ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA

Ny.SK DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN
DI WISMA ARJUNARSJ GRHASIA
YOGYAKARTA

Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:

APRILLIA BOKU 1820206024

 PENGKAJIAN
I INDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H

Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tani
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Batur 4/2 Batur, Batur
Banjarnegara

RM. No : 0-10-45-35
Informan : Ny. H (ibu pasien)
Tgl Masuk Dirawat : 4 Desember 2019
 II ALASAN MASUK

 Pasien mengatakan mengamuk, tidak tidur

selama 4 hari, marah-,arah dan membanting
barang-barang yang ada dirumah serta pasien
sudah putus obat.
 Diagnosis Medis:
 Axis 1: F.20.3
 Axis 2:
 Axis 3:
 Axis 4:
 Axis 5:
III RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

IGD
Pasien dirumah mengamuk, dan membating barang-barang
dikarenakan pasien merasa dikendalikan
Masalah keperawatan: RPK, waham kendali.
Terapi:
Resperidon 2 mg 1-0-1
Neurodex 1x1Clozapinn 25 mg

BIMA
Pasien mengatakan sudah sehat, ADL diarahkan, pasien
relative tenang, cenderung tiduran dan hanya duduk, pasien
cukuo kooperatif.
Masalah keperawatan: RPK
Terapi:
Risperidon 2 mg 1-0-
 Next..
• Pasien tampak tenang dan kooperatif, ADL
diarahakan, istrahat cukup, dan pasien masi
mendengar bisikan-bisikan terutama pada
malam hari.
R. • Masalah keperawatan:gangguan persepsi
Maintenanc sensori: halusinasi, RPK
e • Terapi:
• Risperidon 2 mg 1-0-
• Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan
terutama pada saat malam hari dan pada saat
sholat. Pasien Koheren dan kooperatif. Pasien
mengatakan pernah putus obat sejak 5 tahun yang
lalu.
• Masalah keperawatan: RPK, Resiko ketidakpatuhan
Saat dan gangguan persepsi sensori: halusinasi.
Pengkajian • Terapi
• Risperidon 2 mg ½-0-1
• THP 2 mg 1-0-1
 IV. FAKTOR PREDISPOSISI DAN
PRESIPITASI
FAKTOR PREDISPOSISI
SOSIOKULTU
NEUROBIOLOGI PSIKOLOGI
RAL
1. Klien dirawata diruang 1. Kemampuan klien 1. Pendidikan
bimatanggal 04-12- komunikasi cukup pasien adalah
2019 dan pindah lancar SMA
diarjuna tanggal 04- 2. Klien pernah 2. Tinggal
12-2019 mengalami bersama
2. Klien pernah dirawat kekecewaan karena ibunya dan 2
di RS banyumas pada di khianati oleh orang
tahun 2015 1 minggu temanya saat ingin adiknya
karena overdosis obat membuka usaha
3. Putus obat sejak 5 3. Orang tua pasiaen
tahun yang lalu karena bercerai pada saat
sudah merasah bosan pasien masi SD
dan sehat
 NEXT

FAKTOR PRESIPITASI
NATURE ORIGIN TIMING SRESSOR
Biologis 5 tahun Biologis
Putus obat Internal 1bulan Putus obat
selama 5 tahun Eksternal 1 bulan selama 5 tahun
Psikologi: Eksternal Psikologi:
Merasa kecewa Merasa kecewa
dengan dengan
temannya temannya
Sosialbudaya: Sosialbudaya:
Dikhianati oleh Dikhianati oleh
temanya temanya
 V
Pasien pernah dirawat di RS banyumas
RIWAYAT
KESEHATA
pada tahun 2015 Karen overdosis obat
N
SEBELUMN
YA:

Pasien mengatakan tidak ada anggota

VI keluarga yang sakit seperti pasien.
RIWAYAT Keluarga mengatakan dalam keluarga
KESEHATA besar hanya pasien Tn. H yang
N
KELUARGA:
mengalami gangguan jiwa.
VII. MEKANISME KOPING
• Jenis mekanisme koping : pasien Selalu
beristigfar ketika suara atau bisikan itu muncul
• Sumber mekanisme koping : Ibu kandung dan
teman-teman

VIII. PENGKAJIAN FISIK

• Keadaan umum baik, sadar penuh.

