LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

B DENGAN
HALUSINASI DI WISMA SADEWA RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
SLEMAN YOGYAKARTA

Disusun oleh :
RISKA ISNAENI
1910206086
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 PENGKAJIAN PASIEN

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.B
Umur : 40 Tahun 5 bulan 16 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak Kerja
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kronggahan rt 9 rw 5 Trihanggo Gamping sleman
RM. No : 0-00-16-xx
Informan : perawat, rekam medis dan klien
Tgl Masuk Dirawat : 8-10-2019
Tgl Pengkajian : 14-10-2019
ALASAN MASUK:
Klien tidak bisa tidur, mondar mandir, bicara kacau, dan perilaku semaunya sendiri,
Keluarga mengatakan menendang pintu di rumah
Diagnosis Medis:
Axis 1: F.20.3
Axis 2: belum ada diagnosa
Axis 3: belum ada diagnose
Axis 4:
Axis 5: GAF 40-31
•RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Jelaskan kondisi saat pengkajian (jelaskan gejala,masalah keperawatan, terapi pasien)
IGD/POLI BIMA/ARIMBI R. Maintenance Saat Pengkajian
16 Oktober 2019 16 Oktober 2019 17 Oktober 2019 21 Oktober 2019
Keluarga klien Autistik Klien sangat kooperatif, Pada saat wawancara pasien
mengatakan mondar- ADL masih dimotivasi namun klien masih mondar kooperatif, tenang, adl sudah
mandir, tidak bisa tidur Mondar-mandir mandir, Klien bisa diarahkan mandiri, kohern, pasien
bisa sampai 3 hari, pada dan diajarkan cara mengatakan ada suara-suara yang
pagihari tiba-tiba mengontrol emosi. Klien membisikkan yang larangan dan
menendang pintu masih sering terbangun di perintah untuk transfer enegi ke
tengah malam, klien orang lain.
melakukan perilaku yang Pasien mengatakan jika pada saat
aneh seperti tidak bisa tidur, pasien
menyembuhkan orang mengatakan “kagol” dan rasanya
ingin emosi tidak jelas
•FAKTOR PRESIPITASI ( PENCETUS) DAN FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)

FAKTOR PREDISPOSISI FAKTOR PRESIPITASI

SRESSOR
NEUROBIOLOGI PSIKOLOGI SOSIOKULTURAL NATURE ORIGIN TIMING
Klien tidak memiliki klien mengatakan sejak usia Klien mengatakan tinggal Biologis : Internal: 22 tahun Biologis:
keturunan gangguan jiwa. 19 tahun lulus SMA pasien sendiri dirumah Klien pernah lupa Klien ingin lalu. Pernah lupa
namun kadang-
Klien mempunyai riwayat ingin menjadi tantara, sdah Kakak perempuan Tn.B sekali tidak minum
kadang saja
gangguan jiwa kurang lebih mendaftar 4 kali namun sudah memiliki rumah Psikologis:
menjadi obat
20 tahun yang lalu pada saat tidak diterima, sendiri Klien mengatakan tantara
pasien usia 20 tahun Klien mengatakan pernah Pasien mengatakan jika ingin menjadi Psikologis:
Pasien mengatakan sudah dipondok pesantren namun dirumah jarang keluar, tentara. Eksternal: Pasien ingin
yang ke 20 masuk RS rasanya tertekan dan pernah karena pasien merasa di Pernah Merasa 20 tahun menjadi
dipondokkan dan
grhasia ini mengajak berkelahi teman bicarakan oleh tetangga,jadi tertekan lalu tentara
merasa tertekan
klien tidak memiliki karena berebut rokok, dan jika keluar rumah hanya Sosial-budaya:
karena
penyakit fisik lainnya dan pernah menonjok sebentar Klien tinggal pernah Sosial
tidak mempunyai trauma. Klien sering melampiaskan Klien bekerja serabutan sendiri di rumah dipondokkan budaya :
rasa stress dengan merokok Pasien
tinggal
sendiri
•RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
•Pernah mengalami masalah gangguan jiwa di masa lalu?

