Telaah Ilmiah

Critical Care pada Kehamilan

Oleh
Sarah Ummah Muslimah, S.Ked 04054821820100
Fitri Az-Zahrah, S.Ked 04054821820105

Pembimbing :
dr. Rose Mafiana, SpAn, KNA, KAO, MARS

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2019
1
 Outline

Pendahuluan

Tinjauan Pustaka

Kesimpulan

2
PENDAHULUAN
 Pendahuluan

Perdarahan
Obstetri

Preeklampsia
Sepsis
-Eklampsia

Penyebab
Obstetri yang
memungkinkan
masa kritis

4
 Epidemiologi

Preeklampsia terjadi pada 3-4%

kehamilan di United States. Kejadian
Perdarahan antepartum berat
preeklampsia dengan gejala berat
terjadi pada 3-5% kehamilan.
dan sindrom HELLP mencapai 9,5
dalam 1000 persalinan.

Insiden plasenta previa adalah 4,0 Atonia uteri adalah penyebab

per 1000 kehamilan, solusio paling umum dari perdarahan
plasenta terjadi pada 0,4% hingga postpartum berat, terhitung sekitar
1,0% kehamilan 80% dari kasus.

5
 Epidemiologi
Sekitar 0,5%-10% wanita hamil terkena
korioamnionitis, terjadi paling banyak
pada usia gestasi di bawah usia kehamilan
27 minggu yaitu sebanyak 41%
Sepsis mengenai 1 dari 8000 persalinan,
sekitar 45% kejadian sepsis terjadi post-
partum
Endometritis, dapat terjadi tanpa
kehamilan (seperti PID, sekitar 70-90%
wanita dengan salpingitis), ataupun post-
partum (setelah persalinan per-vaginam,
insidensi 1-3%, setelah Caesar, insidensi 13-
90%,).
Insidensi PPCM di Amerika Serikat berkisar
1 pada 1000 sampai 4000 kelahiran hidup.
6
 Pendahuluan

Komplikasi
• Misalnya pada preeklampsia, komplikasi
maternal yang didapatkan dapat berupa
perdarahan postpartum, abruption plasenta,
dan gagal jantung. Komplikasi fetal antara
lain; BBLR, asfiksia perinatal, atau kematian
janin intrauterine dan kematian janin
intrapartum dapat terjadi pada preeklamsia
dengan gejala berat dan sindrom HELLP.

7
TINJAUAN PUSTAKA
PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM TUBUH
Berat badan rata-rata meningkat selama kehamilan kira-kira 17% dari BB sebelum
hamil atau kira-kira 12 kg. Penambahan BB normal selama trimester pertama adalah
1-2 kg dan masing-masing 5-6 kg pada trimester 2 dan 3.

9
 PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM TUBUH

Terdapat kenaikan konsumsi oksigen sebesar 60% selama kehamilan. Peningkatan yang progresif
ini disebabkan terutama oleh kebutuhan metabolik fetus, uterus, dan plasenta dan sekunder oleh
kenaikan kerja jantung dan paru. Produksi CO2 menunjukkan perubahan yang sama dengan
konsumsi oksigen.
10
PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM TUBUH

Volume plasma meningkat 40-50%, sedangkan sel darah

merah meningkat 15-20% yang menyebabkan terjadinya
anemia fisiologis (normal Hb;12gr%, hematocrit 35%).
Disebabkan hemodilusi ini, viskositas darah menurun
kurang lebih 20%.

11
 PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM TUBUH

Metabolisme Karbohidrat Metabolisme Protein Metabolisme Lemak

12
 Hipertensi dalam Kehamilan

Hipertensi
Preeklampsia
Gestasional

Eklampsia

13
 Hipertensi pada Kehamilan
Hipertensi
• tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan/ tekanan darah diastolik > 90 mmHg pada 2 kali
pemeriksaan dengan jarak minimal 4 jam.

