MORNING

REPORT
29-30 September 2019
RESUME PASIEN BARU
• Total Pasien Baru :
• Obstetri : 9 (VK)
• Ginekologi :

• Lahir per vaginam :7

• Lahir per abdominal :2
 1. Ny. Yoke Sepnia R./22 tahun/268178/Masuk 30 September 2019/22.45
Waktu S O A P
30/9/2019 KU : Muntah KU : cukup G1P0A0 dengan Planing Terapi:
22.45 Kes : Composmentis GCS: 4-5-6 Hiperemesia - Rehidrasi RL 1000 cc
RPS :Pasien datang sendiri ke IGD RSDS dengan keluhan TD : 126/80mmHg gravidarum dalam 2 jam
mual muntah >8x sehari, keluhan dirasakan sejak 3 hari N : 90 x/menit - ondansetron 3x8 mg
yll. Pasien seblumnya mengaku pernah MRS selama 1 RR : 20x/menit - ranitidin 2x1 amp
hari di RSDS ruang D dengan keluhan yang sama. Tax : 36,5oC - antasid syr 3x c 1
KL a/i/c/d -/-/-/-
Setelah KRS pasien rutin cek ke poli hamil RSDS untuk Tho C: S1S2 tunggal e/g/m -Drip neurobion
kontrol kansungan dan mual muntahnya. Namun 3 hari V: simetris (+), ves +/+, rho -/-, whe -/-
ini muntah tidak membaik meskipun sudah meminum Abd Planning Monitoring :
obat dari poli hamil. Pasien tidak tahun obatnya apa Inspeksi : Cembung Obs. TTV
dan tidak membawa obat saat masuk ke PONEK RSDS Auskultasi: BU (+) Obs. Tanda dehidrasi
Perkusi: Timpani
RPD : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-) Palpasi:
RPK : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-) TFU = 2 jari di atas simfisis pubis
R. Menarke : 14 tahun Gen
R. Menstruasi : 7 hari, teratur tiap bulan, nyeri (-) Inspeksi : KU cukup VT (-) Perdarahan (-)
R. Marital : 1x selama 1 tahun Ekstrimitas : dbn
R. Obstetri :
1. Hamil ini/

R. KB : (-)
 2. Ny. Kartini/19 tahun/271053/Masuk 29 September 2019/12.21
Waktu S O A P
29/9/2019 KU : pasien merasa hamil 4 bulan kenceng kenceng TB ; 144 cm BB 55 kg G1P0A0 UK 39-40 Planning terapi :
12.00 mulai pukul 03.30 29/9/2019 KU : cukup mgg in partu kala 1 fs - Oksigen
Kes : compos mentis GCS 4-5-6 laten dg riw KPD susp
RPS : paseim merasa hamil 4 bulan mulai kenceng- TD : 131/89mHg CPD T/H/I Planning Monitoring :
kenceng pukul 03.30 keluar darah dan lender pukul N :92 bpm Obs. TTV
00.00 (28/9/2019). Laku ke PKM pukul 09.00 RR : 20x/menit
Tax : 36,4oC
(29/9/2019) dirujuk ke RSDS karena KPD susp CPD KL a/i/c/d -/-/-/- Planning Tindakan
Tho C/P dbn SC
RPD : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-) Abd
RPK : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-) Palpasi:
R. Menarke : 14 tahun TFU 31 cm
R. Menstruasi : 7 hari, teratur tiap bulan, nyeri (+) Presentasi : kepala
R. Marital : 1x selama 3 tahun Punggung :kanan
R. Obstetri : UC 1x 10-15
1. Hamil ini/ DJJ 140 mg
Gen
R. KB : suntik 3 bulan 2x Inspeksi:
terdapat hematome vulva kanan kiri
ANC : 1 bulan sekali di posyandu dan puskesmas Terdapat luka di daerah perineum & sudah
di hecting (perdarahan berhenti)
HPHT 23/12/2018 Pemerksiaan dalam :
HPL : 30/09/2019 Pembukaan 1 cm
Efficement 25%
Ketuban Pecah : warna ketuban –
Presentasi kepala masih tinggi
Hodge I
TBJ 2790 gr
Ekstrimitas : dbn

