MORNING REPORT

Selasa, 28 Januari 2020

Fithrotun Nisak
Aisyah imas Setiawati

SMF ILMU ANASTESI DAN REANIMASI

RS. ISLAM JEMURSARI SURABAYA
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• No rekam medis : 163086
• Jenis kelamin : Laki-Laki
• Usia : 67 thn
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status pernikahan : Menikah
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Waktu masuk RS : 28/01/2020
• Waktu pemeriksaan : 28/01/2020
• Tempat pemeriksaan : Ruang RES RSI jemursari surabaya Pukul 21.30 wib
 Anamnesis
• Keluhan utama
Sesak nafas
• Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Jemursari diantar oleh istrinya dengan
keluhan sesak nafas sejak 1 jam sebelum MRS.
• Riwayat penyakit dahulu
•
• hidronefrosis
• Diabetes melitus
• PJK
• HT
• BPH
• Ulcus decubitus
• Riwayat Alergi (-)

• Riwayat penyakit keluarga

• HT (-)
• DM (-)
• Riwayat Alergi (-)

• Riwayat kebiasaan, sosial

• Merokok (+)

• Riwayat pengobatan
• obat jantung (keluarga lupa namanya)
• Antibiotik ciprofloxacin
 PEMERIKSAAN FISIK
• Status generalis
• Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran :CM, GCS :E2V1M1
• Tekanan darah : 80/91mmHg
• Frekuensi nadi : 102x/menit
• RR : 25
• Suhu : 35 C
• SpO2 : 100 % (jackson rees) fluktuatif
 PEMERIKSAAN FISIK

KULIT, RAMBUT KUKU

• Tonus normal, turgor normal, kulit normal, rambut rontok (-), koilonichia (-),
ikterus (-), CRT < 2 detik.

KEPALA
 Rakun eye(-) , pupil bulat isokor: 4mm/4mm, refleks cahaya (+)/(+)
 Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-)
 Pendarahan nasal (-), deviasi septum nasal (-), fraktur os nasal (-), pernafasan cuping
hidup (-)
 Sekret keluar dari telinga (-), bloody ottorhea (-)
 Mukosa bibir kering, muntah darah (-), vulnus apertum regio buccal dextra

6
 PEMERIKSAAN FISIK

LEHER
• Battle’s sign (-)
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran kelenjar tiroid (-)
• Deviasi trachea (-).
• Pulsasi arteri karotis (+), peningkatan JVP (-).

7
 PEMERIKSAAN FISIK

THORAX
Bentuk simetris, jejas (-)

COR:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, pulsasi jantung
tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 4 MCL
sinistra.
Perkusi : Batas kanan jantung terletak di ICS 3
parasternal line dextra, batas kiri jantung
terletak di ICS 4 MCL sinistra
Auskultasi : S1/S2 tunggal, mur-mur (-), gallop (-).

8
 PEMERIKSAAN FISIK

THORAX
PULMO :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetri
Palpasi : Fremitus raba normal
Perkusi : Soor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, rhonkhi +/+
wheezing -/-

9
 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN

Inspeksi : Flat, tidak ada penonjolan, tidak ada bekas

Luka operasi tidak ada tumor, tidak ada dilatasi vena (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-). Hepar/lien/renal
tidak teraba. Turgor normal, tonus normal
Perkusi : Timpani di seluruh abdomen

10
Ekstremitas:
Dingin, basah, pucat pada
keempat ekstremitas,
Edema pitting (-/-) pada ke
empat extremitas
CRT < 2 detik
 23/09/2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah lengkap

Leukosit 12.04 Ribu/uL 4, 7 - 17, 0

Basophil 1.054 % 0 -1

Neutrophil 78.86 % 39,3 – 73,7

Limfosit 14.780 % 25 – 40

Eosinophil 0.088 % 2–4

Monosit 5.213 % 2–8

Eritrosit 6.07 Juta/ uL 3,0 – 5,3

Haemoglobin 15.11 g/dl 10,5 – 15,0

Hematokrit 50.5 % 29 - 43

Indeks eritrosit

MCV 83.1 fL 70 – 110

MCH 24.9 Pg 24 – 38

MCHC 29.9 % 32 – 36

RDW-CV 12, 8 % 11,5 – 14,5

Trombosit 264 Ribu/uL 150 – 440

MPV 8.645 fL 7,2 – 11,1

 23/09/2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Analisa gas darah
pH 7.118 mmHg 7.37-7,45
pCO2 () mmHg 35-45
pO2 378.0 mEq/L 80-105
HCO3 () Mmol/L 22-26
TCO2 () % 23-27
Saturasi O2 () % 95-98
FIO2 45.0 %
Base excess () mEq/L (-2) – (+3)
Serum elektrolit
Natrium 144.20 mEq/L 135 – 147
Kalium 3.84 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida 92.50 mEq/L 95-105
Fungsi ginjal
BUN 15.8 mg/dL 10 – 20
Kreatinin 0.91 mg/dL 0,62 – 1,10
 27 Januari 2020
• Cor : besar dan bentuk normal
• Pulmo : Tak tampak adanya
infiltrat di kedua lapang paru
• Sinus phrenicocostalis kanan kiri
tajam
• Tulang-tulang dan soft tissue
normal
• Kesimpulan : Normal foto thorax
Subjective Objective Assesment
Keadaan umum : lemah Clinical Dx:
Kesadaran : CM, GCS : 3X6 Apneu ec susp
Gagal nafas Tekanan darah : 131/91mmHg Dengan asidosis respiratorik
Frekuensi nadi : 108x/menit
RR : apneu
Suhu : 36,3 C
SpO2 : 100 %
Urin Output 305cc/12 j = 0,4 cc/kgbb/jam
Balance cairan
Input 1220 – output 2405 = -1185

B1 Airway bebas, suara napas tambahan (-), napas dengan bantuan alat, 02 Jackson rees 100% RR
apneu
B2 TD 131/91n: 126
B3 GCS 4X6 Pupil bulat isokor 3/3 VAS -
B4 Produksi urin + terpasang kateter, UO, UF
B5 Soepel BU + meningkat
B6 MMT Extremitas tidak didapatkan kelemahan

15
Planning
Diagnostic Monitoring
DL, BUN SK, ALBUMIN, BGA, SGOT SGPT, SE, ANA Test, Profil lipid, Vital sign
GDA, Kultur dahak Balance cairan

Therapy Education
Airway : Intubasi, suction berkala, NGT Bedrest, avoid stress, tilt right - tilt left, reduce visits by
Breathing : Jackson rees, Ventilator relatives / family
Circulation :
Disability : Bedrest
Environtment : Rawat intensif ICU

Inf pz 14 tpm
Inj ondansentron 8 mg iv
Inj natrium bicarbonat 100 meq/12 jam syringue pump
Inj ranitidine 2x1 iv
JAZAKUMULLOH KHOIRON
KATSIR