REFLEKSI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

INFEKSI SALURAN KEMIH & INFEKSI

SALURAN PERNAPASAN AKUT

Disusun oleh:
Monica Elysabeth Sunata (42180290)
Pembimbing:
dr. Margareta Yuliani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RS BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2019
IDENTITAS PASIEN

 Nama : An. J Q
 Tanggal Lahir : 19 Maret 2010
 Usia : 9 tahun, 7 bulan
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Wates
 Tanggal masuk RS : 05 November 2019
 Ruangan : Galilea III (7B)
 No. RM : 00-68-XX-XX
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam

 Data anamnesis diperoleh melalui autoanamnesis dengan pasien, dan alloanamnesis

dengan Ibu pasien, pada hari Selasa, 05 November pukul 15.00 WIB, di ruang Galilea III –
Kamar 7B.
 Riwayat Penyakit Sekarang

 3 hari sebelum masuk RS ( 2 November 2019)

 demam sejak malam hari (± pukul 21.00), nyeri perut
bawah hilang timbul. Makan (+) biasa, mual (-), BAB dan
BAK keluhan (-), batuk (-), pilek (-). Minum obat (-)

 2 hari sebelum masuk RS ( 3 November 2019)

 Demam (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu
makan (↓), pilek (+) batuk (+) tidak berdahak. Minum obat
(+) paracetamol dan imboost.
 1 hari sebelum masuk RS ( 4 November 2019)
 Demam (+) disertai menggigil. Pilek (+), batuk (+) dahak
sulit keluar. Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+) 2 kali
berisi sisa makanan dan lendir.
 Malam hari, pasien dibawa ke klinik umum dekat rumah,
mendapat obat tambahan yakni domperidon, dan
rhinofed.

 Hari masuk RS ( 5 November 2019)

 Demam (+), pilek (+) berkurang, batuk (+), nyeri perut
(+), lemas (+, makan minum (+) sedikit. Mual (-) muntsh (-
). Tidak ada keluhan terkait BAB. BAK 1 kali, warna
kuning pekat.
 Orang tua pasien kemudian membawanya ke IGD RS
Bethesda.
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa : (+)

 Riwayat kejang demam : (-)
 Riwayat asma : (-)
 Riwayat alergi : Makanan (-), debu (-), dingin (-), obat (-)
 Riwayat trauma : (-)
 Riwayat TBC anak : (-)
 Riwayat operasi : (-)
 Riwayat mondok : (+) Pasien pernah mondok selama 3 hari,
sekitar 2 tahun yang lalu (2017), karena infeksi
saluran kemih (ISK).
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa di keluarga : (+)

 Riwayat kejang demam : (-)
 Riwayat Asma : (+)
 Riwayat Alergi : debu (+)
 Riwayat TB : (-)
 Riwayat hipertensi : (-)
 Riwayat DM : (-)
 Riwayat Kolesterol : (-)
 Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
 Riwayat Penyakit Jantung : (-)
 Genogram

Kesan: Terdapat riwayat penyakit asma dan alergi

pada keluarga pasien. Kakak dan adik pasien
juga sedang mengalami batuk pilek, yang mana
dapat ikut mempengaruhi kondisi kesehatan
pasien.
Riwayat Pengobatan

 Paracetamol
 Domperidon
 rhinofed
 imboost
[malam hari sebelum masuk rumah sakit
(pada ± pukul 20.00)].
Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara, dari

pasangan yang sah. Ayah pasien merupakan
karyawan swasta, dan ibu pasien adalah
seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di
rumah bersama ayah, ibu, dan kedua
saudaranya. Rumah pasien berada di daerah
yang tidak terlalu padat penduduknya. Biaya
pengobatan menggunakan JKN.
 Kesan : Keadaan sosial ekonomi pasien baik.
Lifestyle & Kebersihan

 Kesan: Aktivitas pasien sesuai dengan usia,

pola makan dan kebersihan pasien cukup
baik. Namun, pasien memiliki kebiasaan sering
menahan pipis, dan lebih menyukai minum teh
kemasan atau susu disbanding air putih, yang
mana berkemungkinan mempengaruhi kondisi
kesehatan pasien.
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu

 Antenatal Care
 Saat hamil usia ibu 27 tahun
 Kunjungan ANC selama kehamilan dilakukan rutin di dokter spesialis kandungan (>4 kali).
 Ibu pasien tidak mengalami gangguan atau sakit selama hamil
 Ibu pasien telah mendapat vaksin TT sebelum menikah.
 Natal Care
 Penolong : Bidan
 Cara Persalinan : Spontan, pada usia kehamilan 38 minggu.
 Keadaan bayi : Kulit kemerahan, menangis kuat, dan bergerak aktif
 BBL : 2.850 gram
 PB : 49 cm
 Post-Natal Care
 Ibu rutin membawa anak kontrol ke dokter dan puskesmas, Pasien juga rutin mendapatkan
imunisasi.
 Kesan: Riwayat kehamilan, persalinan, dan post natal baik
Riwayat Imunisasi

 Hepatitis B : 4 kali, umur 0, 2, 3, 4 bulan.

