Oleh :

Firdiana Ardianti S
12100118545
Preseptor : BED SIDE TEACHING (BST)
dr. Diana Rahmi, SpA., MKes
IDENTITAS PASIEN
Nama : An.FAP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ciganitri
Tanggal Lahir : Bandung, 12 April 2003
Usia : 14 tahun
Anak ke : 3 dari 3 bersaudara
Suku : Sunda
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 7 November 2019
Tanggal Pemeriksaan : 7 November 2019
IDENTITAS ORANGTUA
Ayah (Kandung) Ibu (Kandung)
Nama : Tn. DS Nama : Ny. SH
Usia : 41 tahun Usia : 38 tahun
Alamat : Ciganitri Alamat : Ciganitri
Pendidikan : Akademi Kepolisian Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Polri Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tinggal serumah dengan pasien Tinggal serumah dengan Pasien.
ANAMNESIS
Keluhan utama : nyeri uluhati
RIWAYAT PENGAKIT SEKARANG
Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke IGD RS Muhammadiyah dengan
keluhan nyeri uluhati sejak 7 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul selama 7 hari dan
seperti tertusuk dan muncul secara tiba-tiba. Nyeri masih bisa tertahan oleh pasien. Nyeri
juga di rasakan dibagian perut bawah dan bertambah jika perut bagian bawah ditekan.
Pasien mengatakan nyeri hilang ketika pasien berbaring. Ibu pasien mengatakan sebelum
masuk RS Muhammadiyah pasien dirawat selama 4 hari di RSU Al Islam karena nyeri
uluhatinya.
 Keluhan nyeri uluhati disertai dengan mual dan muntah-muntah, ,muntah sudah
lebih dari 10x dalam sehari setiap makan dan minum, muntah berisi makanan dan
terkadang hanya air. Pasien mengatakan terakhir muntah pagi sebelum datang ke RS
sebanyak 3x. Pasien juga mengeluhkan terdapat bengkak pada mata kanan 2SMRS,
bercak merah-merah di bagian kaki, lengan, dan punggung badan. Bercak merah
muncul sejak 1 bulan SMRS, hilang timbul, awalnya muncul pada bagian kaki lalu ke
tangan, dan tidak terlalu gatal. Pasien juga merasakan lemas badan, pegal-pegal di
hampir seluruh badan dan nyeri sendi terutama pada bagian lutut. Selain itu pasien
mengeluhkan nyeri pinggang kiri dan terasa bengkak, BAK berwarna kuning gelap
dan tidak nyeri, BAB cair 3x berwarna coklat seperti cola semenjak 2 hari SMRS. Ibu
pasien juga mengatakan sejak 2 hari SMRS pasien demam tetapi ibu pasien tidak
mengukur karena tidak ada alatnya. Ibu pasien juga mnengatkan pasien terlihat kurus
dari sebelumnya.
 Keluhan tidak disertai perut kembung dan tegang. Tidak ada keluhan batuk
pilek dan sesak. Pasien menyangkal adanya hidung berdarah, muntah berdarah,
pendarahan banyak ketika terluka, tidak mudah memar ketika terbentur, dan tidak
ada gusi berdarah tidak ada keluarga dengan riwayat keganasan. Pasien tidak ada
nyeri dada, jantung berdebar dan sesak. Tidak ada keluhan pembengkakan pada
kaki maupun tangan. ibu pasien mengatakan pasien belum pernah terkena penyakit
campak. Ibu pasien mengatakan pasien sangat jarang sakit.
 Ini merupakan keluhan pertama kali yang dialami oleh pasien. Tidak ada
keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Pasien mengatakan sering jajan di
sekolah, jajanan menggunakan alat makan dari penjual dan pasien sering tidak cuci
tangan sebelum makan. Saat mengolah bahan makanan ibu mencuci tangan terlebih
dahulu, bahan makanan juga dicuci bersih terlebih dahulu. Sumber air minum berasal
dari PDAM yang dimasak sampai mendidih. Sebelumnya pasien pernah demam dan
nyeri uluhati selama 4 hari sebelum di rawat di RS Al Islam, ibu pasien membawa ke
klinik dan membaik, tetapi 2 hari kemudian muncul lagi nyeri uluhati dan muntah-
muntah tanpa demam sehingga pasien dibawa ke IGD RS Muhammadiyah. Ketika
pasien di rawat di RS Al Islam pasien mengaku bercak merah hilang, ketika selesai
dirawat bercak merah muncul kembali. Pasien merupakan pasien baru di RS
Muhammadiyah sehingga pasien belum di berikan obat sama sekali.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Tidak ada
keluarga dengan riwayat TB. Tidak ada keluarga dengan riwayat keganasan. Tidak
ada keluarga dengan riwayat HIV/AIDS.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Pasien lahir dari ibu P3A2 pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara.
Selama kehamilan ibu rajin memeriksakan kehamilan di bidan. Ibu mendapatkan
tablet penambah darah, dan asam folat. Kesehatan ibu selama hamil baik, gizi dan
nutriri selama hamil tercukupi. Tidak ada penyulit selama kehamilan, tidak sakit
selama kehamilan, tidak mengkonsumsi jamu, tidak ada riwayat jatuh selama
kehamilan.
Pasien lahir spontan, langsung menangis, cukup bulan. Tidak ada riwayat
ketuban pecah dini. Tidak ada penyulit selama persalinan. Persalinan ditolong oleh
orang yang bukan tenaga medis. Berat badan lahir 3600 gr, panjang badan lahir 52
cm. Lingkar kepala ibu tidak ingat.
Ibu mengatakan mengalami aborsi ketika usia kehamilan 3bulan pada hamil
kedua dan 1 bulan pada hamil ke 3. Keguguran disebabkan karena pendarahan
yang terus menerus.
RIWAYAT IMUNISASI
Hepatitis 0,2,3,4 bulan
BCG 0-2 bulan
DTP I/II/II 2,3,4 bulan
Polio 0/I/II/II 0,2,3,4 bulan
Campak 9 bulan
MMR 15 bulan
Ulangan MMR 5 tahun
Ulangan campak 6 tahun
Ulangan DTP 10 tahun
RIWAYAT MAKANAN
ASI : 0-16 bulan
MPASI : 6-9 bulan (bubur nasi)
Makanan keluarga : 1 tahun (makanan berat, nasi bubur )
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Anak saat ini bersekolah di SMP.
Prestasi : Aktif di sekolah, interaksi sangat baik dengan guru
Sosial : Baik, memiliki banyak teman
Kegiatan sekolah : Mengikuti ekstrakulikuler pramuka
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis

