JOURNAL READING

MANAGEMENT OF STEVENS-JOHNSON
SYNDROME-TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS:
LOOKING BEYOND GUIDELINES!

Pembimbing :

dr. Rizqa Haerani, Sp.KK M.Kes

Disusun Oleh :
Elida Hasiatin
1
LATAR BELAKANG

2
 LATAR BELAKANG

Sindroma Stevens-Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal

Toksik (NET) adalah adalah reaksi merugikan kulit yang
parah, severe cutaneous adverse reaction (SCAR)

Kejadian SSJ bervariasi dari 1,2 hingga 6 / juta pasien-tahun

dan NET adalah 0,4–1,2 / juta pasien-tahun, dengan tingkat
mortalitas pada NET menjadi tiga kali lebih tinggi dari SSJ

disebabkan obat : fenobarbital, fenitoin, carbamazepine,

lamotrigine, nevirapine, obat antiinflamasi
nonsteroid, allopurinol, kotrimoksazol, obat-obatan homeopati,
dan flukonazol. (morbiditas dan mortalitas tinggi)
2
PEMBAHASAN

4
 Diagnosis

• Pasien memberikan gabaran gejala konstitusional :

demam, malaise, arthralgia, dan sakit tenggorokan.
• Lesi : eritematosa menjadi makula purpura yang menyatu
membentuk patch. Bisa itemukan lesi target. Epidermiolisis.
• Seseorang juga dapat menemukan bula . Ini biasanya diikuti oleh
pengelupasan kulit.
• SSJ <10% luas permukaan tubuh; overlap SSJ – NET 10% -30%,
NET > 30% luas permukaan tubuh.
• Peradangan mukosa (oral, okular, dan genitourinari) hampir
terjadi universal.
• Tanda-tanda Pseudo - Nikolsky dan Asboe Hansen dapat mucul
dalam sebagian besar kasus.
 Diagnosis

• tidak diperlukan periksaan histologi untuk mendiagnosis SSJ-NET.

• Pemeriksaan serum marker untunk mendeteksi NET, seperti Fas
ligan larut, granzyme B, ligan CD40 terlarut, granulysin, serum
HMGB1, serum kadar laktat dehidrogenase, alfa-defensin 1-3 di
blister, ekspresi Bcl-2 dalam infiltrat dermal, timus dan kemokin
yang diatur oleh aktivasi, dan glutathione-S ekspresi transferase-pi.
• Prognosis penyakit ditentukan dengan menggunakan skor NET
(SCORTEN).
• Tes provokasi obat : modalitas yang efektif dalam penyusunan
daftar obat yang dapat diberikan kepada pasien yang menderita
erupsi obat sebelumnya.
 Tata Laksana

LANGKAH TATALAKSANA PENGELOLAAN

UMUM MEDIS GEJALA SISA
 Langkah Umum
• Penghentian semua obat
tersangka.
Garcia D Doval et al. telah
menunjukkan bahwa penarikan
obat yang dicurigai memberikan
dengan prognosis yang lebih baik.
• Pengaturan suhu tubuh (31–32 °C),
keseimbangan cairan-elektrolit
yang tepat, dan pemeliharaan
lingkungan aseptik yang
ketat sangat penting.
• Di India : daun pisang digunakan
(syarat harus steril terlebih dahulu)
• Perlindungan kulit yang terkelupas
(denudasi) dengan kain kasa
parafin. Terbaru : xenografts babi,
allografts manusia, Biobrane
• Pemindahan ke unit luka bakar
masih diperdebatkan. Ada penelitian
yang menunjukkan hasil lebih baik
pasien yang dirawat di unit luka
bakar.
• Konsul Ahli Mata : karena
peradangan dan ulserasi mata yang
persisten dengan komplikasi sikatrik
pada kelopak mata (gejala sisa)
 Tatalaksana Medis

1. Steroid
▰ Telah digunakan selama beberapa dekade tatalaksana.
▰ Sebagian besar kasus dikaitkan dengan fenomena
hipersensitivitas antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity
yang sensitif terhadap kortikosteroid.
▰ Pengobatan dini dengan steroid dikaitkan dengan hasil yang
lebih baik.

