Anestesi pada Penyakit

Jantung Iskemik
Oleh :
Vincent Vandestyo Chandra
Pembimbing : dr Helen Yudi, Sp. An
 Pendahuluan
• Anestesiologi  hipnotik, analgesia dan relaksasi  premedikasi, induksi
dan pemulihan
• Pada pasien pembedahan, banyak yang mengalami penyakit komorbid, salah
satunya penyakit jantung iskemik (IHD)
• IHD  mortalitas terbanyak jangka panjang dan pender di lingkungan
operasi
 Pendahuluan
• Kematian postop  ½ akibat IHD
• IHD  tidak seimbang O2 demand dan O2 suplai  dapat menyebabkan
infark miokard akut (AMI)
• AMI kematian miokard  ireversible
• Pentingnya memahami kelainan IHD dalam ilmu anestesi  pertimbangan
dalam teknik anestesi dan penggunaan obat pre, intra dan post operatif
 Tinjauan pustaka
• Definisi
• Etiologi
• Faktor risiko
• Stratifikasi faktor risiko
• Evaluasi preoperatif
 Definisi
• Iskemik miokard  O2 demand > O2 suplai
• Peningkatan O2 demand  takikardi, hipertrofi miokard
• Penurunan O2 suplai : anemia, stenosis, takikardi, hipotensi
• Iskemik  Miokard Infark  STEMI / NSTEMI / UAP
• AMI  penyebab kematian terbanyak (3 juta penduduk)
 Faktor Risiko
• Merokok  arterosklerosis, trombogenesis, vasokonstriksi, peningkatan TD
• Alkohol  mengurangi adesi platelet, meningkatkan HDL, aritmia dan HT
• Infeksi
• Hiprtensi Sistemik  meningkat afterload  beban jantung meningkat  O2 demand
meingkat
• Obesitas  menyebabkan peningkatan kolestrol, resistensi insulin
• Usia  semakin tua plak arteroskelerosis semakin banyak
• Jenis Kelamin  Laki>Wanita : 2:1
• Keturunan
Stratifikasi
Risiko
 Evaluasi Preoperatif
• Riwayat infark sebelumnya
• Adanya kelainan jantung dan pembuluh darah
• Gangguan Ginjal
• Obesitas
• Kelainan koagulasi
 Agen Hentikan Digunakan kembali Dosis

Manajemen MI sebelum
operasi
setelah operasi

preoperatif Oral
Aspirin 7 hari 24 jam 80-160 mg setiap
hari
Clopedogrel 5 hari 24 jam Loading 300-600
• Revaskularisasi koroner  mg diikuti 75
mg/hari
angioplasti / stent + DAPT
Prasugrel 7 hari 24 jam Bolus 60 mg lalu 10
(risk and benefit) mg/hari