Ya

Jelaskan:
Pasien masuk ke RSJ Grhasia sudah yang ke 20, pertama kali mulai terganggu usia 20 tahun yang lalu

Riwayat pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya (tulis tahun berapa)

Klien mengatakan rutin minum obat tapi pernah lupa, dan pasien mengalami kekambuhan sudah 18kali

•RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Tidak
Jelaskan: Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)
 •PENILAIAN TERHADAP STRESOR

DX
STRESOR KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL KEPERAWAT
AN
Pasien ingin Klien mengatakan Klien mondar-mandir, Selama di rs: TD Mondar-mandir. Pasien mau keluar Halusinasi
menjadi tentara mendengar suara-suara Pasien tampak 125/82 N: 112x/m Saat pengkajian pasien kamar dan mau Pendengaran
menyuruh untuk berperilaku aneh selama di rs klien bisa mengatakan sudah bias berkomunikasi
transfer energi, pasien tidur walaupun sering transfer energi ke dengan temannya.
merasa mempunyai terbangun tengah perawat
kekuatan malam

Pasien pernah di Klien mengatakan Tampak ada yang Selama di rs: TD Mondar-mandir Klien tinggal sendiri Resiko Perilaku
pondok pesantren merasa tertekan, lalu dipikirkan 125/82 N: 112x/m Menendang pintu di rumah, dan Kekerasan
dipendam, lalu rasa Sesekalitampak mata selama di rs klien bisa pernah dating ke
ingin marah muncul, merah tidur walaupun sering rumah kakaknya lalu
pernah menonjokteman terbangun tengah mengganggu dan
karena berebut rokok malam tiba-tiba menendang
Pernah menendang pintu
pintu
Klien mengatakan Kuku tampak kotor, Kuku kotor, rambut Kuku kotor, tidak Duduk bersama Defisit
jarang memotong kuku, ppakaian kurang rapi, kaku dan kotor pernah cuci tangan, dengan klien lain. Perawatan Diri
jika mandi jarang rambut terlihat kaku Celaana tidak rapi tidak memakai sandal Sering mengikuti
keramas kegiatan bermain
bersama perawat.
 Sumber Koping

PERSONAL SOCIAL POSITIVE

STRESOR MATERIALS TERAPI
ABILITY SUPPORT BILIEFS

Halusinasi Ketika pasien mendengar Pasien mengatakan Yang Berobat menggunakan Merasa yakin sembuh, Strategi pelakasannan
Pendengaran suara-suara kadang diam menjenguk di Rumah jaminan kesehatan : BPJS karene rutin minum obat halusianasi
saja, kadang pasien Sakit kakak dan ingin segera pulang
melakukannya perempuannya

Resiko Perilaku Pasien mengatakan sudah Belum ada dukungan Berobat menggunakan Klien rutin minum obat Strategi pelakasannan
Kekerasan mengetahui cara Tarik keluarga karena pasien jaminan kesehatan agar pasien cepat pulang resiko perilaku
nafas dan memukul bantal tinggal sendiri kekerasan

