeriksaan Fisik dan
mentis. LAB
- GSC E4M6V5
- TD 110/70, Nadi
80x/menit,
Laju napas 18x/menit,
- Tandem Gait : Normal
Suhu 36,0oC - Past-pointing test : Normal
3. Assesment : Vertigo Perifer - Tes tumit-lutut : Normal
4. Planning : - Disdiadokinesia : Normal
Boleh pulang
PO : HB : 12,7
HT : 38,2
- Ondansentron 3x1tab
Leukosit : 6.370
- Omeprazole 2x1tab Trombosit : 182.000
- Betahistin 3x8mg GDS : 85
- Dimenhidrinate 3x1tab
- Tebokan 3x1tab
- Flunarizin 3x1tab