ACC/AHA Ticagrelor 5 hari 24 jam Bolus 180 mg lalu

merekomendasikan penundaan 90 2 kali sehari

operasi 6 minggu setelah Intravena

pemasangan stent Tirofiban 4-8 kam 4-6 jam 0,1-,0,15
mcg/kg/menit

Eptifibatide 4-6 jam 4-6 jam 2 mcg / kg /menit

Cangelor 60-90 menit 4-6 jam 0,75 mcg/ kg/
menit
 Bridging terapi
• Direkomendasikan untuk pasien risiko tinggtrombosis, namun akan
menjalani pembedahan
• DAPT pada pasien risiko tinggi tidak dapat dihentikan
• Diganti dengan dengan obat tirofiban, epibatide, cangrelor
• Antiplatelet dihentikan 5-7 hari sebelum jadwal operasi
• IV tirofiban / apifibatide selama 4-6 jam intra op
 Medical management
• B blocker
• CCB
• Nitrat
• A adrenergic
 B-blocker
• Menurunkan tonus simpatis dan kontraktilitas miokardium
• Memiliki efek stabilisasi membran  antiaritmia
• Sehingga O2 demand < O2 suplai
• ACC/AHA  merekomendasikan B blocker dimulai 24 jam preoperatif
• Target : denyut jantung 50-60x/menit
 Calcium Channel Blocker
• Sebagai add on B blocker
• Mengurangi demand O2 dengan cara : menurunkan afterload
• Meningkatkan suplai O2 dengan cara : vasodilatasi koroner
• Verapamil, Diltiazem  menurunkan denyut jantung
• Nifedipin  Hipotensi, refleks takikardi akibat VD sistemik
• Clevidipine, Nicardipine > Nifedipin (onset lebih cepat)
 Nitrat
• Merupakan venodilator poten  agen utama ischemic hearth disease
• Menurunkan tonus arteri dan vena
• Meningkatkan venous pooling
• Menurunkan tekanan dinding ventrikel
• Dilatasi arteri koroner  pengobatan atau profilaksis angina
 A adrenergic agonist
• Clonidin
• Dapat digunakan sebagai sedatif, anxiolytic, analgesik
• Mengurangi hipotensi, takikardi dan pelepasan NE
 Manajemen anestesi
• Tujuan utama  pencegahan iskemik miokard.
• Hal ini dapat dicapai dengan mencegah faktor yang dapat memperparah
suplai dan oksigen demand.
• Semua teknik anestesi yang digunakan harus menjaga agar suplai oksigen ke
miokard lebih besar daripada demand, agar menghindari terjadinya iskemia.
 Premedikasi
• Anxiolitik (benzodiazepin, midazolam)  anti cemas
• Kecemasan  takikardi dan HT
 Anestesi umum
• Induksi
• Memiliki efek depresi miokard dan penurunan tahanan perifer
• Hipnosis kerja pendek (Propofol 1mg/kg) + opioid dosis kecil (fentanyl 1-2
mcg/kg)
• Hindari ketamin  dapat meningkatkan HR dan TD
 Anestesi umum
• Intubasi
Menggunakan lidokain 50-100 mg  antinyeri agar respon simpatis tertahan
• Menggunakan pelumpuh otot non depol (atracurium)
• Mantenance
Volatile agent (sevoflurane, isoflurane / esfluran)  memiliki efek
kardioprotektif
 Monitoring
• SpO2, Urin output, NIBP, Capnography
• EKG  untuk melihat apakah ada iskemik miokard
V4, V5 dan L2  dapat mendeteksi 97% episode iskemia
• Invassif tekanan arteri
lebih akurat dibandingkan indirek
• CVC (central venous cath)
• Kateter Arteri pulmonal
• TransEsophageal Echo
 Manajemen Komplikasi
• Iskemik intraoperasi
• Jika pasien dengan hemodinamik stabil: (1) beta blockers (I/V
metoprolol sampai 15mg); (2) I/V nitrogliserin (3) heparin setelah
konsultasi dengan ahli bedah pasien
• Jika pasien dengan hemodinamik tidak stabil: (1) support dengan inotrop;
(2) gunakan intraoperative ballon pump mungkin dibutuhkan; (3)
konsultasi segera dengan ahli jantung untuk merencanakan sedini
mungkin kateterisasi jantung
 Manajemen pasca operasi
• Pemantauan cedera miokard
• Myocardial injury in noncardiac surgery (MINS) mayoritas terjadi selama
periode pascaoperasi. Untuk pasien dengan penyakit jantung iskemik dengan
risiko tinggi (Tabel 2), tindakan pencegahan termasuk pemantauan EKG
secara terus menerus di unit perawatan pasca-anestesi dan kemudian di unit
perawatan intensif sehingga takikardi dapat dihindari atau diobati, dan
adanya iskemia dapat dideteksi
 Manajemen nyeri
• Teknik lain untuk manajemen nyeri pascaoperasi adalah patient-controlled
analgesia (PCA).24 Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan
siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor dihindari pada pasien dengan iskemia
miokard; obat ini berisiko pada kardiovaskular, seperti Cardiovascular death,
infarkiokard (MI) dan stroke. Sebagai alternatif, pemberian opioid
subarachnoid yang bekerja lebih lama (contoh, morfin atau hidromorfon)
dapat memberikan 12 hingga 24 jam analgesia pascaoperasi.
Thank You