Defisit Perawatan Klien dapat menyebutkan Keluarga belum Berobat menggunakan Klien akan rutinlatihan Strategi pelakasannan
Diri manfaat perawatan diri memberikan dukungan jaminan kesehatan perawatan diri : seperti Defisit Perawatan Diri
perawatan diri klien potong kuku, dan cuci
tangan
1. MEKANISME KOPING
 Sumber Koping : diam saja
 Sumber Koping : Jika pasien mendengar suara-suara kadang diam saja
2. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum :Baik
Tingkat Kesehatan : Composmentis
Tanda Vital :TD 110/85 n : 85 s : 36 RR : 18X/mnit
TB 168 cm, BB : 74
Tidak ada keluhan fisik, hanya melakukan pemeriksaann TTV saja dan inspeksi
Riwayat Pengobatan Fisik :
- Pasien tidak memiliki riwayat kronis
- Pasien minum obat jika merasa pusing
3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Paien tidak ada masalah dengan postur tubuh atau pada fisiknya
b. Identitas Diri : Sebelum dirawaat pasien bekerja sebagai serabutan
c. Ideal diri : Harapan pasien saat ini, pasien bisa pulang ke rumah, dan selalu menunggu kakaknya menjemput
d. Peran diri : Pasien belum menikah , sebelum dirawat pasien terkadang mengikuti gotong royong, pernah main dengan teman
e. Harga diri : Pasien mengatakan jika dirumah jarang keluar, karena terkadang ada yang membicarakan Tn.B jadi pasien jika keluar rumah hanya
sebentar
2. Hubungan dengan Masyarakat
a. Dirumah pasien tinggal sendiri
b. Pasien sebelum sakit sering membantu bantu kerja. Namun cepat bosan
c. Dirumah sakit pasien mau keluar kamar
d. Pasien tinggal sendiri di rumah, orang tua pasien sudah meninggal
3. Spritual/Keagamaan
a. Pasien beragama Islam
b. Pasien mengatakan selama dirawat melakukan sholat dan pasien sering melakukan sholat hajad karena minta sembuh dan cepat pulang
4. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Penampilan fisik : Penggunaan pakaian sesuai, namun tidak rapi, kuku Panjang, jadi harus dimotivasi untuk potong kuku
2. Pembicaraan : Lambat , berbicara nyambung dan lambat
3. Aktivitas Motorik : Agitasi, pasien mondar mandir
4. Alam Perasaan : Pasien mengatakan biasa saja, sudah tenang, terkadang merasa sedih karena ingin pulang
5. Afek : Datar, saat wawancara pasien tidak menunjukkan perubahan ekpresi wajah, juga saat diberikan stimulus yang membangun atau
menyedihkan
6. Interaksi selama wawancara : Defensif, selama wawancara pasien berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
7. Persepsi sensori
a. Jenis : Halusinasi Pendengaran
b. Isi : Melarang-larang dan menuyuruh untuk transfer energi ke orang
c. Waktu munculnya halusinasi : kadang-kadang
d. Frekuensi Halusinasi : Hilang timbul
e. Stressor pencetus : Ingin menjadi tantara
f. Tindakan yang dilakukan : Menghardik
g. Keberhasilan tinndakan : Jika suara muncul Pasien tidak melakukan, terkadang hanya diam saja jika mendengar suara
8. Proses pikir : Flight of idea, pasien mengatakan mempunyai energi dalam dan bisa transfer ke orang lain
9. Isi Pikir : Ide yang terkait
Waham : Kebesaran, pasien mengatakan mampu menyembuhkan orang lain
10. Tingkat kesadaran: Pasien sadar jika pasien di RSJ Grhasia
11. Memori : Pasien ingat pada waktu apa dibawa ke grhasia
12. Tingkat kesadaran : Pasien sadar jika pasien berada di RSJ Grhasia
13. Kemampuan Penilaian : Pasien bisa mengabil keputusan makan dulu atau mandi dahulu
14. Daya tilik diri : Klien mengatakan berada di RSJ Grhasia, dan alas an dibawa kesini karena tidak bisa tidur
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
a. Manajemen Hidup Sehat :
Pasien masih sering merokok, dan tidak mau berhenti rokok, pasien pernah ketahuan merokok di kamar mandi
TERAPI MEDIS
Risperidone 2 mg
Trifuoperazine 10mg
Clozapin 100mg
 POHON MASALAH

Melukai diri sendiri Gangguan

dan orang lain dan Kebersihan Diri
lingkungab

Halusinasi
(Gangguan
Persepsi Sensori)

Isolasi Sosial
(menarik diri)
Analisa Data
No Hari/tanggal DATA Etiologi Problem

1. 14 Oktober 2019 Ds : -pasien mengatakan ada yang membersihkan Halusinasi Pendengaran

suara larangan dan perintah untuk mentrannsfer
energi dalam
- Pasien mengatakan mempunyai energi dan bisa
transfer energi ke orang lain

Do : Pasien mengatakan berperilaku aneh,

seoalah-olah sedang mengobati (terpantau dari
cctv)

2. 14 Oktober 2019 Ds : Pasien mengatakan pernah berkelahi dengan Resiko Perilaku Kekerasan
teman, pernah menonjok karena berebut rokok
Pasien mengatakan pernah menendang pintu

Do : sesekali tatapan tajam, dan mata merah

3. 14 Oktober 2019 Ds : pasien mengatakan jarang memotong kuku, Defisit Perawatan Diri
jarang keramas

Do : kuku kotor, rambut kaku dan kotor, pakaian

kurang rapi, pasien tidak pernah cuci tangan
 Perencanaan
No Tanggal Diagnosa Keperawatan NOC NIC Ttd
Nama
1. 15 Okt 2019 Halusinasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Halusinasi
selama 3 x 24 jam diharapkan pasien SP 1
dapat mencapai SP1, dengan TUK : 1. Kaji halusinasi Klien
a. Kaji halusinasiklien 2. Ajarkan cara mengontrol
b. Mengajarkan cara menghardik halusinasi cara ke 1 : menghardik
halusinasi halusinasi
c. Memasukkan ke JKH 3. Masukkan ke dalan JKH