• TD: TD: 120/82 mmHg N: 89 x/m S:36.6 C P:20

x/m.
• TB: TB:161 cm BB: 51 kg

• Keluhan fisik : tidak ada

• Pemeriksaan fisik : baik

 X. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Penampilan fisik: pasien tampak rapi, rambut pendek dan bersih
2. Pembicaraan: lambat. Pasien mampu berbicara koheren tetapi kadang
lambat.
3. Aktivitas motorik: Lebih banyak duduk dan berbaring sering kali merasa
gelisa jika suara bisikan itu muncul.
4. Alam perasaan: sedikit sedih
5. Afek: tepat/Appropriate
6. Interaksi selama wawancara: pasien kooperatif, interaksi mudah dimengerti
7. Persepsi:
 Jenis: Halusinasi pendengaran
 Isi: Mendengar “jangan sholat dan ada penampakan”
 Waktu munculnya halusinasi: pada saat sholat dan pada malam hari.
 Frekuensi halusinasi muncul: pada saat pasien sendiri dan kadang tidak
menentu.
 Stressor pencetus: pada saat pasien sendiri dan pada saat pasien sholat
 Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasi: pasien
hanya beristigfar.
 Keberhasilan tindakan yang telah dilakukan: pasien meengatakan suara
itu sedikit berkurang.
NEXT>>>

1. Proses pikir: tepat

2. Isi pikir: tidak ada
3. Tingkat kesadaran: Baik
4. Memori: Baik, pasien mampu mengingat
kejadian dengan baik. Dan buruk
5. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
paisen mampu berhitung dari angka yang
sederhana. Mampu berkonsentrasi.
6. Kemampuan penilaian: mampu
mengambil keputusan.
7. Daya tilik diri: Baik.Pasien mengatakan
di bawah di rs gracia karena mengamuk
dan membanting barang-barang karena
merasa ada yang mengendalikan
tubuhnya.
XIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
1) Pasien belum mengetahui dampak putus obat
2) Penyakit pasien secara detail
3) Pencegahan kekambuhan dan obat yang harus
diminum rutin.

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia darah
SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, GDS : Normal
Hematologi
Hb, Leukosit, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit:
Normal
XV. TERAPI MEDIS
 Risperidon 2 mg 1-0-1 : Golongan obat dengan
fungsi untuk mengatasi gangguan mental mood
tertentu seperti schizophrenia atau gejala psikosis.
 Thihexyphycnidyl 2 mg tablet 1-0-1 : golongan obat
dengan fungsi unutk mengobati
parkinson/gerakan lainya yang tidak bisa
dikendalikan yang disebabkan oleh efek samping
dari obat psiko tertentu

XVI. PENILAIAN SKOR KATEGORI

PASIEN
Hasil penilaian skor kategori pasien dalam kategori
Healt promotion
 ANALISA DATA
No. Data Masalah
1. DS : Gamgguan Persepsi Sensori:
• Pasien mengatakan kadang mendengar suara bisikikan- Halusinasi pendengaran
bisikan ada penampakan terutama pada malam hari
• Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena bisikian-bisikan
tersebut
DO :
• Pengkajian persepsi sensori:
• Jenis halusinasi pendengaran
• Isi halusinasi suara-suara bisikan
2. DS : Resiko Ketidakpatuhan
• Pasien mengatakan berhenti minum obat sejak 5 tahun
yang lalu
DO :
• Pasien belum mengetahui dampak putus obat pencegahan
kekambuhan dan obat yang harus diminum.
3. DS : Resiko perilaku kekerasan
• Pasien mengatakan di bawah ke RSJ grasia dikarenakan
mengamuk, marah-marah, dan mebanting baran-barang
terkadang mudah tersinggun.
DO :
• Ssaat wawancara pasien inign cepat pulang dan terkadan
mondar-mandir.
• Riwayat mengamuk dirumah.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Gamgguan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran
 Resiko Ketidakpatuhan

