Micro Teaching

Cedera Kepala
Ringan
Pembimbing : dr. Anugerah Onie, SpBS
Oleh :
Aulia Hajar Muthea, S.Ked
Tri Indah Moulina, S.Ked
Triantami Wijayenti, S.Ked
Ade Indah Permata Sari, S.Ked
Nurul Ilmi Rahmatullah, S.Ked
Status Pasien
 Identifikasi Pasien
Nama : FBM
Usia : 15 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Desa Muara Lawai, Lahat
Status perkawinan : Belum Kawin
Warga Negara : Indonesia
MRS : 8 September 2019, pukul 00.30 3
 Anamnesis
Keluhan utama:
Penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas.

Riwayat perjalanan penyakit:

± 1 hari SMRS, pasien ditemukan tidak sadarkan diri dan nampak
luka robek pada kening setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Pasien mengendarai motor berboncengan dengan 2 orang
temannya. Pasien mengaku motor dikendarai dengan kecepatan
tinggi. Pasien menghindari mobil kemudian masuk ke dalam parit.

4
 Anamnesis

Riwayat perjalanan penyakit:

Kepala bagian depan membentur parit.
Pasien tidak menggunakan helm.
Nyeri kepala (+), Kejang (-), mual (-) muntah (-),
keluar cairan dan darah dari hidung atau telinga (-),
pandangan kabur (-)
Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Dr. H. M. Rabain Muara Enim
kemudian pasien di rujuk ke RSUP Mohammad Hoesin Palembang.

5
 Anamnesis
Riwayat Pengobatan:

Terapi O2 10 LPM NRM

IVFD RL gtt XX/menit

6
 Keadaan Umum
Kesadaran : GCS 14 (E3M6V5)
TD : 110/70 mmHg
N : 90x/m, reguler, isi tegangan cukup.
RR : 20x/m
T : 36,5oC

7
 Keadaan Spesifik
Status Lokalis
Kepala
Regio frontalis: I  Tampak v. Laceratum yang sudah dijahit
dengan ukuran ± 7 cm
P  step off (+)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+), hematom palpebral oculi dextra
Hidung : rhinorea (-), perdarahan (-)
Telinga : otorhea (-), battle sign (-), perdarahan (-)
8
 Keadaan Spesifik
Leher : Simetris, jejas(-)

Thorax
Paru : I:Statis dan dinamis simetris kanan sama dengan kiri
P:Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P:Sonor di kedua lapangan paru
A:Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung :I :Iktus kordis tidak terlihat
P:Iktus kordis tidak teraba
P:Batas jantung normal
A:Bunyi jantung I-II normal,murmur (-), gallop(-)
9
 Keadaan Spesifik
Abdomen 
I: Datar, jejas (-)
P: lemas, nyeri tekan (-)
P: timpani
A: bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral pucat (-), edema pretibial (-),

CRT < 2 detik
Genitalia : Tidak ada kelainan

10
 Pemeriksaan Penunjang
FAST  Cairan bebas (-)
CT Scan Kepala non kontras:
Kesan :
Fraktur depresi os frontalis sinistra sampai margo superior
orbita kiri
Perdarahan subarachnoid yang mengisi fissure interhemisfer,
sulci corticalis frontalis bilateral
Diffuse axonal injury di lobus frontalis kiri
Cephalhematoma regio frontalis kiri dan hematom palpebral
kiri
11
CT Scan Kepala
Tanggal 30 Agustus 2019

12
CT Scan Kepala
Tanggal 30 Agustus 2019

13
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab:
Hb : 10,7*
RBC : 3,83*
WBC : 12,85
HT : 30
Trombosit : 325
Ur/Cr : 36/0,63
GDS : 110
Na : 141
K : 3,6
14
 Diagnosis
• CKR GSC 14 tertutup +
DIAGNOSIS Fraktur depresif os
UTAMA frontal sinistra

DIAGNOSIS • SAH
TAMBAHAN • Cephal Hematoma

15
 Tatalaksana
Pre op
Head up 30
O2 10 lpm NRM
IVFD NS 0,9% gtt xx/menit
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Cek darah rutin, darah kimia
Observasi KU
Rencana craniotomi
Post Op Craniotomi
Pantau TTV
IVFD tutofusin gtt xx/menit
Puasa sampai sadar penuh
Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Gentamisin 80 mg/8 jam
Paracetamol 500 mg/8 jam
16
 Prognosis

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam

17
TERIMA KASIH

18