Hipertensi gestasional
• hipertensi terjadi pada usia kehamilan > 20 minggu pada wanita yang sebelumnya normotensi,
tidak terdapat sindrom preeklampsia dan hipertensi menghilang setelah 12 minggu post
partum.

Hipertensi kronik
• Hipertensi yang ditemukan sebelum kehamilan 20 minggu.

Hipertensi postpartum
• wanita yang sebelumnya normotensif, mengalami hipertensi (biasanya ringan) pada periode 2
minggu – 6 bulan postpartum. Tekanan darah akan tidak stabil dalam beberapa bulan, dan
normal setelah 1 tahun.
14
 Tatalaksana

Tatalaksana

Non Farmakologis Farmakologis

Diet normal tanpa Suplementasi Latihan aerobik

pembatasan asupan kalsium ≥1 gram per selama 30-60 menit
garam hari 2 kali seminggu
15
Penatalaksanaan

16
 Preeklampsia-Eklampsia

• Preeklampsia

• Preeklampsia superimposed

• Eklampsia

17
 Preeklampsia-Eklampsia

Preeklampsia Wanita yang mengalami hipertensi gestasional

ditambah dengan;
• (1) proteinuria (≥300 mg/24 jam, rasio protein:kreatinin≥0,3
atau dipstik +1 persisten), atau
• (2) trombositopenia (PLT < 100.000/mm3),
• (3) insufisiensi renal (Kreatinin >1,1 mg/dL atau 2 kali baseline),
• (4) gangguan fungsi hepar (peningkatan SGOT atau SGPT 2 kali
normal,
• (5) gejala serebral (Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan
kejang,
• (6) edema paru.1

18
 Preeklampsia-Eklampsia

Preeklampsia superimposed
hipertensi kronik jika wanita dengan hipertensi hanya
pada usia gestasi sebelum 20 minggu, yang mengalami
proteinuria setelah 20 minggu, dan wanita dengan
proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu yang;

• tiba-tiba • tiba-tiba • terjadi • mengalami • mengalami • terjadi • mengalami

mengalami mengalami penurunan gejala seperti kongesti insufisiensi ekskresi
eksaserbasi tanda dan platelet nyeri perut pulmoner atau renal protein yang
hipertensi, gejala lain, sampai di kuadran kanan edema, (Kreatinin >1,1 tiba-tiba,
atau seperti bawah atas dan nyeri mg/dL atau 2 banyak, dan
membutuhkan peningkatan 100.000 µL, kepala hebat, kali baseline berkelanjutan.
pemberian enzim hati pada wanita
dosis sampai level tanpa penyakit
antihipertensi abnormal, ginjal),
yang lebih
tinggi, 19
 Preeklampsia-Eklampsia
• wanita dengan preeklampsia yang mengalami kejang tanpa penyebab lain.
Jenis kejang yang dialami adalah kejang umum dan dapat muncul sebelum,
saat, atau setelah persalinan.

Eklampsia
Preeklampsia terjadi pada 3-4%
kehamilan di United States.
Kejadian preeklampsia dengan
gejala berat dan sindrom HELLP
mencapai 9,5 dalam 1000
persalinan.

Dari 11.199 persalinan pada periode 1 Januari 2012 sampai 31 Desember

2016, terdapat 213 wanita preeklampsi, dengan 107 wanita mengalami
preeklamsia tanpa gejala berat, 90 wanita mangalami preeklamsia dengan
gejala berat, dan 16 wanita mengalami sindrom HELLP.
20
 Patofisiologi (Invasi Tropoblas Abnormal)
Pada implantasi
Pada preeklampsia, Invasi yang normal
sangat dangkal arteriola spiralis
uteri mengalami
remodeling yang
sempurna oleh
invasi trofoblas
endovaskular.

