PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

STASE SELEKTIF JANTUNG RSUD RADEN MATTAHER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2020
Identitas Pasien
Autoanamnesis tanggal 31 Desember 2019

Nama Pekerjaan
Tn.M
Pegawai POM Bensin

Umur Alamat
45 tahun Pasir Panjang - Seberang

Jenis Kelamin
Masuk Rumah Sakit
Laki-laki
IGD : 30 Desember 2019
Bangsal : 30 Desember 2019
TINJAUAN
RPSPUSTAKA

Keluhan Utama : Sesak yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS

1 hr • Sesak saat sedang beraktivitas ringan (berjalan <5 m) sebelumnya

SMRS
tidak ada keluhan serupa
• Sesak saat berbaring  2-3 bantal
• Malam hari sering terbangun karena sesak
• Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan debu
• Demam (-), batuk lama (-), keringat dingin pada malam hari (-), nyeri
dada (-), mual muntah(-), nyeri ulu hati (-), dada berdebar (+) hilang
timbul
• Bengkak pada kaki sejak 1 minggu SMRS
1 minggu Pasien mulai mengeluhkan sesak saat sedang bekerja, masih
SMRS
sanggup berjalan dengan jarak ± 100 m. Sesak berkurang dengan
istirahat.
Kedua kaki dirasakan membengkak (terutama setelah berdiri lama)
hilang timbul.

4 bulan Pasien mengalami keluhan serupa,berobat ke dokter dan didiagnosa

SMRS
mengalami pembesaran jantung  pasien rutin kontrol dan minum
obat

Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-),riwayat asma (-), BAB dan

BAK tidak ada keluhan.
• Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal
• Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pegawai POM bensin, tinggal bersama istri
dan kedua anaknya. Riwayat merokok (+) sudah berhenti 5 tahun
terakhir, riwayat minum alkohol (-), status ekonomi pasien menengah.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi :122x/i (regular, kuat angkat)
RR : 28x/i (abdominalthorakal)
Suhu : 36,4ºC

Status Gizi
 BB : 75 Kg
 TB : 165 cm
 IMT : 27,7kg/m2 (obese)
Kulit
• Warna : sawo matang
• Hiperpigmentasi : (-)
• Pertumbuhan rambut : distribusi merata
• Suhu : dingin
• Lembab kering : lembab
• Keringat : umum
• Turgor : baik
• Ikterus : (-)
• Striae : (-)
• Lapisan lemak : Tebal
Kulit
• Warna : sawo matang
• Hiperpigmentasi : (-)
• Pertumbuhan rambut : distribusi merata
• Suhu : dingin
• Lembab kering : lembab
• Keringat : umum
• Turgor : baik
• Ikterus : (-)
• Striae : (-)
• Lapisan lemak : Tebal
Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal Hidung
 Rambut : tidak mudah dicabut  Bentuk : Simetris
 Ekspresi : Datar  Sekret : (-)
 Simetris Muka : Simetris  Septum : deviasi (-)
 Selaput Lendir : (-)
Mata  Sumbatan : (-)
 Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-)  Pendarahan : (-)
 Sklera : Sklera Ikterik (-/-)
 Pupil : isokor Mulut
 Lensa : normal  Bibir : Kering (-),
 Gerakan : normal Sianosis (-)
 Lapangan Pandang : normal  Lidah : atrofi papila lidah (-)
 Gusi : anemis (-)
Telinga Jantung
 Bentuk : simetris  Inspeksi
 Sekret : minimal ictus cordis tidak terlihat
 Pendengaran : dalam batas normal  Palpasi
ictus cordis teraba di ICS VI linea axilaris
aknterior sinistra, ukuran 1 cm, reguler,
Leher kuat angkat
 JVP : 5+3 cmH2O  Perkusi
 Kelenjar Tiroid : tidak teraba Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
 Kelenjar Limfe : tidak teraba Kiri : ICS VI linea aksilaris anterior
sinistra
Kanan : ICS V linea parasternal dextra

 Auskultasi
BJ I/II Reguler, Murmur (+), Gallop (+)
Pulmo
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, spider nervi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor kanan dan kiri
 Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen
 Inspeksi : cembung, venektasi (-), caput medusa(-), striae(-)
 Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
 Hepar tidak teraba
 Limpa tidak teraba dengan schuffner
 Kedua ginjal tidak teraba
 Perkusi :
 Timpani
 Auskultasi : Bising Usus normal
Ekstremitas
 Superior : akral hangat; CRT < 2s, edema (-/-); sianosis (-/-)
 Inferior : akral hangat; CRT < 2s; edema (+/+) minimal; sianosis (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Hasil Normal (100-300 103/mm3)

PLT 156
Pemeriksaan
MCV 93,7 (80-100 fl)
WBC 5,24 (4-10,0 103/mm3)
MCH 28,5 (27-34 pg)

RBC 5,41 (3,5-5,5 106/mm3) MCHC 304 (320-360g/dl)

HGB 15,4 (11,0-16 g/dl)

HCT 50,7 (35,0-50,0 %)

Parameter Hasil Harga Normal

Elektrolit

Na 134,02 (135-148 mmol/L)

K 4,33 (3,5-5,3 mmol/L)

Cl 103,99 (98-110 mmol/L)

Ca 1,12 (1,19-1,23 mmol/L)

 Parameter Hasil Harga Normal

FAAL HATI

Protein total 6,8 (6,4-8,4 g/dl)

Albumin 3,9 (3,5-5,0 g/dl)

Globulin 2,8 (3,0-3,6 g/dl)

Asam urat 8,9 (3,5-7,2 mg/dl)

 Parameter Hasil Harga Normal

FAAL LEMAK

Kolesterol 157 <200

Trigliserida 84 <150

HDL 80 >34

LDL 61 <120
FAAL GINJAL

Ureum 38 (15-39 mg/dl)

Kreatinin 1,0 (L 0,9-1.3; P 0,6-1,1 mg/dl)

 ELEKTROLIT

Na 142,86 mmol/L 135-148 mmol/L

K 4,61 mmol/L 3,5 – 5,3 mmol/L
Cl 109,36 mmol/L 98 – 110 mmol/L
Ca 1,33 mmol/L 1,19 – 1,23 mmol/L

Kesan : Hipercalsemia
DIAGNOSIS KERJA

CHF
 TATALAKSANA

1. Farmakologi :
-O2 nasal canul 3L/menit
-IVFD RL 500 cc/ 24 jam
-Drip Furosemid 5mg/jam  3 mg/jam
- Clopidogrel 1x75mg
- KSR 1x 600 mg
- NTG drip 10 mg/jam

2. Non Farmakologi :
- Bed rest
- Monitoring keluhan dan tanda-tanda vital
 PROGNOSIS

• Quo Vitam : Dubia ad bonam

• Quo Functionam : Dubia ad malam
• Quo Sanactionam: Dubia ad malam
Terima Kasih