Anda di halaman 1dari 8

Identitas

Nama : Tn. NHK


Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jl. BTN Macanang Bone
Tanggal MRS: 12 November 2018
Anamnesis
Keluhan utama : BAB Hitam
Anamnesis Terpimpin :
Pasien masuk RS Ibnu Sina dengan keluhan BAB hitam
yang dialami sejak 2 hari yang lalu, konsistesi encer. Lendir
tidak ada. BAB bercampur darah tidak ada. Demam tidak
ada. Batuk tidak ada. Mual ada, muntah tidak ada. Nyeri ulu
hati ada. Sesak nafas tidak ada. Nyeri dada tidak ada. BAK
lancar, warna kuning kesan normal. Riwayat konsumsi obat
anti nyeri sejak 1 tahun belakangan ini, apabila pasien
megalami nyeri lutut. Riwayat HT ada. Riwayat DM tidak
ada.
Review Of System
• Lemas (+), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), batuk (-),
sesak (-), nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+),
BAK kesan lancar berwarna kuning, tidak ada nyeri berkemih.
BAB kesan biasa, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.

Riwayat penyakit dahulu :


• Riwayat penyakit yang sama : Tidak ada
• Riwayat penyakit thypoid : Tidak ada
• Riwayat hipertensi : Ada
• Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
• Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
• Riwayat penyakit hati : Tidak ada
• Riwayat batuk lama : Tidak ada
• Riwayat trauma : Tidak ada
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sakit sedang / Gizi lebih / Kepala
Compos Mentis • Bentuk : Normocephal, rambut hitam
Status kesadaran sukar dicabut
Kuantitatif : GCS 15 (E4M5V6) • Ekspresi : Lemas
Kualitatif : Compos Mentis • Wajah : Simetris
Berat Badan : kg • Deformitas : tidak ada
Tinggi Badan : cm Mata
IMT : kg/m2 • Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
Tekanan Darah: 150/60 mmHg • Gerakan : segala arah
Nadi : 62x/menit • Tekanan bola mata : tdk diperiksa
Pernapasan : 20x/menit, tipe • Kelopak mata : edema palpebra (-)
torakoabdominal
• Konjungtiva : anemis (+/+)
Suhu : 370C (Aksila)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor
THT Thoraks
• Telinga : bentuk normal, simetris, Inspeksi
lubang lapang, serumen (-/-) • Bentuk: simetris kiri dan kanan
• Hidung : bentuk normal, sekret • Sela iga dalam batas normal
(-/-) • Pembuluh darah tidak ada kelainan
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat • Lain lain (-)
(-) Palpasi
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-) • Nyeri tekan (-)
• Faring : hiperemis (-) • Fremitus raba nomal
• Lidah : kotor(-), tremor(-)
Perkusi
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB • Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi
tidak ada
columna vertebra thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi
kolumna vertebra thorakal X sinistra
Auskultasi
• Bunyi nafas : vesikuler
• Bunyi tambahan : ronchi -/- wheezing
-/-
Jantung Abdomen
• Inspeksi : ictus cordis tidak nampak • Inspeksi : cembung, ikut gerak napas
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba • Auskultasi : peristaltik meningkat
• Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 line • Palpasi : hepar teraba 3 jari BAC dan
parasternalis dekstra, batas kiri jantung lien teraba hackett 2.
ICS 5 linea midclavicularis sinistra • Perkusi : Timpani, undulasi (-)
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler • Lain–lain : ascites (-)

Ekstremistas :
Edema tidak ada, akral hangat.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 02/10/2018)
Darah Rutin Nilai Nilai Rujukan
WBC 9.4 4,0-9,0
RBC 2.19 3,80-5,30
HGB 6.6 12,0-18,0
HCT 20.0 36,0-56,0
MCV 91.3 80,0-100,0
MCH 30.1 27,0-32,0
MCHC 33.0 32,0-36,0
PLT 127 120-380
RDW 12.9 11,5-16,5
PCT 0.11 0,10-1,00
MPV 8.9 5,0-10,0
PDW 17.7 12,0-18,0
A/
Melena ec Gastropaty NSAID
Hipertensi on treatment

P/
Diet lambung
RL 28 tpm
Mucosta/8jam/oral
Lanzoprasole 60mg/bolus/iv
Maintenance lanzoprasole 6mg/jam/syringe pump
Dipenhidramin 10ml/iv
Transfusi PRC 3bag : 1 bag/hari

Plan:
GOT/GPT, ur, cr, PT/APTT, elektrolit, GDS.