TD : 100/60
N : 76
Tax: 36,6
RR: 20 x/menit
Abd : TFU 2 jari di bawah umbilikus
Gen : VT baik, perdarahan sedikit
 3. Ny. Urfatul Holifah/32 tahun/268260/Masuk 4 September 2019/08.30
Waktu S O A P
29/9/2019 KU : bayi meninggal di dalam kandungan TB 155 BB 65 kg G2P1001A0 UK 34-35
08.30 KU : cukup mgg PEB +HT Kronis
RPS : pasien merasa hamil 8 bulan dtang ke RS Balung TD : 162/111mmHg Janin tunggal/ IUFD/
pukul 12.00 tgl 25/9/2019 krn hipertensi. MRS diberi N :66 bpm Bradikardi/ PPCM
trepai pematangan paru, priksa DJJ pukul 19.00 RR : 22x/menit
(28/09/2019) hasil (-) dirujuk ke RSDS karena IUFD +HT Tax : 36,6 oC
KL a/i/c/d -/-/-/-
Kronis Tho C/P dbn
Abd
RPD : Jantung (-) Asma (-) HT (+) DM (-) Palpasi:
RPK : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-) TFU 25 cm
R. Menarke : 13 tahun Presentasi kepala
R. Menstruasi : 7 hari, teratur tiap bulan, nyeri (-) Punggung kanan
R. Marital : 1x selama 17 tahun HIS 1x 10 1x 10
R. Obstetri : DJJ (-)
1. Hamil ini/
Pemeriksaan dalam
R. KB : suntik 3 bulan 2x Presentasi kepala
TBJ 1860
ANC : 5 bulan sekali di bidan Ekstrimitas : dbn
HPHT 29/01/2019
HPL : 6/11/2019
 4. Ny. Romi Lusianawati/26 tahun/271071/Masuk 29 September 2019/19.25
Waktu S O A P
29/9/2019 KU : pasien merasa hamil 8 bulan TB = 168 cm ; BB = 45 kg G1P0000A0 UK 33-34 Planing Diagnosis:
19.25 mgg Partus DL, BG
RPS :pasien merasa 8 bulan dan keluar cairan keluar KU : baik Prematurus Imminens
dari jalan lahir banyak jam (19.00) tgl 29/09/2019 an Kes : CM gcs 456 KPD J/T/H Planing Terapi:
mulai kenceng-kenceng pukul 19.00 kemudian ke RSDS TD : 128/87mmHg -Transfusi PRC 2 Kolf
pukul 19.30 dirujuk karena KPD N : 102 x/menit
RR : 20x/menit - Metergin 3x1
Tax : 37.3oC - Cefazolin 2x1
RPD : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-) Hb : 6,8 gr% - Puasa
RPK : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-) KL a/i/c/d -/-/-/- - Rencana Kuret
R. Menarke : 15tahun Tho C/P dbn - Infus RL 500 cc
R. Menstruasi : 7 hari, teratur tiap bulan, nyeri (-) Abd
R. Marital: 1x 9 bulan Inspeksi : flat Planning Monitoring :
R. Obstetri : Auskultasi: BU (+) Obs. TTV
1. Hamil ini Perkusi: Timpani Obs. Perdarahan
Palpasi: TFU 26 cm Presentasi kepala KIE
Riw ANC 6x di puskesmas punggung kanan, djj 154,
Gen
Pembukaan 1 cm
HPHT : 5-2-2019 Efficement 25%
HPL 12/11/2019 Presentasi kepala
Ekstrimitas : dbn
 5. Ny. Intan /19 tahun/271079/Masuk 30 September 2019/00:29
Waktu S O A P
30/9/2019 KU : Pasien merasa hamil 6 bulan . Pasien merasa TB = - ; BB = - Abortus iminens Planing Diagnosis:
00:29 keluar flek sejak tgl 29/09/2019 jam (16:00), kemudian Obs. TTV
keluar darah banyak pukul (20:00) tgl 29/09/2019, KU : lemah KIE
keluar jaringan pukul (21:30), Kes : CM Lap. Dokter
TD : 132/77 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20x/menit
RPD : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-) Tax : 36,5oC
RPK : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-) Hb : -
R. Menarke : 13 tahun KL a/i/c/d +/-/-/-
R. Menstruasi : 9 hari, teratur tiap bulan, nyeri (+) Tho C/P dbn
R. Marital: 1x 6 bulan Abd
R. Obstetri : Inspeksi : flat
1. Hamil ini Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani
Riw ANC 1x/bulan di posyandu Palpasi: TFU belum teraba, nyeri tekan
Inspeksi : -
HPHT : lupa Ekstrimitas : dbn
HPL : -
 6. Ny. Musrifah/31 tahun/271080/Masuk 30 September 2019/00:40
Waktu S O A P
30/9/2019 KU : Pasien merasa hamil 2 bulan keluar darah jam G3P1011/ AB Planing Terapi:
(15:00) tgl 29/9/2019, mulai nyeri perut jam (15:00) TB :(-), BB (-) inkompleks - Obs. TTV
KU : cukup - Obs. Perdarahan
TD : 130/80 mmHg - Lapor Dokter
RPD : Jantung (-) Asma (-) HT (+) DM (-) N : 80 bpm
RPK : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-) RR : 16x/menit
Tax : 36,5 oC
R. Menarke : 17 tahun KL a/i/c/d -/-/-/-
R. Menstruasi : 7 hari, teratur tiap bulan, nyeri (+) Tho C/P dbn
R. Marital : 1x selama 9 tahun Abd
R. Obstetri : Palpasi:
1. Hamil ini/ TFU 120 cm
Presentasi kepala
R. KB : (-) Punggung kanan
ANC : (-) HIS 1x 10 1x 10
DJJ (-)
HPHT : Pasien Lupa
HPL : (-) Pemeriksaan dalam
Presentasi kepala
TBJ (-)
Ekstrimitas : dbn
 7. Ny. Siti ihwahyuni/28 tahun/271081/Masuk 30 September 2019/00:42
Waktu S O A P
30/9/2019 KU : Pasien merasa hamil 9 bulan , pasien merasa KU : cukup G3P2A0 / UK 41 / Planing Terapi:
00:42 kenceng-kenceng jam (19:00), jalan keluar keluar lendir Kes : CM Inpartu J/T/H + HbsAG - Obs. TTV
sejak pukul (18:00) , ke PKM pukul (22:00) TD : 130/80mmHg (+)
N : 92 x/menit
RR : 20x/menit
RPD : Jantung (-) Asma (-) HT (+) DM (-) Tax : 36,3 oC
RPK : Jantung (-) Asma (-) HT (-) DM (-)
R. Menarke : 13 tahun KL a/i/c/d -/-/-/-
R. Menstruasi : siklus : 28 hari, teratur tiap bulan, nyeri Tho C/P dbn
(+) Abd
R. Marital : 1x dlm 13 tahun Palpasi:
R. Obstetri : TFU 29 cm
1. Hamil yang pertama ( anak saat ini usia 13 tahun) Presentasi kepala
2. Anak ke 2 perempuan , lahir spontan di PKM , BB Punggung kanan
2500gram HIS : (-)
3. Hamil ini DJJ 131

R. KB : (-)
ANC : (-)

HPHT : 15-12-18
HPL : 22-09-2019
Siklus Haid : 28 hari
Lama Haid : 5-7 hari