Clinical Science Session

Tatalaksana Konservatif Osteomielitis

Wita Zahara, S.Ked

Pembimbing : dr. Budi Justitia, Sp.OT

 PENDAHULUAN
Osteomielitis merupakan suatu proses
inflamasi pada tulang dan medula tulang yang
disebabkan infeksi dari kuman piogenik.
Secara umum prevalensi osteomielitis lebih
tinggi pada negara berkembang.
Di Indonesia osteomielitis masih
merupakan masalah karena tingkat higienis
yang masih rendah. Berdasarkan periode
waktu antara diagnosis dan onset symptom,
osteomielitis dibagi menjadi akut, subakut,
atau kronik
ANATOMI
Tulang diklasifikasikan menurut bentuknya menjadi tulang
panjang (seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan
fibula), tulang pipih atau flat (seperti panggul), dan tulang
pendek (seperti tulang tangan dan kaki yaitu os Schapoideum,
os lunatum, talus). Osteomielitis biasanya terjadi pada tulang
panjang.

Tulang panjang dibagi menjadi tiga wilayah topografi:

Diafisis, epifisis, dan metafisis. Diafisis merupakan bagian poros
tulang. Epifisis tampak di kedua ujung tulang dan sebagian
tertutup oleh tulang rawan artikular. Metafisis merupakan
persambungan antara bagian diafisis dan epifisis dan merupakan
daerah pertumbuhan
 Osteomielitis
Definisi
Osteomielitis merupakan suatu proses inflamasi pada tulang
dan medula tulang yang disebabkan infeksi dari kuman
piogenik.

Epidemiologi
Secara umum prevalensi osteomielitis lebih tinggi pada negara
berkembang. Di Indonesia osteomielitis masih merupakan
masalah karena tingkat higienis yang masih rendah, diagnosis
yang terlambat, pengobatan osteomielitis yang memerlukan
biaya yang tinggi dengan waktu yang lama, serta banyak pasien
dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan sudah
menjadi osteomielitis.
 Osteomielitis
Etiologi
Penyebab osteomielitis yang paling umum, baik
osteomielitis akut, osteomielitis sub-akut, osteomielitis
kronik, adalah Staphylococcus aureus (89-90%)

Penyebab osteomielitis yang lain adalah Mycobacterium

Tuberculosis, Streptococcus, Haemophillus influenza,
Salmonella typhi dan Escherichia coli. Bakteri penyebab
osteomielitis kronik terutama Staphylococcus aureus,
atau Escherichia coli, Proteus atau Pseudomonas
aeruginosa. Staphylococcus epidermidis merupakan
penyebab utama osteomielitis kronik pada operasi-
operasi ortopedi yang menggunakan implan.
 Patofisiologi
Infeksi tulang yang dimulai dari kavitas medulla dan sistem
Havers (didalamya terdapat osteosit dan pembuluh darah
untuk nutrisi) yang melibatkan tulang kanselus kemudian
menyebar ke dalam tulang kortikal dan akhirnya mencapai
periosteum tulang

Terjadi proses inflamasi berupa hiperemi dan edema di

daerah metafisis, disertai pembentukan pus. Terbentuknya
pus dalam tulang dimana jaringan tulang tidak dapat
berekspansi akan menyebabkan tekanan tulang bertambah

Sebagai akibatnya terjadi tekanan yang berlebihan

pada pembuluh darah sehingga terjadi gangguan suplai
darah di dalam tulang.

Tingginya tekanan dalam tulang menyebabkan terganggunya

sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang
dan akhirnya menyebabkan nekrosis tulang.

Penyebaran infeksi akan mencari jalan keluar sehingga

membentuk fistel. Dan bagian tulang yang mati akan terlepas
dari tulang yang hidup disebut sebagai sekuestrum.
Sedangkan rongga di tengah tulang disebut sebagai
involukrum.
 Klasifikasi
1.Osteomielitis Akut
Osteomielitis akut biasanya terjadi kurang dari 2 minggu.
Osteomielitis akut terbagi dua yaitu osteomielitis hematogen dan osteomielitis inokulasi langsung

2.Osteomielitis subakut
Osteomielitis subakut terjadi dalam dua minggu sampai tiga bulan.

