LAPORAN SIANG RUANGAN

TANGGAL 2-3 DESEMBER 2019

DIVISI PULMONOLOGI

Siti Hajar
1810029064

Pembimbing : dr. Marwan, M.Kes, Sp.P

 LAPORAN KASUS
ANAMNESIS UMUM
Identitas Pasien
• Nama : Ny. MIC
• Umur : 32 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. DI.Panjaitan RT 1
• Status : Menikah
• Pekerjaan : IRT

Tanggal MRS: 2 Desember 2019/11.10 Wita

R. Seruni/Kamar 2004
 KASUS
KU: Sesak napas

RPS: Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan sesak

napas. Sesak napas sebenarnya sudah di rasakan sejak 2 bulan
terakhir namun dirasakan memburuk sejak 1 hari SMRS. Keluhan
sesak dirasakan hilang timbul dan selalu muncul ketika mau
tidur. Saat sesak pasien tidak bisa melakukan aktivitas dengan
baik, dan cenderung lebih memilih posisi duduk untuk
mengurangi keluhan.Sebelum keluhan sesak, pasien
mengeluhkan batuk berdahak sekitar 2 bulan. Tidak ada
riwayat batuk berdarah
 KASUS
Pasien sudah mengidap penyakit asma sejak usia 20 tahun.
Sesak biasa dipicu oleh rasa lelah, bau wewangian dan saat
maagnya kambuh. Sesak sering hilang-timbul dalam 1 tahun
terakhir, pasien mengaku sesak muncul 3-4x dalam seminggu
dan 2-3x sehari terutama saat dini hari saat pasien tidur. Karena
hal tersebut aktivitas pasien jadi terbatas dan pasien takut untuk
tidur. Untuk mengatasi sesak, pasien menggunakan obat rutin
yang sudah digunakan sekitar 2 tahun terakhir. Tidak ada
keluhan lain seperti demam, keringat malam, nyeri kepala,
pusing, muntah, penurunan nafsu makan dan berat badan.
Bab dan BAK dalam batas normal.
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
- Riwayat alergi makanan (-) alergi obat (-), kolesterol (+)

• Riwayat hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-)

• Keluhan yang sama pada keluarga (-).

• Riwayat hipertensi (-) DM (-) ,alergi (-), asma (-) & penyakit
jantung (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis

Berat Badan : 58 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Tekanan Darah 100/70 mmHg

Nadi 112x/menit

Pernafasan 25x/menit

Temperatur 36,7o C
 KEPALA & LEHER
Leher : edema (+), pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
diameter 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+).
Mulut : Sianosis (-), perdarahan (-), faring hiperemis (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
THORAX

Paru Ins : Tampak simetris, pergerakan simetris, retraksi

intercosta (+), retraksi suprasternal (+)
Pal : Pelebaran ICS (-), fremitus raba D=S
Per : (sonor|sonor)
(redup|redup)
(redup|redup)
Aus : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Ins : Ictus cordis tidak tampak

Pal : Ictus cordis tidak teraba
Per : Atas: ICS II midclavicular line D/S
Kanan: ICS II-III midclavicular line dextra
Kiri: aksila anterior line sinistra ICS IV
Aus : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
• Ins : Berbentuk cembung
• Aus : Bising usus (+) kesan normal
• Per : Timpani keempat kuadran, shifting dullness (-).
• Pal : Soefl, nyeri tekan (-), organomegali (-)

Ekstremitas
Ekstremitas superior : Akral hangat, pucat (-/-), edema (+/-), CRT <2”
Ekstremitas inferior : Akral hangat, pucat (-/-), edema (-/-), CRT <2”
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil 2 Desember 2019

Leukosit 17.62/mm3
Hemoglobin 10.9 g/dL
Hematokrit 35,1 % BGA
Trombosit 395.000 / pH 7,44
mm3 pCO2 45.80

KIMIA KLINIK pO2 28.50

GDS 98 SO2 98.3%

Natrium 134 HCO3 31,1

Kalium 3,2 BEb 6.5

Cloride 99
Pemeriksaan Foto Thorax
EKG
 Temporary Problem List Permanent Problem List
Sesak Nafas Sesak Nafas
Batuk berdahak Efusi pleura bilateral

Takipneu
Edema bucal
Edema leher

Leukositosis Efusi perikardium

Hipoksemia
Cardiomegali
No Problem Rencana Rencana Rencana Rencana
. Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi
1. Sesak • Spirometri Oksigenasi Keadaan umum Relaksasi
Napas nasal kanul 3 Kesadaran Atur nafas
lpm Tanda-tanda
vital
Pemeriksaan Fisik
SaO2

2. Efusi • Torakosintesis, Chest tube Rontgen thorax Mengenai

Pleura analisa pemasang
Bilateral cairan pleura an chest
tube serta
tujuan di
pasangnya
3. Efusi
Perikardi
um
TERIMAKASIH