9
 Tatalaksana Medis

▰ Methylprednisolone pulse therapy (MPT) telah ditemukan untuk

mengurangi kadar sitokin proinflamasi seperti interferon-gamma, tumor
necrosis factor (TNF) -alpha dan interleukin-6 (IL-6), dan meningkatkan
tingkat kelangsungan hidup pada pasien
▰ Diberikan dalam 24-48 jam sejak timbulnya penyakit dan di tappering
selama 7-10 hari berikutnya  hasil terbaik.
▰ Dianjurkan : deksametason 8-16 mg / hari, bisa lebih tinggi jika
dianggap perlu.
▰ Tidak terjadi perbaikan : tingkatkan deksametason 4 mg pada hari
berikutnya dan evaluasi diulang pada hari berikutnya.
▰ kortikosteroid sistemik dalam pengelolaan NET masih kontroversial.

10
 Tatalaksana Medis

2. Siklosporin
▰ Imunomodulator kedua yang paling umum digunakan
dalam pengobatan.
▰ Kerja : menargetkan granulysin, mediator penting dari apoptosis
keratinosit; dan dengan demikian, menghambat perkembangan
penyakit.
▰ Uji Klinis : dosis 3 mg / kg / hari untuk durasi 10 hari dan sesudahnya,
dan di tappering setelah lebih dari sebulan; ditemukan stabilisasi
pengelupasan epidermis. Tidak ada kematian.

11
 Tatalaksana Medis

3. Tacrolimus
▰ Terbaru : pasien SSJ yang diinduksi fenitoin diberikan tacrolimus oral
0,12 mg / kg / hari dalam 2 dosis terbagi.
▰ Pasien menunjukkan perbaikan dramatis dalam 48 jam.Tacrolimus di
tappering setelahnya 3 hari, dengan laju 0,5 mg / kg berat badan /
hari.
▰ Jadi, tacrolimus yang memiliki mekanisme seperti siklosporin dapat
digunakan dalam manajemen SSJ meskipun studi yang lebih besar
harus dilakukan.

12
 Tatalaksana Medis

4. IVIg
▰ Survei terbaru : imunomodulator paling umum di seluruh dunia, dan
digunakan dalam pengobatan SSJ-NET.
▰ Mengganggu proses apoptosis yang diinduksi oleh ligan.
▰ Dosis 2 g / kg. Dosis rendah aman dan efektif untuk NET pada anak-
anak.
▰ Penelitian : mendukung penggunaan IVIg dalam NET

13
 Tatalaksana Medis

▰ Terapi kombinasi dengan IVIg dan steroid dosis rendah lebih efektif
karena dapat mengurangi angka kematian dan mengarah ke resolusi
cepat
▰ Pertimbangan penting : keberadaan gangguan ginjal. Dalam kasus
seperti itu, IVIg sebenarnya dapat menyebabkan perburukan kondisi.
▰ India : manajemen SSJ-NET menggunakan IVIg sama sekali tidak
hemat biaya .

14
 Tatalaksana Medis

5. Siklofosfamid
▰ Dapat menghambat CD8, digunakan dengan hasil baik
▰ Dosis 300 mg / hari, tapering menjadi 100 mg / hari hingga 6 hari
▰ Penelitian lebih besar untuk menguatkan hasil karena ada
kemungkinan ESO
6. Plasmapheresis
▰ Penelitian : Pasien yang diberikan membaik dan tidak ada kematian
dan suskses pada pasien NET dengan AIDS
▰ Menjanjikan namun membutuhkan pelatihan intensif dan faktor biaya.