 Resiko perilaku kekerasan

 IMPLEMENTASI
Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Senin Gangguan 1. Membina hubungan saling Jam: 14.00 WIB
9-12- persepsi percaya. S:
2019 sensori; 2. Melakukan kontrak kegiatan • Pasien mengatakan suara
Halusinasi topik, tujuan waktu dan tempat. ngobrol muncul saat malam
10.00 pendengaran 3. SP I : Menghardik hari.
WIB • Mendiskusikan tentang • “saya kadang mendengar
pengertian, tanda dan gejala, suara Bisikan dan saya
waktu frekuensi dan yang hanya beristigfar”
dilakukan pasien saat halusinasi • Baik, saya akan mencoba
• Menjelaskan dan melatih pasien melakukan.
mengontrol halusinasi dengan O:
cara menghardik. • Pembicaraan pasien
• Menjelaskan cara menghardik koheren.
halusinasi. • Pasien mau mempraktekkan
• Meragakan cara menghardik. cara menghardik halusinasi
• Meminta pasien mempraktikan • Pasien mau memasukkan
kembali . dalam jadwal kegiatan
• Memantau penerapan cara A:
menghardik. • Gangguan persepsi sensori:
• Memasukan dalam jadwal Halusinasi belum teratasi.
kegiatan. P:
Lanjutkan intervensi:
Evaluasi SP I
Lanjutkan ke SP II
 Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Selas Gangguan 1. Mengevaluasi SP I Jam: 14.00 WIB
a persepsi 2. Mengulangi SP I : S:
10- sensori; Menghardik • “Semalam saya sempat
12- Halusinasi • Menjelaskan cara mendengar sekali dan sesaat
2019 pendengara menghardik halusinasi. mbak, dan sudah saya bilang
n • Meragakan cara pergi-pergi kamu tidak nyata”
09.00 menghardik. • Pasien mengatakan sudah
WIB • Meminta pasien mempraktekkan sesuai jam
mempraktikan kembali . jadwal
• Memantau penerapan • “Perasaan saya sudah lebih baik
cara menghardik. mbak”
• Memasukan dalam O:
jadwal kegiatan. • Komunikasi pasien koheren
• Memberikan • Jadwal kegiatan dapat dilakukan
reinforcement positif. oleh pasien
• Praktek menghardik dilakukan
dengan baik.
A:
• Gangguan persepsi sensori:
Halusinasi belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi:
Evaluasi SP I
Lanjutkan ke SP II
 Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Rabu Gangguan 1. Mengevaluasi SP I Jam: 14.00 WIB
11- persepsi 2. SP II : Bercakap-cakap S:
12- sensori; dengan orang lain. • “Suara yang saya dengar sudah
2019 Halusinasi • Mengevaluasi kegiatan mulai berkurang mbak semalam
pendengara dan jadwal pasien pada tidak terdengar”.
09.30 n SP I • “Saya suka mengobrol dengan
WIB • Melatih pasien bercakap- teman-teman disini”
cakap dengan orang lain • Pasien mengatakan suka
saat halusinasi muncul mengobrol
• Memasukan dalam O:
jadwal kegiatan. • Komunikasi koheren
• Memberikan • Pasien dapat mempraktekkan
reinforcement positif. kembali menghardik dan
mengobrol dengan teman kamar.
• Pasien tampak senang
A:
• Gangguan persepsi sensori:
Halusinasi belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi:
Monitor pelaksanaan kegiatan
Pantau pelaksanaan jadwal.
 Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kami Gangguan 1. Mengevaluasi SP I & II Jam: 14.00 WIB
s persepsi 2. SP III : Melakukan S:
12- sensori; kegiatan aktivitas • “Saya saat disini punya banyak
12- Halusinasi • Menjelaskan pentingnya teman ”
2019 pendengara aktivitas yang teratur • Saya akan mengobrol jika suara
n untuk mengatasi bisikan itu muncul.
09.00 halusinasi O:
WIB • Mendiskusikan aktivitas • Pasien kooperatif