3.Osteomielitis Kronik
Osteomielitis kronik adalah infeksi yang terjadi lebih dari 3 bulan, merupakan lanjutan dari
osteomielitis akut yang tidak ditangani secara adekuat.
 MANIFESTASI KLINIS
Osteomielitis Akut
Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut. Dapat
pula disertai gejala sistemik seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun pada anak. Nyeri
terus bertambah hebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang
dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit akan menjadi kemerahan.
Osteomielitis subakut
Osteomielitis subakut terjadi dalam dua minggu sampai tiga bulan. Pada osteomielitis hematogenik
subakut, gambaran klinis yang ditunjukkan bersifat lebih ringan, bisa diakibatkan virulensi rendah dari
patogen atau daya tahan tubuh pasien yang lebih resisten atau kombinasi keduanya dengan lokasi
predileksi yang sama dengan osteomielitis hematogenik akut. Gambaran klinis bisa berupa nyeri pada area
mendekati sendi untuk beberapa minggu. Dari pemeriksaan fisik bisa didapatkan terlihat lemas, bengkak
minimal, atrofi otot, dan nyeri tekan lokal. Suhu tubuh biasanya normal.
Osteomielitis Kronik
Penderita osteomielitis kronik gejala klinisnya berupa nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam, malaise, fatigue,
dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pada pemeriksaan dapat
ditemukan fistel kronik yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil. Pemeriksaan rontgen memperlihatkan
gambaran sekuster dan penulangan baru.
 DIAGNOSIS

Anamnesis
Pada anamnesis dilakukan observasi terhadap keluhan utama, serta riwayat perjalanan
penyakit, dan ditemukan gejala berupa nyeri hebat yang berdenyut, riwayat jatuh sebelumnya yang
dikaitkan dengan pseudoparalisis. Dan disertai gejala sistemik berupa demam, menggigil, malaise,
dan anoreksia/penurunan nafsu makan. Nyeri terus bertambah hebat dan disertai pembengkakan.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi yang
terbatas, edema, nyeri pada daerah yang terinfeksi, teraba hangat, dan setelah beberapa hari
infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit
akan menjadi kemerahan. Gangguan pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau
infeksi sendi.
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
- Pada pemeriksaan labor hematologi didapatkan hasil leukositosis dengan predominasi sel-sel PMN, LED dan
CRP meningkat.
- Pemeriksaan kultur atau biakan kuman sangat diperlukan untuk pemberian antimikroba yang rasional. Yaitu
kultur darah tepi, ditemukan organisme penyebab infeksi. Kultur darah akan sangat bermakna pada
osteomielitis hematogen.
- Kultur tulang dapat menegakkan diagnosis lebih baik daripada kultur darah

2. Pemeriksaan Radiologi
Foto Polos

Didapatkan adanya destruksi tulang, reaksi periosteum,

pembengkakan jaringan lunak, dan pembentukan sequester.
Pada kasus subakut dan kronik bisa didapatkan adanya lesi
berbatas tegas, bulat, bersifat radiolusen berupa kavitas
dengan diameter berukuran 1–2 cm. Kavitas dapat dikelilingi
oleh sklerosis (abses Brodie/ bungkusan penebalan tulang).
 Magnetic resonance imaging (MRI)

Magnetic resonance imaging (MRI) akan menghasilkan hasil

yang terbaik. Dapat sebagai pendeteksian dini dan menentukan
lokasi osteomielitis. MRI memiliki sensitifitas 90-100% dalam
mendeteksi osteomielitis.

MRI juga memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari

perluasan infeksi. Pada gambaran infeksi awal, yaitu adanya
edema pada metafisis tulang, pembengkakan jaringan lunak,
dan pembentukan pus. Pada kondisi infeksi awal, didapatkan
abnormalitas pada sumsum tulang berupa gambaran
penurunan intensitas pada T1 weighted image dan peningkatan
intensitas pada T2 weighted image.
(A) T1-weighted Menunjukkan Pengumpulan Cairan
Metaphyseal dan Edema di Sekitarnya; (B) T1-weighted SPIR
Gambaran Komponen Cairan Lebih Jelas
 CT (computed tomographic) scan
CT scan baik untuk melihat ekstensi dari sequester, destruksi tulang, asal dari sinus, sehingga
berguna dalam persiapan tindakan bedah untuk memprediksi seberapa banyak tulang sehat yang
tersisa.