 BCG : 1 kali, umur 2 bulan.
 Polio : 3 kali, umur 2, 3, 4 bulan.
 DPT : 3 kali, umur 2, 3, 4 bulan.
 Campak : 1 kali, umur 9 bulan
 Kesan: Imunisasi lengkap sesuai dengan usia.
Riwayat Makan

 0 bulan – 6 bulan  ASI eksklusif

 6 bulan – 11 bulan  ASI, susu formula, MPASI (makanan lunak)
 12 bulan – sekarang Makanan keluarga, susu formula
 Kesan: ASI eksklusif dan pemberian MPASI sesuai usia.
 Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan

Riwayat Pertumbuhan:
 Berat Badan Lahir :
2850 gram
 Panjang Badan Lahir :
49 cm
 Usia Kini :
9 tahun, 7 bulan
 Berat Badan Sekarang:
23 kg
 Tinggi Badan :
126 cm
 Indeks Masa Tubuh:
BB / (TB)2 = 23/ (1,26)2 = 14,487 kg/m2
 Usia Motorik kasar Motorik halus Bahasa Sosial
1 – 3 bulan Tangan dan kaki bergerak aktif Memegang mainan Bereaksi terhadap bunyi Menatap wajah ibu
Mengangkat kepala lonceng Bisa tersenyum spontan
Bersuara ooo..aaa.. Memandang tangannya
Tertawa/berteriak
4 – 5 bulan Tengkurap-terlentang sendiri Mengamati Menoleh ke arah suara Meraih mainan

6 – 8 bulan Duduk tanpa berpegangan Mengambil dengan Menirukan kata- Memasukkan makanan ke mulut
Berdiri berpegangan tangan kata/mengoceh

9-10 bulan Bangkit untuk berdiri Mengambil kubus Berbicara satu kata Melambaikan dan bertepuk
tangan
12 bulan Berjalan berpegangan Menaruh kubus di cangkir Berbicara dua kata Menirukan kegiatan
Riwayat Perkembangan

14 bulan Berjalan sendiri Mencorat-coret Berbicara 3 kata Menggunakan sendok garpu

20 bulan Berjalan naik tangga Menyusun menara dari Kombinasi kata Membuka pakaian
kubus
2 tahun Melempar bola Menyusun menara dari Bicara sebagian dimengerti Gosok gigi dengan bantuan
kubus
3 tahun Berdiri 1 kaki 2 detik Menggoyangkan ibu jari Menyebut 1 warna Mencuci dan mengeringkan
tangan, makan sendiri, minum
dengan cangkir
4 Mampu melompat dan menari Menggambar benda dan Bercerita singkat Memakai pakaian
tahun Naik sepeda roda tiga manusia

5 tahun Menghitung mainan Mengambil makanan sendiri

 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Sedang, pasien tampak lemas
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital Sign
 Denyut nadi : 102 x/menit, denyut teraba kuat
 RR : 24 x/menit, pemakaian otot bantu nafas (-)
 Suhu : 37,9oC
 Status Gizi
 Berat Badan : 23 kg
 Tinggi Badan : 126 cm
 BMI : BB / (TB)2 = 23/ (1,26)2 = 14,487 kg/m2
 BB ideal : (usia (tahun) x 2 +8 ) = ((9+0,583)x2)+8= 27, 166 kg
 Status Gizi : Rumus Waterlow
𝐵𝐵 𝐵𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑥 100% 23 𝑘𝑔 𝑥 100% 2300 %
% = 𝐵𝐵 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑇𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 = = = 84,82%
𝑇𝐵 27,166𝑘𝑔 27,166
Kesan: Gizi tergolong kurang, karena berada diantara persentil 70% - 90%
 Status Lokalis
 Kepala
 Ukuran Kepala : normocephali
 Mata : sklera ikterik (-/-), conjungtiva anemis (-/-), pupil isokor,
 refleks cahaya (+/+), mata cekung (-/-)
 Hidung : deformitas (-), nafas cuping hidung (-), discharge hidung(-),
 nyeri tekan sinus para nasal (-), konka hipermis (-/-)
 Mulut : sianosis pada bibir (-), bibir agak kering (+), lidah kotor (-),
Faring hiperemis (+), tonsil T1/ T1 hiperemis (-).
 Telinga : edema (-), discharge telinga (-), nyeri tekan tragus (-),
kelainan anatomis (-)
 Leher
 simetris,limfonodi tidak teraba
membesar (<0,5 cm), nyeri tekan
pada perabaan limfonodi (-),
kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
 Thorax (Pulmo)
 Inspeksi : Gerakan dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi
(-), jejas (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-)
 Palpasi : Tidak teraba benjolan, pengembangan dada simetris
kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara paru vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Thorax (Cor)
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, tanda inflamasi (-), jejas (-)
 Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC 5 linea axillaris anterior sinistra
 Perkusi : Batas/kontour jantung dalam batas normal
 Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Distensi (-), tanda inflamasi (-), jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 15x/menit
 Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, nyeri ketok ginjal (-)
 Palpasi : Abdomen teraba supel, turgor kulit <2 detik, pembesaran organ
intraabdomen (-), nyeri tekan (+) pada supra pubik (skala 3-4),
massa (-). Turgor kulit normal.
 Ekstremitas
 Atas : Gerakan aktif, akral teraba hangat, nadi teraba kuat dan reguler,
capillary refill<2 detik, edema (-), sianosis (-), petechie (-)

 Bawah : Gerakan aktif, akral teraba hangat, nadi teraba kuat dan
reguler, capillary refill<2 detik, edema (-), sianosis (-), petechie (-)
RESUME
 Telah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien seorang anak
perempuan berusia 9 tahun 7 bulan, yang dibawa berobat ke RS Bethesda oleh
kedua orangtunya dengan keluhan utama demam. Dari anamnesis diketahui bahwa,
keluhan demam dirasakan sejak 3 hari SMRS (malam hari). Demam disertai nyeri
perut bawah hilang timbul, batuk, pilek, mual, muntah dan penurunan nafsu makan.
Untuk keluhannya, pasien telah diberi minum obat parasetamol, domperidon,
rhinofed, dan imboost. Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Pasien pernah mondok karena keluhan ISK (2017). Di lingkungan rumah pasien,
kakak dan adik pasien sedang batuk pilek. Menurut orangtua, anaktidak memiliki
riwayat alergi, namun terdapat riwayat alergi debu dan asma pada keluarga pasien.
Dari riwayat kebiasaan, diketahui bahwa pasien minum air putih 2-3 gelas/hari, dan
pasien juga sering menahan pipis saat jam sekolah.
 Dari hasil pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum sedang, kesadaran
kompos mentis, denyut nadi 102 x/menit, nafas 24 x/menit, suhu 37,9⁰C. Status gizi
pasien didapatkan dalam rentang kurang (persentil IMT 84,82%). Pada pemeriksaan
status lokalis, didapatkan faring hiperemis (+), dan didapatkan nyeri tekan pada
regio supra pubik (skala 3-4).
 DIAGNOSIS BANDING

Demam: Pilek:
 ISK  ISPA
 ISPA  Rhinitis Alergi
 Dengue Fever  Sinusitis

Batuk:
 ISPA
 Bronkitis
 Bronkopneumonia
 Pneumonia
PLANNING

 Pemeriksaan darah lengkap

 Pemeriksaan urin rutin
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 13.2 g/dL 12.0-15.2

Leukosit 17.87 H Ribu/mmk 4.5-13.5

Eosinofil 0.0 L % 1-5

Basofil 0.1 % 0-1
Netrofil segmen 81.2 % 32-52
Darah Lengkap

Limfosit 10.0 L % 18-42

Monosit 8.7 % 2-11
Hematokrit 40.3 % 40.0-54.0
Trombosit 232 Ribu/mmk 150-450

Eritrosit 4.90 Juta/mmk 4.00-5.30

RDW 12.5 % 11.5-14.5

MCV 82.2 fL 80.0-94.0
MCH 26.9 Pg 26.0-32.0
MCHC 32.8 g/dL 32.0-36.0
 Pemeriksaan Hasil Rujukan
Warna Kuning Keruh -
pH 5,0 4,5-8,5
BJ 1.025 1.001-1.030
Glukosa Negatif Negatif
Protein Trace Negatif
Sedimen Urin
Eritrosit 1+ (<4 sel/lpb)
Leukosit Pucat Negatif
Sel gliter Negatif
Leukosit Gelap 2+ (5-9 sel/lpb)

