21

BAB III
LAPORAN KASUS

STATUS IBU HAMIL

Anamnesis Pribadi
Nama : Ny. NKP
Umur : 25 tahun
Suku : Batak
Alamat : Jl. M.Idris Gg. Madrasah N0.17, Kec. Medan Petisah
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SLTA
Status : Menikah
Tanggal masuk : 4 September 2017
Jam masuk : 18.54 WIB
No. RM : 00.80.01.07

Anamnesis Penyakit
Keluhan Utama : Mules mules mau melahirkan
Telaah :Hal ini telah dialami oleh pasien sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Mulas dirasakan semakin lama semakin sering dan kuat
hingga sampai rumah sakit. Keluar air-air dari kemaluan pasien belum dijumpai.
Keluar lendir darah berwarna merah muda dari kemaluan belum dijumpai. BAK
dan BAB dalam batas normal.

RPT : Tidak ada

RPO : Tidak ada

Riwayat Haid
HPHT : 07 Desember 2016
TTP : 14 September 2017
ANC : Dokter Sp.OG sebanyak 2x
 22

Riwayat Persalinan
1. Perempuan, aterm, 3300 gram, PSP, bidan, klinik, 4 tahun, sehat, manual
plasenta (dokter Sp.OG).
2. Perempuan, aterm, 3800 gram, PSP, dokter Sp.OG, Rumah Sakit, 2 tahun,
sehat.
3. Hamil ini

Pemeriksaan Fisik
Status Presens

Sensorium : Compos mentis Anemia : (-)

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Ikterus : (-)
Nadi : 84 x/i Cyanosis : (-)
Pernafasan : 20 x/i Oedem : (-)
Temperatur : 36,70C Dyspnoe : (-)
Nyeri : (+) VAS 4-5

Status Generalisata
Kepala :
- Mata : Reflex cahaya (+/+), Conjunctiva palpebra Inferior pucat (-/-),
ikterik (-)
- T/ H/ M : Tidak ada kelainan
Leher : Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Toraks : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, kesan: normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Paru : SP: vesikuler ST: -
Jantung : HR: 84x/i, regular, desah (-)
Abdomen : Terlampir pada status obstetrikus
Genitalia : Terlampir pada status ginekologis
Ekstremitas superior : Edema (-/-), Refleks biceps (+/+)
Ekstremitas inferior : Edema (-/-), Refleks patella (+/+)

Status Obstetrikus
 23

Abdomen : Membesar asimetris

TFU : 3 jari di bawah Proc. Xyphoideus (32 cm)
Teregang : Kiri
Terbawah : Kepala
Gerak : (+)
HIS : (+), 2x20/10, ireguler
DJJ : 148x/i, reguler

Status Ginekologis
- VT : Dilatasi serviks, D: 2cm, effacement 60%, Kepala Hodge-I, selaput
ketuban (+), UUK arah jam 12
- ST : Lendir darah (+), cairan ketuban (-)

Pemeriksaan Penunjang
USG TAS
- JT, PK, AH
- FM (+), FHR (+) 146x/menit, regular
- BPD : 94,1 mm
- AC : 344,5 mm\
- FL : 74,8 mm
- Plasenta Fundal Grade II
- EFW : 3464 gram
- IWP : 40,3 cm
- Kesan : IUP ( 38-39 minggu ) + PK + AH

Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium karena pasien menolak

Diagnosis Sementara
MG + KDR (Aterm) + PK + AH + Inpartu (fase laten)

Rencana
- Pantau kemajuan persalinan
- Persalinan pervaginam
- Awasi vital sign, kontraksi uterus dan denyut jantung janin (DJJ)
 24

Follow up
Pukul TD HR RR T DJJ HIS Perdarahan Pembukaan
19.00 120/80 80 20 37,0 132 2x10/10 - 2 cm
21.00 110/70 80 20 37,0 136 2x10/10 -
23.00 120/80 82 18 36,8 144 2x10/10 - 3 cm
01.00 120/70 92 18 37,1 150 2x30/10 -
03.00 120/70 88 18 37,2 152 2x30/10 - 3 cm
05.00 110/70 80 24 37,2 160 3x30/10 -
07.00 110/70 82 22 37,3 148 3x30/10 - 3 cm
09.00 120/80 82 22 37,1 148 3x40/10 -
11.00 120/80 80 20 37,0 156 3x40/10 - 3 cm
12.00 120/80 80 20 37,0 156 3x40/10 -
12.30 18 153 5 cm
13.00 120/80 80 18 36,8 154 4x40/10 +
13.30 18 156 + 10 cm
 25

Laporan PSP (05 September 2017 pukul 12.30)

