Laporan Kasus

Disusun Oleh :

Prof. Dr. dr. M. Dawam Rifqi Syifa, Sp.PD

Prof. Dr. dr. Niki Ayu Rezeqi, Sp.PD

Pembimbing : dr. Taufiq M. Waly, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI/RSUD WALED
CIREBON
2020
 IDENTITAS

• IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. S
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Brebes, Losari Jawa Tengah
Suku : Jawa
Agama : Islam
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama
Kejang sejak 6 jam SMRS
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD kebidanan RSUD Waled dengan rujukan dari puskesmas
bojongsari, keluhan yang dirasakan kejang sejak 6 jam SMRS. Pasien mengatakan
kejang pada saat dirumah terjadi 3x (01.00 wib), dan di puskesmas 1x (06.10 wib)
dengan durasi setiap kali kejang 1 menit lamanya, keluhan lain yang dirasakan
muntah 5x, pandangan buram pada kedua mata, pinggang terasa nyeri, pusing
dan gerak janin masih dirasakan. Keluhan demam, nyeri sendi disangkal oleh
pasien. Nikah 1x lamanya 1 tahun, USG 4x (6/2/20) di puskesmas.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit HT (-)
Riwayat kejang (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat KB (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit HT (-)
Riwayat kolesterol (-)
Riwayat DM (-)

Riwayat Pengobatan
Tidak ada data
 ANAMNESIS

Riwayat Pribadi dan sosial

• Kebiasaan meminum beralkohol dan merokok di sangkal
• Pasien sering berolahraga jalan santai setiap pagi
 Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 140/100mmHg
• Nadi : 88 x/m, regular, isi cukup
• Respirasi : 18 x/m
• Suhu : 37o C
• SpO2 : 99%
• Kepala : Normocephal
• Mata : Mata cekung -/-, Ca -/-, Si -/-, sekret -/-
• Telinga : Tidak terdapat sekret, membran timpani intak.
• Hidung : sekret -/-, pch tidak ada.
• Mulut : Mukosa mulut basah, bibir kering, faring hiperemis
(-), gusi berdarah (-)
• Leher : pemb. KGB (-)
• Thoraks anterior
Inspeksi : bentuk & pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-),
kulit kuning (-)
Palpasi : NT(-), vocal premitus kanan kiri sama,krepitasi (-)
Perkusi : sonor dikedua lapang paru,
Auskultasi : vbs +/+, rh -/-, wh-/-.
• Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V LMCS, kuat angkat
Perkusi : batas kiri jantung di ICS 4 LMCS, batas kanan
jantung di ICS 4 LPSD, batas pinggang jantung di ICS 2 LPSS
Auskultasi : Bj I-II reguler,gallop (-), murmur (-)

•  Abdomen
Inspeksi : tampak cembung karena hamil, warna kulit normal, caput medusa (-), tidak ada inflamasi, distensi (-) sikatrik (+),
ascites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di semua lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen, hepar dan lien sulit dinilai terbatas karena nyeri
TFU 21 cm, Presentasi kepala puka, DJJ 160 x/menit
His (-)

• Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik, arteri radialis teraba kuat, edema (-), palmar eritem (-)
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nilai Rujukan

Tanggal 20/2/2020 hematologi
Hasil

Hemoglobin 12,8 12,5 – 15,5

Hematokrit 37 35 – 48

Trombosit 76 150 – 400

Leukosit 12,8 4 – 10

Eritrosit 4,27 3,6 – 5,2

Limfosit% 14 25 – 40

Monosit % 5 2 -8
 Pemeriksaan Penunjang

20/2/2020 Hematologi
Clotting Time 9 3-11
Bleeding Time 3 1-3
 Pemeriksaan Penunjang

20/2/2020 Kimia Klinik

Na 140,1 136-145 mg/dl
K 2,53 3,5-5,1 mg/dl
Cl 100,7 98-106 mg/dl
SGOT 357,8 0-35
SGPT 120,7 0-35
UREUM 21,4 21-42
KREATININ 0,79 0,45-0,75
20/2/2020 Pemeriksaan Sekresi Hasil Nilai Rujukan
dan Ekskresi

Warna Kuning

Kekeruhan Keruh

Protein urine 500 <10 mg/dL

PH 7 4,8-7,4

Bilirubin urin 1 <0,2 MG/dL

Leukosit 25 <10/uL

Eritrosit 250 0-1

 DIAGNOSIS DI IGD KEBIDANAN

 G1A0P0 Gravida 34-35 minggu dengan eklampsia

 Penatalaksanan DI IGD

Advice dr.Wildan, Sp.OG

Observasi keadaan umum, TTV, DJJ

Sedia ICU
Protab PEB
Jika ada kejang berulang inj. MgSO4 2 gr
Inj. Dexamethasone extra 1 amp
Rencana terminasi SC
konsul dr. Taufik, Sp. PD
20 februari 2020
 Advice dr. Taufik, Sp.PD via WA
• Pasien subfebris, Trombositophenia
• Kemungkinan dengue infection tidak dapat disingkirkan
• Kemungkinan perdarahan besar pada saat operasi akibat fungsi dan jumlah trombosit yang tidak
adekuat tidak dapat disingkirkan
• Kemungkinan kejang akibat dengue infection
• Saran tunda Operasi SC
• Hentikan protab PEB
• Alih rawat penyakit dalam, bila setuju akan diberikan terapi sesuai ahli penyakit dalam
• Bila ada kesulitan dalam kandungan, akan dikonsulkan ke ahli kandungan