Setelah dilakukan tindakan keperawatan SP 2

selama 3 x 24 jam diharapkan pasien 1. Evaluasi jkh
2. 16 Oktober 2019 dapat mencapai SP2, dengan TUK : 2. Ajarkan cara ke 2 kontrol
a. Evaluasi JKH halusinasi : bercakap-cakap
b. Ajarkan mengontrol halusinasi SP 2 dengan orang lain
: bercakap-cakap 3. Anjurkkan klien untuk
c. Memasukkan ke JKH memasukkan dalam jadwal JKH

Setelah dilakukan tindakan keperawatan SP 3

3. 17 Oktober 2019 selama 3 x 24 jam diharapkan pasien
dapat mencapai SP1, dengan TUK :
a. Evaluasi JKH
b. Klien mampu mengontrol
halusinnasi : melatih kegiatan
c. Memasukkan ke JKH
1. Evaluasi jkh
2. Ajarkan cara ke 3 kontrol
halusinasi : melatih suatu
kegiatan
3. Anjurkkan klien untuk
memasukkan dalam jadwal JKH
No Tanggal Diagnosa Keperawatan NOC
1. 15 Okt 2019 Resiko Perilaku Kekerasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan pasien
dapat mencapai SP1, dengan TUK :
a. Kaji Perilaku Kekerasan
b. Ajarkan SP 1 kontrol perilaku
kekerasan
c. Masukkan kedalam JKH
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan pasien
2. 16 Oktober 2019 dapat mencapai SP2, dengan TUK :
a. Evaluasi JKH
b. Ajarkan mengontrol perilaku
kekerasan SP 2 : verbal
c. Klien Mmpu Memasukkan dalam ke
JKH
3. 17 Oktober 2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan pasien
dapat mencapai SP1, dengan TUK :
a. Evaluasi JKH
b. Klien mampu mengontrol perrilaku
kekerasan : spiritual
c. Klien mampu Memasukkan ke dalam
JKH
NIC Ttd
Nama
Resiko Perilaku Kekerasan
SP 1
1. Kaji Perilaku Kekerasan
2. Ajarkan SP 1 kontrol perilaku
kekerasan
3. Masukkan kedalam JKH
SP 2
1. Evaluasi jkh
2. Anjurkan pasien melakukan
mengulang SP 1
3. Ajarkan SP 2 kontrol perilaku
kekerasan dengan : mengontrol
VK: verbal
4. Masukkan kedalam JKH
SP 3
1. Evaluasi jkh
2. Anjurkan pasien melakukan
mengulang SP 1 dan SP 2
3. Ajarkan SP 3 kontrol perilaku
kekerasan dengan : Spiritual
4. Masukkan kedalam JKH
No Tanggal Diagnosa Keperawatan NOC NIC Ttd
Nama
1. 15 Okt 2019 Defisit Perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Defisit Perawatan diri
selama 3 x 24 jam diharapkan pasien SP 1
dapat mencapai SP1, dengan TUK : 1. Jelaskan pentingnya kebersihan
a. Jelaskan pentingnya kebersihan 2. Bantu pasien mempraktekkan cara
b. Bantu pasien mempraktekkan cara kebersihan diri
kebersihan diri 3. Bantu pasien cara menjaga kebersihan
c. Masukkan ke dalam JKH 4. Masukkan ke dalam JKH

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan pasien SP 4
dapat mencapai SP4, dengan TUK : 1. Evaluasi jkh
2. 16 Oktober 2019 a. Evaluasi JKH 2. Anjurkan pasien melakukan mengulang
b. Jelaskan cara dan praktek berdandan SP 1
c. Klien mampu memasukkan ke dalam 3. Ajarkan SP 4 cara berdandan
JKH 4. Masukkan kedalam JKH
 IMPLEMENTASI
Diagnosa TTD
No Hari/tanggal Tindakan Evaluasi
nama
Keperawatan
1. Halusianasi 15 Oktober 2019 Halusinasi Jam : 16.00
SP 1 S : Pasien mengatakan mau diajak ngobrol, pasien mengetahui
cara menghardik
1. Mengkaji halusinasi Klien
O : Pasien kooperatif,tenang, bisa melakukan teknikmenhgardik
2. Mengajarkan cara mengontrol A : Masalah halusinasi
halusinasi cara ke 1 : menghardik P : Lanjutkan Intervensi
halusinasi - Bercakap-cakap dengan orang lain
3. Masukkan ke dalan JKH

