23 Oktober 2019 di Ruang Sekatung Jam 20.

00
S O A P
Penurunan Status Present - Penurunan 20.00 wib:
kesadaran GCS: E1M4v1 kesadaran Menghubungi dpjp dr
E: Tidak ada respon pergerakan mata e.c SNH dd Anggiat Sp.S, melaporkan
ketika diberi rangsan nyeri SH + Anemia keadaan terkini pasien:
M: Tangan terlihat bergerak dan Berat +DM Advice:
menarik saat diberi rangsang nyeri Tipe II + CKD Pro ICU
pada nail bed Stage III Cek DL ulang
V: Tidak tedengar suara/mengerang Konsl dr Anastesi
saat diberi rangsang neri Konsul dr Penyakit dalam
Terapi sebelumnya Lanjut
TD : 120/80 mmHg (Dengan Dopamin
5cc/jam) 20.25 wib :
HR : 110x/menit, reguler Menghubungi dr Eka Sp.An
RR : 20 x/menit Acc rawatan ICU
T: 36,7 C Pasang DC, NGT
SPO2 : 98 % dengan Nasal Canul 4lpm O2 NRM 10 lpm
Inform consent keluarga
untuk rawatan ICU,
pemasangan ETT,
pemasangan CVC
23 Oktober 2019 di Ruang Sekatung Jam 20.00
S O A P
Status Lokalisata
Mata : Konj Anemis (+/+)
Refleks Cahaya (+/+)
Diameter pupil 3mm/3mm

Mulut :Sianosis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :
SP: Bronkial
ST: Wheezing (-/-),
Ronkhi Basah (+/+) dilap paru
kiri dan kanan.

Abdomen : Bising Usus (+)

Extremity : Oedem pretibial (-)
 23 Oktober 2019 di Ruang ICU Jam 21.15
S O A P
Penurunan Status Present - Penurunan 21.30 wib :
kesadaran GCS: E1M4v1 kesadaran e.c Dilakukan pemasangan ETT dan CVC
E: Tidak ada respon pergerakan mata SNH dd SH + oleh dr. Eka Sp.An
ketika diberi rangsan nyeri Anemia Berat
M: Tangan terlihat bergerak dan +DM Tipe II + Terapi ICU
menarik saat diberi rangsang nyeri CKD Stage III -Syr Pump Norepinephrin
pada nail bed -Syr Pump Midazolam + morphin
V: Tidak tedengar suara/mengerang - Transfusi PRC 1000 cc cito atau WB
saat diberi rangsang neri 900 cc
-inj Ceftriaxone 2x1 gram
TD: 140/80 -Vit C 3x200 mg IV
HR: 110 -Neurobion 1x1 IM
RR : 14 (dengan Ventilator SIMV) -Lansoprazole 2x30 mg IV
Volume tidal: 0,465 ml -Ca glukonas 2x1 gr
-Furosemide 3x20 mg IV
-Piracetam 3x3 gram
-Citicolin 3x500 mg
-Novorapid 6 IU SC
-Aspilet 1x80 mg
-Diet Cair
-RL + KCL 25 ml
-Aminofluid
23 Oktober 2019 di Ruang ICU Jam 21.15
S O A P
Status Lokalisata 22.50 wib
Mata : Konj Anemis (+/+) GDS 242
Refleks Cahaya (+/+) - Advice dr eka sp.an
Diameter pupil 3mm/3mm Novorapid 6 IU SC
- Menghubungi dr reny
Mulut : Terpasang ETT sp.pd via wa untuk
rawat Bersama
Leher : Pembesaran KGB (-)
23.00
Thorax : PRC kolf 1
SP: Bronkial
ST: Wheezing (-/-), 23.50
Ronkhi Basah (+/+) dilap paru NGT berwarna merah
kiri dan kanan. segar +/- 100 ml

Abdomen : Bising Usus (+)

Extremity : Oedem pretibial (-)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah rutin
Pemeriksaan
Hemoglobin 4,1 11,7-15,5 gr/dL
Lab tgl 23
Leukosit 8.700 3,6-11 x 10^3/uL Oktober 2019
di ruang
Trombosit 278.000 150-440 x 10^3/uL
Sekatung jam
Hematokrit 11% 40-48% 20.00
Erytrosit 1,3% 3,8-5,2 x 10^3/uL
MCV 84% 80-100 fL
MCH 30% 26-34 Pg
MCHC 36% 32-36/dL
Gula darah (GDS) 223 80-120 mg/dl
Fungsi Hepar
SGOT 50 <37 U/L
SGPT 11 <42 U/L
Fungsi ginjal
 Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Lab tgl 23
Elektrolit Oktober 2019
di ruang
Natrium 142 136 -145 mmol/L Sekatung jam
Kalium 3,4 3,5 - 5,1 mmol/L 20.00

Clorida 110 97-111 mmol/L