15
 Tatalaksana Medis

7. Intravenous N-acetylcysteine ​(NAC)

▰ Dosis 300 mg / kg / hari, mengurangi waktu untuk re-epitelisasi.
▰ Penelitian : 600 mg intravena NAC 8 jam pada pasien  perbaikan
signifikan.
8. Biologis
▰ Sitokin seperti IL ‐ 6 dan TNF-α ditemukan dalam jumlah besar di kulit
pasien.
▰ Sehingga, agen anti-TNF- α (infliximab dan etanercept) berhasil
digunakan

16
 Tatalaksana Medis

Lainnya
▰ GSF telah digunakan pada pasien NET (dengan atau tanpa
neutropenia).
▰ Dosis 5 μg / kg / hari selama 5 hari mengarah ke percepatan re-
epitelisasi kulit.

▰ Anak-anak : literatur masih kurang. Namun, ulasan terbaru

▰ Modalitas utama : IVIg, kortikosteroid sistemik (prednisolon, MP, dan
deksametason), pembalut, debridement bedah, dan perawatan
supportif

17
 Pengelolaan gejala sisa

▰ Melibatkan mukosa okular, oral, genitourinari, gastrointestinal, dan

pernapasan, komplikasi bisa banyak.
▰ Rujuk SEGERA ke dokter mata adalah dasar untuk estimasi
keterlibatan mukosa okular.
▰ Komplikasi okular serius seperti jaringan parut kornea, xerosis
kornea, trichiasis, dan fibrosis subkonjungtiva membutuhkan lensa
kontak terapi dan transplantasi membran amniotik (AMT).
▰ Komplikasi kulit dicegah dengan pembalut yang adheren.

18
 Pengelolaan gejala sisa

▰ Penatalaksanaan bronkitis, bronkiektasis, bronchiolitis obliterans, dan

bronchiolitis obliterans dengan menggunakan aerosol,
nebulisasi saline, bronkodilator, aspirasi bronkial, terapi fisik, intubasi
dan ventilasi mekanik.
▰ Penghapusan kerak mulut harus dilakukan kapanpun dibutuhkan.
▰ Inisiasi awal pemberian makanan enteral adalah sangat penting untuk
pencegahan gejala sisa.
▰ Kasus yang parah mungkin memerlukan laryngectomy.
▰ Konsul ahli urologi untuk pencegahan komplikasi genitourinari seperti
dispareunia, adhesi, stenosis, erosi

19
 Pencegahan

▰ Morbiditas dan mortalitas tinggi  sehingga mencegah sangat

membantu
▰ Screening farmakogenetik alel HLA sebelum memulai menggunakan
obat telah menunjukkan hasil yang baik dalam pencegahan adverse
drug reaction.
▰ Desember 2007, USFDA merekomendasikan pengujian HLA - B * 1502
sebelum penggunaan carbamazepine di populasi Asia.
▰ Negara berkembang seperti India : sebelum menjalankan terapi apa
pun; tes farmakogenomik bukan merupakan pilihan praktis.
▰ Di Hong Kong dan Taiwan, tes HLA - B * 1502 gratis. Di Singapura
subsidi 25%.

20
3
SIMPULAN

21
 DIAGNOSIS SSJ-
NET
▰ Banyak pilihan untul tatalaksana medis SSJ-NET dan perlu
dipertimbangkan pemilihan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan
keadaan pasien.

▰ Namun, hal yang terpenting adalah selalu menerapkan setiap langkah

penanganan.

▰ Masih diperlukan penelitian acak terkontrol yang luas untuk

menemukan terapi SSJ-NET yang lebih baik.

22
 ‫‪Terima Kasih ‬‬

‫ن‬ ‫ْ‬
‫ي‬ ‫م‬
‫ّ‬ ‫َ‬ ‫ال‬‫ع‬‫َ‬ ‫ْ‬
‫ل‬ ‫ا‬ ‫ب‬
‫ّ‬ ‫ه‬ ‫ر‬
‫َ‬ ‫ّ‬ ‫ه‬
‫لِل‬ ‫ّ‬ ‫ُ‬
‫د‬ ‫ْ‬
‫م‬ ‫َ‬
‫ح‬ ‫ْ‬
‫ل‬ ‫َ‬ ‫ا‬
‫ّ‬