LAPORAN JAGA

SELASA, 25 FEBRUARI 2020

IDENTITAS PASIEAN

• Nama : Ny. JBHAI

• Usia : 49 th
• Alamat: Palembang
• Pekerjaan : IRT
• No. Rec : 00093219
• MRS : 25-02-2020
ANAMNESIS

• Keluhan Utama : Nyeri ulu hati menjalar ke seluruh abdomen. Dirasakan setiap
saat sejak 3 hari yll. Diperberat bila ada tekanan dan diperingan dengan posisi
tidur miring ke kanan dan ke kiri bergantian dalam beberapa menit.

• Keluhan Tambahan: Nyeri + sensasi panas kaki setiap saat, perut kembung

• RPS : 3 bulan yll, pasien merasakan nyeri di ulu hati yang datang tiba-tiba,
frekuensi jarang. Nyeri ulu hati setiap saat sejak 3 hari yang lalu. Perut kembung
sejak 3 bulan yang lalu disertai pembesaran perlahan (+- 2 jari per bulan)----- 1
bulan terakhir, perut tidak bertambah besar. Nyeri kaki sejak +- 1-2 minggu yll
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu:

R/Hipertensi (+) R/ Hepatitis (-) R/ TB (-) R/Dispepsia (+)
R/ Sirosis (-) R/ DM (+) R/ Penyakit jantung (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga:

R/DM (+) R/ Dispepsia (-) R/ Penyakit Jantung (+)
R/ Ht (-) R/ Hepatitis (-)
ANAMNESIS

• Riwayat Pengobatan: 7 hari yang lalu masuk ke RS Hermina. 3 hari yang

lalu diberikan obat omeprazole, domperidone, spironolactone. Untuk sakit
kaki diberikan minyak zaitun. Sejak 8 tahun ini menggunakan obat diabet
acarbose (acep water)
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

• TTV
Sens: CM (GCS 15) TD: 130/80 mmHg HR: 90x/m RR:20x/m
Temp:36,00C VAS: 4
• Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mulut basah, hiperemis.
Rambut hitam sedikit putih, tidak mudah rontok
• Leher: Pemb. KGB (-), devisi trakea (-)
• Thorax: Tidak diperiksa, pasien tidak mengizinkan
PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen:
I : Pusar datar, perut membesar
A : Bising usus (-)
P : Nyeri tekan seluruh lapangan abdomen
P : Shifting dullnes (+), Undulasi (+)

• Ekstremitas: Akral dingin -/-/+/+ Edema pretibial (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Urine: Protein (++), Bakteri (++)

• Darah:
Hb: 11,1 (11,4-15,0) Leukosit: 11,54 (4,73-10,89) Eritrosit: 3,91 (4,0-5,7)
Ht: 31 (35-45) MCV: 78,3 (85-95) DC: 0/6/7/78/11/5
SGOT: 43 (0-32) Protein Total: 5,5 (6,4-8,3 Albumin: 3,0 (3,5-5,0)
Globulin: 2,5 (2,6-3,6) Ureum: 79 (16,6-48,5) Kreatinin: 1,6 (0,5-0,9)
Ca: 6,2 (8,8-10,2) Na: 106 (135-155) LFG: 43,45 ACR: 1,875
DIAGNOSIS SEMENTARA

• CKD e.c. DM dan Hipertensi

Yang diikuti dengan:

Ascites
Anemia normokrom mikrositer
Hiponatremia akut
Hipokalsemia akut
Infeksi saluran kemih
DIAGNOSIS BANDING

• Acute Kidney Injury

• Sirosis Hepatis
• Hepatitis
• Peritonitis e.c. perforasi ulkus peptikum
• Peritonitis e.c infeksi
• Hepatitis
• Dispepsia
• Myocard Infark
TATALAKSANA

• Edukasi gizi oleh ahli gizi

• Berikan diuretic yang dibarengi dengan pemberian saline hipertonik 3%
untuk mengatasi tekanan darah dan hyponatremia. Bila tekanan darah
persisten, bisa ditambahkan obat golongan Calcium Channel Blocker seperti
amlodipine (saya tidak memilih golongan ACE Inhibitor, Angiotensin
Receptor Blocker karena memiliki risiko memperparah kondisi ginjal)
• Berikan antibiotic broad spectrum (saya memilih ampisillin)
• Rencakan Parascentesis kemudian analisis cairan ascites
• Kultur bakteri dari urin sekalian periksa sensitivitas obat
PROGNOSIS

• Ad Vitam: Dubia ad Bonam

• Ad Functionam: Dubia ad Malam
• Ad Sanationam: Dubia ad Malam