MORNING REPORT (RUANGAN MELATI)

STASE ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

Koas Jaga: Konsulen:

Wirdah Ulfahaini M dr. Sukartini., Sp. A
Fortragina TC

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
Rabu, 26 September 2019
 Anamnesis
Identitas:
An. Az/ 11 bulan/ Perempuan/ Melati Kamar 01
KU : Lemas
RPS: Pasien datang ke IGD RSUD AW. Sjahranie dengan keluhan lemas sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak mau makan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien saat ini sedang dalam pengobatan TB bulan ke 4. Sebelum
pengobatan pasien mengeluhkan adanya batuk lebih dari 1 bulan dan demam naik turun lebih
dari 1 bulan serta ibu pasien mengatakan ada benjolan di leher kanan dan kiri serta lipah paha
kanan dan kiri, sebelumnya pasien sudah mendapatkan obat batuk dan penurun panas tetapi
tidak kunjung sembuh dan akhirnya di lakukan biopsi di benjolan di leher kiri dan dilakukan
foto dada dari hasil pemeriksaan tersebut pasien dinyatakan TB kelenjar dan TB paru, pasien
juga mengalami penurunan berat badan dari 7 kg menjadi 5.3 kg dalam satu bulan sebelum
pengobatan TB, pasien juga susah makan, selain itu pasien memiliki riwayat alergi susu sapi.
Saat ini benjolan di leher pasien sudah hilang tetapi masih ada benjolan di lipat paha tetapi
mengecil menurut penuturan dari ibu pasien dengan ukuran diameter kurang lebih 0.5 cm.
Dikatakan oleh ibu pasien bahwa kakek pasien pernah mengalami TB paru dan sudah selesai
pengobatan sedangkan nenek pasien sedang dalam pengobatan TB bulan ke 6. Selama
pengobatan pasien tidak ada mengalami mual dan muntah serta tidak ada keluhan badan ataupun
mata kuning, hanya kencing pasien saja yang berwarna keorenan.
 Anamnesis
RPD :
Riwayat alergi (+) susu sapi

RPK :
Riwayat keluhan yang sama (+) kakek pasien pernah TB dan sudah
selesai pengobatan dan nenek pasien juga TB sedang pengobatan bulan
ke 6
Riwayat alergi, asma (-)
Riwayat DM (+) pada nenek pasien

Riwayat Sosio-ekonomi:
Tinggal bersama ayah dan ibu kandung. Ayah bekerja. Anak dirawat oleh
ibu dan kakek nenek. Keadaan rumah cukup baik. Kesadaran untuk
menjalankan hidup bersih dan sehat kurang baik.
 Anamnesis
RPO :
Sanmol sirup 3xIcth
INH 1x60mg
Rifampicin 1x1
Ceterizine 1x1.5mg
 Riwayat Kelahiran dan Tumbang
Saat hamil rutin periksa di dokter kandungan. Anak lahir
aterm secara caesar di Rumah sakit dan di tolong oleh dokter.
Setelah lahir keadaan anak sehat.
BB lahir : 3200 gram
Tengkurap : 4 bulan
PB lahir : 51 cm
Duduk : belum
BB sekarang : 5.3 kg
Berdiri : Belum
PB sekarang : 63 cm
Berjalan : Belum
Gigi keluar : Belum

Riwayat Makan & Minum

• Minum ASI hingga saat ini

Riwayat Imunisasi : Belum imunisasi campak,

polio dan hepatitis B
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : CM, GCS 15 (E4V5M6)

Tanda-tanda vital
Nadi : 126x/menit, regular, kuat angkat
RR : 25x/menit, regular
Suhu : 37.6oC, aksiler
 Pemeriksaan Fisik
Status gizi :
Berat badan : 5.3 kg
Panjang Badan: 63 cm
LILA : 9 cm
LK : 40 cm
Regio Kepala/Leher
• Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam
• Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), sianosis (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-), pupil besar isokor 2mm, refleks cahaya (+/+).
• Pernapasasan cuping hidung (-)
• Faring hiperemis (-), T1│T1, edema tonsil & uvula (-),
membran tonsil (-), detritus (-),
• Mulut berselaput putih (-)
• Perdarahan gusi (-)
Regio Thoraks
Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada
simetris dekstra = sinistra, retraksi intercosta (-)
• Palpasi : Pergerakan nafas simetris dekstra = sinistra
• Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
• Auskultasi : Suara napas simetris, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Regio Abdomen
• Inspeksi : Distensi (+), tampak simetris dekstra = sinistra
• Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
• Perkusi : Distribusi timpani di keempat kuadran
• Palpasi : Soefl, nyeri tekan empat kuadran (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-)

Regio Ekstremitas
• Inspeksi : Edema (-), deformitas (-). Petekie (-)
• Palpasi : Akral hangat, edema (-), nyeri tekan (-), tonus
dan kekuatan otot normal, CRT <2 detik, benjolan pada
kedua lipat paha dengan diameter kurang lebih 0.5 cm
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Tanggal 9 Juli 2019 Nilai Normal
Leukosit 7.060 /µL 6000 – 17500 /µL
Hemoglobin 10.2 gr/dl 13,4 - 19.8 g/dl
Hematokrit 30.4 % 33-41 %
Trombosit 131.000/µL 150000 – 450000 /µL
GDS 200 70-140
Na 128 135-155
K 3.1 3,6-5,5
Cl 101 98-108
 Diagnosis
 Diagnosis :
TB on treatment + gizi buruk + electrolit imbalance + hiperglikemik

 Diagnosis DM
TB on treatment + gizi buruk + electrolit imbalance +
hiperglikemik
 Penatalaksanaan
Terapi suportif :
IVFD RL 500cc/24 jam

Terapi simptomatik :
Inj Ampicilin 3x150 mg

Monitoring :
GDS/4 jam
Sekian dan terima kasih