Tanda tanda vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit, regular, equal, isi cukup.
Laju pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,9C
 Antropometri : Usia : 14 tahun
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 172 cm
Status Gizi :
TB/U : tepat di median 1 (Normal)
BMI/U : 0< SD < -2 (normal)
Kesimpulan : gizi baik perawakan normal
Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : hitam, tebal, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, edema tidak ditemukan
Mata : mata kiri edema dan kemerahan, ditemukan adanya konjungtiva anemis,
sklera ikterik (-). Pupil bulat isokor, terdapat reflex cahaya
Telinga : bentuk dan letak normal, tidak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak adanya deviasi, sekret
Mulut :
Bibir : tidak perioral sianosis
Gusi : gusi berdarah tidak ada
Mukosa : lembab, basah
Lidah : thypoid tongue tidak ditemukan
Gigi : tidak terdapat caries, higientias oral baik
Faring : tidak adanya hiperemis
Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis
Leher
Kel. Tiroid : tidak dilakukan
KGB : tidak dilakukan
Thoraks
Cor
Inspeksi : terdapat bercak merah muda pada belakang dan depan, Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : Ictus cordis terletak di ICS IV midclavicular line
Perkusi : batas jantung kanan ICS IV parasternalis dextra
batas jantung kiri ICS V midaxillary
batas jantung atas ICS II parasternalis kiri
Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2 murni regular, tidak adanya murmur, ataupun gallop
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, tidak ditemukan adanya retraksi
Palpasi : pergerakan nafas simetris, sela iga tidak melebar
Perkusi : sonor
Auskultasi : VBS kanan=kiri,tidak ditemukan ronkhi pada paru kanan dan kiri, tidak
ditemukan wheezing
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, tidak terdapat rose spot
Palpasi : lembut, adanya nyeri tekan
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran
Perkusi : tympanic, tidak adanya shifting dullness
Auskultasi : terdengar bising usus, frekuensi 12x/menit
CVA (+) kiri

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Akral Hangat, CRT < 2 detik
Tidak ada deformitas, pembengkakan,
terdapat bercak kemerahan
Ekstremitas bawah
Akral hangat, CRT < 2 detik
Tidak ada deformitas, pembengkan,
terdapat bercak kemerahan

Bercak kemerahan : palpable purpura,

warna lesi merah keunguan
RESUME
Pasien An. FAP usia 14 tahun, kelompok usia sekolah, datang dibawah oleh
orangtuanya dengan keluhan nyeri uluhati sejak 7 hari SMRS. Nyeri uluhati dirasakan
tiba tiba dan hilang timbul, nyeri seperti tertusuk dan disertai mual dan muntah.
Keluhan disertai mual muntah, lemas badan, pgeal-pegal, nyeri sendi, nyeri
punggung, dan terdapat bercak merah pada bagian kaki, lengan dan punggung
badan, pasien juga mengeluhkan BAB cair sejak 2 hari berwarna coklat seperti cola,
bak kuning dan tidak nyeri, dan terdapat demam 2 hari.
Pada pemeriksan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis, tanda tanda vital dalam batas normal, ditemukan adanya
nyeri tekan epigastrik (+) nyeri bawah umbulikus (+) dan CVA (+).
DIAGNOSA BANDING
Purpura Henoch-Schonlein
Vaskulitis
ITP
USULAN PEMERIKSAAN
Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit)
Hitung jenis
Laju Endap Darah
Kultur urin
Darah samar Feses
USG Abdomen
USG ginjal
DIAGNOSA KERJA
Henoch Scholein Purpura
TATALAKSANA
Umum :
-Rawat inap
-Tirah baring
-Infus RL  Holiday Segar, BB : 47 kg
1500 + (20 mL x 27 kg)
= 2040 mL/24 jam
= 85/60(mikro) x 15 = 21 tpm
Khusus :
Kulit
1. prednison 1mg/kgBB/hari dalam 2 dosis selama 14 hari  diturunkan bertahap
0.5 mg/kgBB/hari
Persendian
Asetaminofen 10-15 mg/kgBB  setiap 6 jam
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia