LAPORAN JAGA

1.Benny Kurniawan
2.Khaulah Nurfa Amalia
3.Laras Zoesfa Rahmalia
4.Amelia Septiani
5.Jafar Sidiq

Senin,
09 Desember 2019
 Identitas Pasien

Nama : Tn. Yuzerman

Umur : 67 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Rantau Rasau - Sabak
Pekerjaan : Wiraswasta
Ruangan / Kamar : Interne / B4
Tanggal Masuk : Senin, 09 Desember 2019
Jam masuk bangsal : 15.00 WIB
 Anamnesis

Keluhan Utama :
Lemas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS.
 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pasien merasa semakin lemas. Keluhan semakin memberat setelah pasien
mengalami BAB hitam yang terus menerus seperti aspal dengan tekstur lembek sebanyak ± 2 kali sehari
dengan volume ± ½ gelas aqua sekali BAB. Keluhan juga disertai demam. Demam tidak menggigil. Paien
juga mengeluhkan nyeri di ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan terkadang hingga menjalar ke punggung.
Nyeri perut semakin sakit ketika pasien sudah makan dan berkurang jika perut pasien kosong (tidak
makan). Tidak ada kesulitan menelan pada pasien. Mual (-), muntah darah (-), kembung (-), pusing (-), cepat
lelah (+), Riwayat mengkonsumsi obat penghilang nyeri (NSAID) disangkal. Keluhan seperti ini sudah
dirasakan pasien sejak ± 1 minggu SMRS. Pasien belum mengonsumsi obat apapun untuk mengurangi
keluhan yang dirasakan. Pasien berkali-kali dirawat di RS dengan keluhan serupa bahkan hingga melakukan
transfusi darah sejak ± 6 bulan yll. Pasien sudah pernah melakukan endoskopi dan didiagnosa ulkus gaster.
Pasien memiliki riwayat darah rendah sudah sejak lama. BAK (+) normal, tidak ada keluhan.
  Riwayat perdarahan sebelumnya (+)
Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat sakit kuning (-)
 Riwayat sakit maag (+)
 Riwayat darah tinggi (-)

 Keluarga dengan keluhan yang sama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat darah rendah keluarga (+)
 Riwayat sakit kuning di keluarga (-)
 Riwayat kelainan darah di keluarga (-)

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya

Riwayat Sosial Ekonomi Sehari-hari pasien melakukan aktivitas secara mandiri
Pasien sudah tidak bekerja
Pasien sudah berhenti merokok sejak 6 bulan yll.
Riwayat minum alkohol (-)
Status ekonomi pasien menengah kebawah
 Status Generalisata
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

Kesadaran
Compos Menis
GCS = 15 (E4M6V5)

Tanda Vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,9 C
SpO2 : 99 %

Status Gizi
BB : 55 kg
TB : 163 cm
IMT : 20 (Normoweight)
 Pemeriksaan Fisik

MATA
KEPALA CA (-/-), SI (-/-), Refleks Cahaya (+/+),
Normochepal Pupil bulat isokor, 3 mm, mata cekung (-)

TELINGA
HIDUNG Sekret (-/-),
Deviasi septum (-), Nyeri tekan tragus (-/-),
epistaksis (-) Pendengaran dbn.

LEHER
MULUT Pembesaran KGB (-)
Bibir kering (-), pucat (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Trakea di tengah
JVP 5 + 2 cm H2O
 JANTUNG
I : Iktus kordis terlihat

P : Iktus kordis teraba di ICS V

PARU PARU linea midclavicularis sinistra

I : Gerakan dinding dada simetris kanan P : Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
dan kiri. Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
jaringan parut (-),spider nevi (-) Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

P :Nyeri tekan (-), krepitasi (-), A : BJ 1/2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
fremitus taktil kanan = kiri

P : Sonor dikedua lapangan paru

A : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-)
ABDOMEN

Inspeksi
Datar, massa (-)

Auskultasi
BU (+) normal

Palpasi
Soepel, nyeri tekan (+) seluruh regio abdomen, organomegali (-)

Perkusi
Timpani
 EKSTREMITAS

Superior
akral hangat, CRT <2 detik,
Edema (-/-)

Inferior :
akral hangat, CRT <2 detik,
Edem (-/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN
Pemeriksaan Elektrolit
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 10,83 (4-10,0 103/mm3) Parameter Hasil Nilai Normal
RBC 3,24 (3,5-5,5 106/mm3)
Natrium (Na) 134,02 (135-148) mmol/L
HGB 9,1 (11,0-16 g/dl)
Kalium (K) 4,30 (3.5-5.3) mmol/L
HCT 28 (35,0-50,0 %)
PLT 259 (100-300 103/mm3) Chlorida (Cl) 101, 57 (98-110) mmol/L

MCV 86 (80-100 fl)

Calcium (Ca) 1,14 (1,19 – 1,23) mg/dl
MCH 28,1 (27-34 pg)
MCHC 325 (320-360g/dl)
Anemia normositik normokrom
GDS 92 < 200 mg/dl

Parameter Hasil Nilai Normal

FAAL GINJAL
Ureum 23 (15-39 mg/dl)
Kreatinin 0,6 (P 0,6-1.1 mg/dl)
PEMERIKSAAN
RUTIN HB : 9
Pemeriksaan
Rutin
Urin Rutin :
- Leu: -
- Nitrat : -
- Uro : -
Glukosa (-)
- Pro : -
- PH : 7
- Blood : -
- SG : 1.030
- Ket : -
- Glukosa : -
- Bil : -
DAFTAR MASALAH
Anemia normositik normokrom
Hipotensi
Diagnosa Kerja

Primer : Melena ec Ulkus Gaster

Sekunder : Hipotensi
Diagnosa Diferensial

-
 Pemeriksaan Anjuran

• Pemeriksaan Waktu perdarahan dan waktu

pembekuan darah
• Cek Faal hati (SGOT/SGPT)
• USG Abdomen (Gaster)
• Endoskopi ulang (Gastroskopi)
Non Farmakologi Penatalaksanaan
Istirahat
Observasi tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, Farmakologi
respirasi) 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Diet lambung 1 2. Inj. Omeprazole 1x2 gr
Makan makanan yang mengandung zat besi 3. Inj. Ceftriaxone 2x40 mg
(bayam, ikan,daging merah, ayam, telur) 4. PO Domperidone 3x60 mg
Edukasi : 5. Sucralfat syr 3x15 ml
Jelaskan mengenai penyakit yang dialami pasien
Jelaskan mengenai faktor resiko yang menyebabkan
keluhan pasien
Asupan Nutrisi tetap dijaga
 Prognosis

Quoad Vitam : Dubia ad bonam

Quoad Functionam: Dubia ad bonam

Quoad Sanationam: Dubia ad bonam

Terima Kasih