3. Histopatologi

Mikroorganisme penyebab osteomielitis dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan kultur dan
histopatologi yang berasal dari tulang yang terkena. Biopsi dan kultur untuk osteomielitis harus
mencakup tulang yang terkena, dan tidak melalui daerah sinus atau ulkus karena rawan
terkontaminasi bakteri flora normal kulit.
Pada kasus akut, didapatkan sel-sel inflamasi akut, edema, kongesti vaskular, dan thrombosis
pembuluh darah. Pada kasus lanjut dapat ditemukan tulang nekrotik, jaringan granulasi, sel PMN
leukosit, macrofag, dan osteoklas. Sequestrum terbentuk bila tulang mati terpisah komplit dari
tulang hidup disekitarnya. Pada kasus kronik, dapat ditemukan sel limfosit,histiosit, dan sel plasma.
 DIAGNOSIS BANDING

1. Sarkoma Ewing
2. Artritis Sepsis
3. Fraktur Stres
 Tatalaksana

Pada dasarnya terapi osteomielitis berupa:

(1)Pengobatan analgetik suportif untuk nyeri dan dehidrasi,
(2)Mengistirahatkan area yang terkena,
(3)Mengidentifikasi organisme yang terlibat dan memberikan terapi antibiotik yang
efektif,
(4)Mengeluarkan pus sedini mungkin,
(5)Menstabilisasi tulang bila terjadi fraktur,
(6)Debridement jaringan nekrosis dan avascular,
(7)Mempertahankan jaringan kulit yang sehat.
 Tatalaksana
Osteomielitis akut
Osteomielitis akut harus diobati segera agar tidak berlanjut menjadi kronis. Pemberian antibiotik
intravena dilakukan secepatnya sesuai dengan kuman penyebab tersering yaitu Staphylococcus aureus,
sambil menunggu hasil biakan kuman.
- Antistaphylococcal penicillin seperti oxacillin atau flucoxacillin dan atau cephalosporin direkomendasikan
sebagai terapi lini pertama. Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 4-6 minggu.
- Pada penelitian Zaoutis T et al, dinyatakan perbaikan respon klinis sudah terlihat setelah 2-4 hari
pemberian terapi intravena, yang kemudian dapat digantikan dengan antiboitik oral dalam 20 hari
selanjutnya, atau dapat langsung dilanjutkan selama 30 hari pemberian terapi intravena.
- Pemeriksaan LED dan CRP sebaiknya dilakukan secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan
terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang
direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksaa secara komplit.
- Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh:
Pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab, dosis yang tidak adekuat, lama
pemberian tidak cukup, timbulnya resistensi, kesalahan hasil biakan, dan kesalahan diagnostik
Usulan Pengobatan Antibiotik Osteomielitis pada Anak
Usulan Pengobatan Antibiotik Osteomielitis pada dewasa
Osteomielitis subakut
Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan
sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 6
minggu.

Osteomielitis kronik
1. Pemberian antibiotic ditujukan untuk menekan infeksi, dan mencegah infeksi menyebar pada jaringan tulang
yang sehat. Vancomycin digunakan pada kasus Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Infection (MRSA),
diberikan selama 4-6 minggu sebelum mempertimbangkan tindakan operatif. Pemberian antibiotic dilanjutkan
kembali selama 4 minggu setelah tindakan operatif.
2. Tindakan operatif
Tindakan operatif debridement dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian antibiotik
yang adekuat. Operasi yang dilakukan bertujuan :
• Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke
jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari.
• Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran
osteomielitis lebih lanjut.
 KOMPLIKASI

Artritis Supuratif Gangguan Pertumbuhan Abses paravertebral

 PROGNOSIS

Prognosisnya tergantung dari diagnosa dini dan terapi yang adekuat. Ketika pengobatan
didapatkan, hasil akhir dari osteomielitis biasanya bagus. Pada osteomielitis kronis
kemungkinan kekambuhan infeksi masih besar, bahkan jika dilakukan pembedahan,
abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Ini biasanya
disebabkan oleh tidak komplitnya pengeluaran semua daerah parut jaringan lunak yang
terinfeksi atau tulang nekrotik yang tidak terpisah.
 KESIMPULAN

Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Proses inflamasi terjadi akut
maupun kronik yang mengenai tulang dan strukturnya yang diakibatkan infeksi kuman
piogenik. Osteomielitis hematogenik akut merupakan penyakit yang terutama terjadi
pada anak-anak. Osteomielitis karena trauma langsung dan osteomielitis
perkontinuitatum umum sering terjadi pada usia dewasa dan remaja dibandingkan usia
anak-anak. Staphylococcus aureus merupakan agen infeksi yang paling umum
ditemukan pada osteomielitis pada saat. Manajemen pasien dengan osteomielitis
adalah pengobatan analgetik suportif untuk nyeri dan dehidrasi, mengistirahatkan area
yang terkena, mengidentifikasi organisme yang terlibat dan memberikan terapi
antibiotik yang efektif, mengeluarkan pus sedini mungkin, menstabilisasi tulang bila
terjadi fraktur, debridement jaringan nekrosis dan avascular, mempertahankan jaringan
kulit yang sehat.
TERIMA KASIH