Identitas

Nama : Tn. NHK

Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jl. BTN Macanang Bone
Tanggal MRS: 12 November 2018
Anamnesis
Keluhan utama : BAB Hitam
Anamnesis Terpimpin :
Pasien masuk RS Ibnu Sina dengan keluhan BAB hitam
yang dialami sejak 2 hari yang lalu, konsistesi encer. Lendir
tidak ada. BAB bercampur darah tidak ada. Demam tidak
ada. Batuk tidak ada. Mual ada, muntah tidak ada. Nyeri ulu
hati ada. Sesak nafas tidak ada. Nyeri dada tidak ada. BAK
lancar, warna kuning kesan normal. Riwayat konsumsi obat
anti nyeri sejak 1 tahun belakangan ini, apabila pasien
megalami nyeri lutut. Riwayat HT ada. Riwayat DM tidak
ada.
Review Of System
• Lemas (+), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), batuk (-),
sesak (-), nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+),
BAK kesan lancar berwarna kuning, tidak ada nyeri berkemih.
BAB kesan biasa, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.

Riwayat penyakit dahulu :

• Riwayat penyakit yang sama : Tidak ada
• Riwayat penyakit thypoid : Tidak ada
• Riwayat hipertensi : Ada
• Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
• Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
• Riwayat penyakit hati : Tidak ada
• Riwayat batuk lama : Tidak ada
• Riwayat trauma : Tidak ada
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sakit sedang / Gizi lebih / Kepala
Compos Mentis • Bentuk : Normocephal, rambut hitam
Status kesadaran sukar dicabut
Kuantitatif : GCS 15 (E4M5V6) • Ekspresi : Lemas
Kualitatif : Compos Mentis • Wajah : Simetris
Berat Badan : kg • Deformitas : tidak ada
Tinggi Badan : cm Mata
IMT : kg/m2 • Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
Tekanan Darah: 150/60 mmHg • Gerakan : segala arah
Nadi : 62x/menit • Tekanan bola mata : tdk diperiksa
Pernapasan : 20x/menit, tipe • Kelopak mata : edema palpebra (-)
torakoabdominal
• Konjungtiva : anemis (+/+)
Suhu : 370C (Aksila)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris,
lubang lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret
(-/-)
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat
(-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : kotor(-), tremor(-)
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB
tidak ada
Thoraks
Inspeksi
• Bentuk: simetris kiri dan kanan
• Sela iga dalam batas normal
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
• Lain lain (-)
Palpasi
• Nyeri tekan (-)
• Fremitus raba nomal
Perkusi
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi
columna vertebra thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi
kolumna vertebra thorakal X sinistra
Auskultasi
• Bunyi nafas : vesikuler
• Bunyi tambahan : ronchi -/- wheezing
-/-
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 line •
parasternalis dekstra, batas kiri jantung
ICS 5 linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler
Abdomen
• Inspeksi : cembung, ikut gerak napas
• Auskultasi : peristaltik meningkat
Palpasi : hepar teraba 3 jari BAC dan
lien teraba hackett 2.
• Perkusi : Timpani, undulasi (-)
• Lain–lain : ascites (-)
Ekstremistas :
Edema tidak ada, akral hangat.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 02/10/2018)
Darah Rutin Nilai Nilai Rujukan
WBC 9.4 4,0-9,0
RBC 2.19 3,80-5,30
HGB 6.6 12,0-18,0
HCT 20.0 36,0-56,0
MCV 91.3 80,0-100,0
MCH 30.1 27,0-32,0
MCHC 33.0 32,0-36,0
PLT 127 120-380
RDW 12.9 11,5-16,5
PCT 0.11 0,10-1,00
MPV 8.9 5,0-10,0
PDW 17.7 12,0-18,0
A/
Melena ec Gastropaty NSAID
Hipertensi on treatment

P/
Diet lambung
RL 28 tpm
Mucosta/8jam/oral
Lanzoprasole 60mg/bolus/iv
Maintenance lanzoprasole 6mg/jam/syringe pump
Dipenhidramin 10ml/iv
Transfusi PRC 3bag : 1 bag/hari

Plan:
GOT/GPT, ur, cr, PT/APTT, elektrolit, GDS.