- Ibu dibaringkan di atas meja ginekologi dengan posisi litotomi
- Ibu merasa tekanan pada anus dan hendak buang air besar. Kemudian
perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia
mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva.
- Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina
- Pada his yang adekuat pasien dipimpin mengedan, putar paksi luar, lalu tampak
UUK, UUB, wajah, dagu dan seluruh kepala
- Dengan pegangan biparietal, kepala ditarik ke bawah untuk melahirkan bahu
anterior, kemudian bayi ditarik ke atas untuk melahirkan bahu posterior dari
liang vagina, selanjutnya seluruh tubuh bayi dilahirkan.
- Lahir bayi laki-laki dengan BBL: 3200 gram, PBL: 53cm, A/S: 8/10 dan anus
(+).
- Tali pusat berada ditempat dan dilahirkan dengan PTT, kesan: plasenta lengkap
(17-18 kotiledon), dengan diameter 18 cm, berat 500 gr, dan panjang tali
pusat 52 cm.
- Evaluasi jalan lahir: terdapat laserasi grade II lalu dilakukan repair.
- Evaluasi perdarahan.
- Keadaan umum ibu post PSP stabil
- Pantau Kala IV

PemantauanKala IV
Pukul TD HR RR T TFU HIS P/V UOP
14.10 130/80 80 20 36,5 3 jari BPST + + -
14.25 130/80 80 20 36,3 3 jari BPST + + -
14.40 130/80 76 20 36,3 3 jari BPST + + -
14.55 130/80 78 20 36,7 3 jari BPST + + -
15.10 130/80 78 18 36,6 3 jari BPST + + -
15.40 130/80 78 16 36,6 3 jari BPST + + -
16.10 130/80 77 20 36,6 3 jari BPST + + -

Terapi Post PSP

- IVFD RL + Oxytosin 10 IU 20 gtt/i
- Cefadroxil 2 x 500mg
- Asam mefenamat 3 x 500mg
- Vitamin B comp 2x1 tab

Rencana
 26

- Observasi vital sign, kontraksi uterus, perdarahan

- Cek darah rutin 2 jam post PSP

FOLLOW UP PASIEN

05 September 2017
S Nyeri luka episiotomi (+)
O Status Presens :

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

TD : 110 / 80 mmHg Dyspnoe : (-)
Nadi : 98 x/ menit Edema : (-)
Pernapasan : 18 x/ menit Ikterik : (-)
Suhu : 36,8oC Sianosis : (-)
Nyeri : VAS 3-4
 27

Status Obstetrikus :
Abdomen : Soepel,Peristaltik (+) Normal
TFU : 2 jari di atas pusat, kontraksi (+)
P/V : (+)
BAK : (+)
BAB : (-), flatus (-)
A Post PSP a/i PBK + NH0
P - IVFD RL + oxytocin 20gtt/i
- Metergin tab 3 x 1
- Cefadroxil 2 x 500mg
- Asam mefenamat 3 x 500mg
- Vitamin B comp tab 2x1

R/ Rawat inap
Observasi vital sign, kontraksi dan perdarahan
Cek darah rutin 2 jam post PSP

06 September 2017
S Nyeri luka episiotomi berkurang
O Status Presens :
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
TD : 100 / 70 mmHg Dyspnoe : (-)
Nadi : 98 x/ menit Edema : (-)
Pernapasan : 16 x/ menit Ikterik : (-)
Suhu : 36,5 oC Sianosis : (-)
Nyeri : VAS 1-2

Status Obstetrikus :
 28

Abdomen : Soepel,Peristaltik (+) Normal

TFU : 2 jari di atas pusat, kontraksi (+)
P/V : (+) lochia rubra (+)
BAK : (+)
BAB : (+), flatus (+)
A Post PSP a/i PBK + NH1
P - Metergin tab 3 x 1
- Cefadroxil tab 2 x 500 mg
- Asam mefenamat tab 3 x 500 mg
- Vit.B complex tab 2 x 1

BAB IV
DISKUSI KASUS

TEORI
Partus spontan pervaginam adalah
proses pengeluaran janin yang dapat
hidup dari dalam uterus dan keluar
melalui vagina secara spontan pada
kehamilan cukup bulan tanpa bantuan
alat dan tidak terjadi komplikasi
pada ibu ataupun pada
dengan presentasi kepalayang
berlangsung kurang dari 24 jam.
KASUS
Kasus ini dapat dikatakan persalinan normal karena
persalinan terjadi melalui vagina, kehamilan aterm
(37-38 minggu), tanpa bantuan alat, presentasi
kepala, dan berlangsung kurang dari 24 jam.
janin