Epitel 1+ (<4 sel/lpb)

Urinalisis

Ca Oxalat Negatif
Asam Urat Negatif
Triple Fosfat Negatif
Bakteri 2+ (banyak/lpk)

Jamur Negatif
Silinder Negatif
Lain-lain -
DIAGNOSA KERJA

 Febris ec ISK
 ISPA
 Status Gizi Kurang
TATALAKSANA
 Terapi Cairan
 Infus RL, dengan BB = 23 kg
 Kebutuhan cairan (Holiday Segar)
 Untuk 10 kg pertama = 100 ml/kgBB = 100 x 10 = 1000 ml
 Untuk 10 kg kedua = 50 ml/kgBB = 50 x 10 = 500 ml
 Untuk 6 kg sisanya = 25ml/kgBB = 25x3= 75
 Kebutuhan total cairan anak dengan BB = 23 kg, adalah : 1.575 ml/hari

 Hidrasi Peroral : 2/3 kebutuhan cairan

 2/3 x 1.575 = 1050cc

 Hidrasi Per-infus : 1/3 kebutuhan cairan

 1/3 x 1.575 = 525cc
𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑥 𝑗𝑒𝑛𝑖𝑠 𝑖𝑛𝑓𝑢𝑠
 Pemberian Infus :
24 𝑗𝑎𝑚 𝑥 60𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
525 𝑥 20
 Makro  24 𝑥 60 = 7,29tpm makro (7 tpm)
525𝑥 60
 Mikro  24 𝑥 60 = 21,87 tpm mikro (22 tpm)

 Pada anak digunakan infuset mikro sehingga cairan diberikan 22tpm.

 Antibiotik (ceftriaxon)
 Ceftriaxondiberikan untuk eradikasi bakteri penyebab infeksi
salurah kemih.
 Ceftriaxon
untuk anak dengan ISK dosisnya yakni
75mg/kgbb/hari.
 Untuk pasien= 75x23=1.725mg/hari.
 Sediaan yang digunakan yakni ceftriaxon 1 gram
sehingga dosis dibagi ke dalam 2 kali pemberian/hari,
diberikan secara intra vena, selama 5 hari.

R/ Cefriaxon 1 g vial No X
S. i m m
 Antipiretik (paracetamol)
 Terapi untuk menangani demam dapat diberikan Paracetamol
oral dosis 10-15 mg/kgBB/ sekali pemberian.
 Paracetamol 10-15 mg/kgBB/sekali pemberian= 10-15 mg x 23 kg =
230-345 mg/kali pemberian.

R/ Paracetamol Syr 120 mg/5 ml lag No.I

S 4 d d cth II p.c (jika demam)
 Mukolitik (ambroxol)
 Ambroxol sirup diberikan untuk keluhan batuk (membantu
mengencerkan dahak)
 Ambroxol 1,2-1,5 mg/kgBB/sekali pemberian (3xsehari)
= 1,2-1,5 x 23= 27,6-34,5mg/sekali pemberian

R/ Ambroxol syrup 15mg/5ml Lag No 1

S.3.d.d cth II ½ p.c
 Antihistamin (cetirizin)
 Cetirizin syrupdiberikan untuk keluhan pilek atau bersin-bersin
 Dosis cetirizin berdasarkan berat badan yakni 0,25mg/kgBB/hari 1
kali pemberian.
=0,25x23=5,75mg/hari

R/ Cetirizin syrup 5mg/5ml Lag No

S.p.r.n.1.d.d cth I sebelum tidur malam (pilek)
 EDUKASI
 Lebih banyak minum air putih, minimal 8 gelas per hari
 Jangan tahan kencing
 Menjaga kesehatan dengan istirahat cukup, olah raga, dan makan
makanan bergizi seimbang
 Mengingat dari hasil pengukuran, status gizi (IMT) anak berada pada
rentang kurang, maka porsi makan atau frekuensi makan anak perlu
ditambahkan sedikit demi sedikit.
 Menghindari hal yang berpotensi menimbulkan kekambuhan batuk pilek,
seperti es atau polusi (debu, asap, dan sebagainya)
 Menggunakan masker ketika sedang batuk pilek, dan saat berpergian
atau berinteraksi dengan orang lain yang sedang sakit, terutama batuk
pilek, untuk menghindari penularan.
 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad sanam : ad bonam
 Quo ad fungsionam : ad bonam