yang biasa dilakukan • Komunikasi koheren
pasien. • Pasien mau berbincang-bincang
• Menyusun beberapa teman
jadwalaktivitas sehari- • Pasien mau memasukan
hari sesuai dengan kegiatan aktivitas kedalam
aktivitas yang telah jadwal kegiatan.
terlatih. A:
• Memantau pelaksanaan • Gangguan persepsi sensori:
jadwal kegitan Halusinasi belum teratasi.
memberikan penguatan P:
terhadap memberikan Lanjutkan intervensi:
penguatan terhadap Evaluasi SP I & II
perilaku pasien yang Lanjutkan ke SP III jika SP II
positif. tercapai
 Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Selas Ketidakpatu 1. Mengkaji pengetahuan Jam: 14.00 WIB
a han pasien tentang obat-obatan S:
10- yang didapatkan • Pasien mengatakan mengerti
12- 2. Memberikan informasi tentang tujuan dan manfaat
2019 tentang pengobatan yang minum obat.
dilakukan. • Pasien mengatakan masih lupa
11.00 3. Menjelaskan tentang tentang obat yang diminum
WIB karakteristik khusus dari (warna dan jumlah obat)
obat-obatan. O:
4. Menjelaskan paisen • Pasien mampu mengulang
tentang tujuan dan kerja kembali manfaat menum obat
obat yang diminum. • Obatselalu diminum dengan
5. Menjelaskan oasien pengawasan perawat
mengenai dosis dan rute A:
durasi meminum obat. • Masalah ketidakpatuhan belum
6. Menjelaskan tentang teratasi.
konsekuensi tidak P:
meminum obat. Lanjutkan intervensi:
7. Menjelaskan kepada pasien • Menjelaskan dosis, rute dan
mengenai kemungkinan durasi minum obat.
efek samping. • Motivasi pasien untuk
8. Memberikan motivasi meminum obat sesuai jadwal.
kepada pasien untuk • Kontrol minum obat.
melaksanakan program
pengobatan.
 Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Rabu Resiko 1. Mengkaji kembali Jam: 14.00 WIB
11- Ketidakpatu pengetahuan pasien S:
12- han tentang obat-obatan yang • Pasien mengatakan mengerti
2019 diperoleh. tentang karakteristik obat yang
2. Menjelaskan tentang diberikan.
11.35 karakteristik khusus dari • Pasien mengatakan mengerti
WIB obat-obatan. tentang warna obat dan jumlah
3. Menjelaskan pasien obat yang diminum.
mengenai dosis dan rute O:
durasi meminum obat. • Pasien mampu menyebutkan
4. Menjelaskan tentang warna dan jumlah obat yang
konsekuensi tidak diminum
meminum obat. • Obat rutin diminum sesuai
5. Menjelaskan kepada pasien pengawasan perawat.
mengenai kemungkinan A:
efek samping. • Masalah ketidakpatuhan belum
6. Memberikan motivasi teratasi.
kepada pasien untuk P:
melaksanakan program Lanjutkan intervensi:
pengobatan. • Kontrol minum obat.
• Motivasi pasien untuk
meminum obat sesuai jadwal
 Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kami Resiko 1. Mengkaji kembali Jam: 14.00 WIB
s Ketidakpatu pengetahuan pasien S:
12- han tentang obat-obatan yang • Pasien mengatakan sudah
12- diperoleh. mengetahui jadwal minum obat
2019 2. Menjelaskan tentang yaitu pagi dan malam.
konsekuensi tidak • Pasien mengatakan mengerti
11.00 meminum obat. tentang dampak putus obat.
WIB 3. Menjelaskan kepada pasien • Pasien mengatakan akan rutin
mengenai kemungkinan minum obat.
efek samping. O:
4. Memberikan motivasi • Pasien mampu mengingat jam
kepada pasien untuk minum obat.
melaksanakan program • Obat rutin diminum sesuai
pengobatan. perintah.
A:
• Masalah ketidakpatuhan belum
teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi:
• Kontrol minum obat.
 Tgl Diagnosa Implementasi