Tandainpartuterdiridariadanyahis Pasien datang ke RSUPM dengan keluhan mulas-

 29

yang kuat, sering, danteratur; keluar mulas mau melahirkan sejak 1 hari yang lalu yang
lender bercampur darah (bloody semakin lama semakin sering dan kuat. Namun pada
show); pecahnya selaput ketuban; dan pasien ini belum ditemukan tanda keluar lendir darah
penipisan dan pembukaan serviks berwarna merah muda, dan keluar air-air dari
yang progresif. kemaluan, dari pemeriksaan dalam didapati
pembukaan 2 cm. Hingga tanggal 5/9/2017
pukul 11.00 wib dijumpai pembukaan masih 3
cm (16 jam).
Partograf adalah alat bantu deteksi Pasien ini datang kerumah sakit dengan pembukaan 2
dini dalam persalinan untuk cm dan tanpa His yang kuat dan teratur sehingga
memantau kemajuan kala satu dilakukan pemantauan kemajuan persalinan. Lalu
persalinan dan informasi untuk pada pukul 12.30 didapatkan pembukaan 5 cm dan
membuat keputusan klinik. mulai dicatat dalam partograf .

Kala II dimulai pada saat pembukaan Lalu pada pukul 13.30 didapati pembukaan
serviks telah lengkap Pada keadaan lengkap dan dilakukan persalinan spontan
inilah terjadi 4 tanda, yaitu pervaginam (PSP). Kala II berlangsung + 40
Vulka terbuka
menit.
Perineum menonjol
Tekanan pada anus sehingga
menimbulkan perasaan hendak buang
air besar
Dorongan mengejan

Pada primigravida, kala II berlangsung

rata-rata 1,5 jam dan pada multipara
rata-rata 0,5 jam.
 30

KESIMPULAN

Ny.NKP, 25 tahun, G3P2A0, datang ke IGD RSUPM pada tanggal 04

September 2017 dengan keluhan mulas-mulas mau melahirkan dan didiagnosis
dengan MG +KDR (Aterm) +PBK+AH+inpartu (fase laten ) dengan rencana Partus
Spontan Pervaginam. Setelah memasuki kala II, pasien dipimpin mengedan dan
lahirbayi laki-laki dengan BBL: 3200 gram, PBL: 53cm, A/S: 8/10 dan anus (+)
dan diberi terapi post Partus Spontan Pervaginam IVFD RL + oxytocin 10 IU
20gtt/menit, Metergin tab 3 x 1, Cefadroxil Tab 2x500 mg, Asam Mefenamat
3x500 mg, dan Vitamin B-complex tab 2x1. Kemudian pasien dirawat inap untuk
pemulihan lebih lanjut. Pasien diperbolehkan pulang berobat jalan pada tanggal 06
September 2017 dan direncanakan kontrol ke Poli Ibu Hamil (PIH) mulai tanggal
10 September 2017.
 31

DAFTAR PUSTAKA

1. Tobing, Jenius L, Hamzah Errol.2012. Standar Pelayanan Medik Pirngadi

General Hospital. Medan : SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan;17-22.
2. Wiknjasastro, H. 2006. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. In:
Ilmu Kebidanan edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 180-186.
3. Cunningham, G,dkk.20005. Persalinan Obstetri Williams edisi 21. Jakarta:
EGC; H 274-275.
4. Cunningham, G, dkk.2005. Pimpinan Persalinan dan Pelahiran Normal
Obstetri Williams edisi21 . Jakarta> EGC; H.337.
5. Keman, K. 2011. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. In: ilmu
Kebidanan edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo : H. 186-186.
6. Wiknjosastro,H.,Saifuddin,A.B.,Rachimhadhi,T.,2006. Pimpinan
Persalinan. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 192-201.
 32

7. Goldberg, A.E., 2011. Cervical Ripening Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/263311-overview[20 September
2016].
8. Bishop,E.H.,1964. Pelvic Score for Elective Induction. Obstet Gyneco
volume 24; 266-268.
9. Keman, K., 2011. Partograf. In: Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo
edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 315-333.
10. Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T.,2006. Pimpinan
Persalinan. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 192-201.
11. Lumban Tobing, Jenius.,Hamzah Errol., 2012. Standar Pelayanan Medik
Pirngadi General Hospital. Medan: SMF Kebidanan dan Penyakit
Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Medan;17-22.
12. Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T.,2006. Puerporium
Normal dan Penanganannya. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 237-245.
13. Cunningham, G., dkk.,2005. Perdarahan Obstetri.Obstetri Williams edisi
21.Jakarta:ECG; 685-742.
14. Kesmas. Partograf Alat Pemantauan Persalinan. The Indonesian Public
Health Portal. 2014. Available From: http://Www.Indonesian-
Publichealth.Com/Partograf-Alat-Pemantauan-Persalinan/.