16 Oktober 2019 SP 2
1. Mengevaluasi jkh
2. Mengajarkan cara ke 2 kontrol
halusinasi : bercakap-cakap dengan
orang lain
3. Menganjurkkan klien untuk
memasukkan dalam jadwal JKH
17 Oktober 2019
SP 3
1. Mengevaluasi jkh
2. Mengajarkan cara ke 3 kontrol
halusinasi : melatih suatu kegiatan
3. Menajurkkan klien untuk
memasukkan dalam jadwal JKH
Jam : 11.00
S : Pasien mengatakan sudah berinteraksi dengan teman se kamar
bernama Tn.A
O : Pasien kooperatif,tenang, pasien tampak bersosialisasi
dengan teman se bangsal
A : Masalah halusinasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Melatih suatu kegiatan
Jam : 11.00
S : Pasien mengatakan senang saat kegiatan menggambar, dan
setelah menggambar pasien mengikuti rehab bermain sepak bola
O : Pasien kooperatif,tenang, melakukan kegiatan dengan senam
A : Masalah halusinasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Evaluasi Perasaan klien
- Pantau Obat klien
 Diagnosa TTD
No Hari/tanggal Tindakan Evaluasi
nama
Keperawatan
1. Resiko Perilaku 15 Oktober Resiko Perilaku Kekerasan Jam : 16.00
Kekerasan 2019 SP 1 S : Pasien mengatakan selama di RSJ tidak ada
keinginan marah atau memkul orang lain
1. Mengkaji Perilaku Kekerasan
O : Pasien kooperatif,tenang,klien bisa mempraktekkan
2. Mengajarkan SP 1 kontrol perilaku nafas dalam
kekerasan Klien mampumelakukan pukul bantal
3. Memasukkan kedalam JKH A : Masalah Resiko Perilaku Kekerasan
P : Lanjutkan Intervensi
- Evaluasi JKH
- Kontrol PK : Verbal

16 Oktober SP 2 Jam : 11.00

2019 1. Mengevaluasi jkh
2. Menganjurkan pasien melakukan
mengulang SP 1
3. Mengajarkan SP 2 kontrol perilaku
kekerasan dengan : mengontrol VK:
verbal
4. Memaasukkan kedalam JKH
SP 3
17 Oktober 1. Mengevaluasi jkh
2019 2. Menganjurkan pasien melakukan
mengulang SP 1 dan SP 2
3. Mengajarkan SP 3 kontrol perilaku
kekerasan dengan : Spiritual
4. Memaasukkan kedalam
S : Pasien mengatakan sudah praktek nafas dalam dan
pukul bantal
Pasien mampu berbicara sopan ke teman
O : Pasien kooperatif,tenang,rasa emosi klien teralihkan
dengan menonton tv
A : Masalah Resiko Perilaku Kekerasan
P : Lanjutkan Intervensi
- Evaluasi JKH
- Kontrak waktu, latih spiritual
Jam : 11.00
S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa marah atau
emosi
Pasien mengatakan selalu berdoa terus agar cepat
sembuh dan pulang
O : Pasien tenang, pasien benar menyebutkan rakaat
dalam sholat
A : Masalah Resiko Perilaki Kekerasan
P : Hentikan Intervensi
- Evaluasi Perasaan klien
- Pantau Obat klien
 Diagnosa TTD
No Hari/tanggal Tindakan Evaluasi
nama
Keperawatan
1. Defisit Perawatan Diri 14 Oktober 2019 Defisit Perawatan diri Jam : 16.00
SP 1 S : Pasien mengatakan mengetahui
pentingnya kebersihan
1. Menjelaskan pentingnya kebersihan
Pasien mengatakan akan menjaga
2. Membantu pasien mempraktekkan cara kebersihan
kebersihan diri O : Pasien mampu menyebutkan cara
3. Membantu pasien cara menjaga menjaga kebersihan dan pentingnya
kebersihan kebersihan
4. Memaasukkan ke dalam JKH A : Masalah Defisit Perawatan Diri
P : Lanjutkan Intervensi
15 Oktober 2019
- EvaluasiJKH
- Ajarkan cara berdandan
SP 4
1. Mengevaluasi jkh
2. Menganjurkan pasien melakukan Jam : 11.00
mengulang SP 1 S : Pasien mengatakan mau untuk
mempraktekkan cara berdandan : Potong
3. mengajarkan SP 4 cara berdandan
kuku, keramas, cuci tangan
16 Oktober 2019 4. Memasukkan kedalam JKH O : Pasien kooperatif,tenang, pasien
tampak memotong kuku kaki dan tangan,
pasien tampak mandi dankermaas, tampak
cucitangan setelah makan
A : Masalah Defisit Perawatan Diri
P : Lanjutkan Intervensi
- Evaluasi perasaan klien