Selasa Resiko 1. Membina Hubungan saling percaya
10-12- Perilaku 2. Memberi salam terapeutik
2019 kekerasan memperkenalkan diri dan
menjelasakn tujuna intreaksi
10.15 3. Memanggil pasien dengan nama yang
WIB disukai
4. Melakukan diskusi dengan sikap
tenang tidak menantang
SP I: Teknik Napas dalam
1) Mengidentifikasi penyebab tanda dan
genjala serta akibar perilaku
kekerasan
2) Memberi kesempatan pasien untuk
mengungkapkan perasaan penyebab
kesal/marah
3) Menganjurkan pasien unutk
mengungkapkan tanda dan gejala
perilaku kekerasan serta akibat
4) Memberikan kesimpulan bersama
tentang indentifikasi, penyebab,
tanda gejala, serta akibat dari
perilaku kekerasan
Latihan fisik:
a. Mengajarkan pasien teknik napas
dalam
b. Memberikan Apresiasi pasien
c. Memasukan kedalam rencana harian
Evaluasi (SOAP)
Jam: 14.00 WIB
S:
• Pasien mengatakan akan
melakukan latihan napas dalam
• Pasien mengatakan pernah
kecewa karena merasa ditupu
oleh temanya dan mulai
mengamuk.
O:
• Pasien tamapk kooperatif
• Padangan mata fokus kadang
beralih.
• Pasien mau dan mampu
melakukan teknik napas dalam
• Pasien mau memasukan kejadwal
kegiatan
• Pasien tampak mampu
mempraktekkan nafas dalam.
• Ekspresi wajah tampak kesal saat
membahas tentang temanya
A:
• Masalah Resiko Perilaku
kekerasan
• belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi:
• Evaluasi SP 1: Latihan napas
dalam
• Lanjut SP II jika SP I tercapai
 Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Rabu Resiko 1. Membina hubungan saling Jam: 14.00 WIB
11-12- Perilaku percaya S:
2019 kekerasan 2. Mengevaluasi SP I: latihan • Pasien mengatakan mengingat
napas dalam dan mempraktekan nafas dalam
10.15 3. Melanjukan SP II: Memukul • Pasien mengatakan mengerti
WIB Bantal/ kasur . tentang alasan memukul
4. Melatih pasien untuk bantal”untuk mengekspresikan
memukul bantal/kasur saat emosi mbak”.
pasien merasa kesal dan O:
marah • Pasien mampu mengulang
5. Memberikan apersiasi kembali teknik napas dalam
kepada pasien saat pasien • Pasien tampak kooperatif
dapat mengikuti rencana • Pasien cukup tenang
kegiatan • Pasien mau dan mampu
6. Meminta pasien unutk melakukan cara memukul bantal
memasukan ke dalam • Pasien mau memasukan
kegiatan harian kejadwal kegitan.
A:
• Masalah Resiko Perilaku
kekerasan
• belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi:
Evaluasi sp 1 dan 2
Lanjut SP 3
 Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kami Resiko 1. Membina hubungan saling Jam: 14.00 WIB
s Perilaku percaya S:
12- kekerasan 2. Melakukan evaluasi SP 1: • Pasien mengatakan merasa
12- Latihan napas dalam dan tenang “nanti saya coba
2019 SP II: memukul bantal mempraktekan menolak dan
3. Melanjukan SP menerima seperti yang mbak
14.15 III:Menolah dan menerima ajarkan”
WIB dengan baik O:
4. Melatih pasien menolak • Komunikasi koheren.
dan menerima dengan cara • Pasien mau untuk
yang baik mempraktekan kembali teknik
5. Memberikan Apersiasi saat meminta dan menolak dengan
pasien mau mempraktekan baik
dan mengikuti rencana • Pasien mau memasukan
tindakan kedalam jadwal kegiatan
6. Menanyakan kepada A:
pasien unutk memasukan • Masalah Resiko Perilaku
kedalam recanana kegiatan kekerasan
harian. • belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi:Evaluasi SP
I,II, dan III
Lanjut SP 4 jika SP tercapai
TERIMA KASIH