arteriola di miometrium tidak

kehilangan lapisan endotel
dan jaringan muskuloelastis

Sel sel ini

menggantikan
lapisan endotel dan
otot pembuluh
darah untuk
memperbesar
diameter pembuluh darah diameter pembuluh
hanya setengah dari darah.
pembuluh darah plasenta
normal Besarnya invasi trofoblas yang tak sempurna ke arteri spiralis
berkorelasi dengan beratnya hipertensi. 21
 Disrupsi Endotel

Akumulasi rotein
plasma dan makrofag
berbentuk busa
dibawah endotel.
Disrupsi endotel
Insudasi konstituen
plasma ke dalam Proliferasi sel Nekrosis medial dan Terbentuklah
dinding pembuluh miointimal akumulasi lipid Atherosis
darah

22
 Penatalaksanaan
Terminasi 37 minggu pada wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklamsi
tanpa gejala berat.
Kehamilan • Mulai induksi kelahiran

34 minggu atau lebih pada wanita dengan preeklamsi berat.

Antihipertensi • Tunda kelahiran 24 sampai 48 jam untuk pemberian kortikosteroid untuk memfasilitasi
maturitas paru fetus dan transfer ke pasien ke rumah sakit dengan fasilitas terapi intensif
maternal dan neonatal.

Eklampsia, edema pulmoner, DIC, abruption plasenta, keadaan fetal

yang abnormal, janin mati, IUFD.

Profilaksis • Terminasi kehamilan sesegera mungkin tanpa melihat adanya pemberian kortikosteroid
atau tidak
Kejang Hipertensi berat ulang setelah pemberian agen antihipertensi dosis
maksimum atau gejala cerebral persisten setelah menerima
magnesium sulfat,
• Terminasi kehamilan sesegera mungkin dilakukan dalam waktu 24-48 jam, tanpa
memperhatikan usia gestasi atau pemberian kortikosteroid.
23
 Penatalaksanaan
Terminasi Pofilaksis Kejang
Kehamilan
• Penggunaan rutin magnesium
sulfat untuk profilaksis kejang
Antihipertensi pada wanita dengan preeklamsia
berat sudah banyak diterima.
Mekanisme antikonvulsan dari
Profilaksis magnesium sulfat tidak terlalu
Kejang jelas, namun diduga jika kejang
eklamsi terjadi akibat
vasospasme cerebral.1
24
 Pemberian Antihipertensi
Lini pertama Lini kedua

Labetalol

• Dosis awal yang diberikan adalah 20 mg (secara

intravena), lalu 80 mg setiap 20-30 menit, sampai
Nicardipin
dosis maksimum 300 mg, atau infus konstan 1-2
mg/menit. 10

Nifedipine Sodium Nitroprusside

• Obat ini diberikan dalam bentuk tablet 10-30 mg.
Obat ini aman digunakan untuuk persalinan.10
• Infus konstan dengan dosis 0,5-10
Hidralazin µ/kg/menit.
• Pemberian hidralazin diberikan secara intravena
atau intramuskular dengan dosis 5 mg, lalu 5-10
mg setiap 20-40 menit, atau infus konstan 0,5-10
mg/jam.
Esmolol

25
 Penatalaksanaan

Jika tekanan darah

Jika tekanan darah
tetap tinggi setelah
Tekanan darah tetap tinggi setelah
15 menit atau lebih,
sistolik ≥ 160 mmHg Periksa keadaaan 20 menit, berikan
berikan kapsul
atau tekanan darah janin kapsul nifedipin
nifedipin
diastolic ≥110 mmHg immediate-release
immediate-release
(20 mg per oral)
(10 mg per oral)

26
 Penatalaksanaan

Jika tekanan darah Jika tekanan darah

tetap tinggi setelah 20 sudah tercapai dalam
menit, berikan target, ulangi
Jika tekanan darah labetalol (20 mg pemeriksaan tekanan
tetap tinggi setelah 20 intravena selama lebih darah setiap 10 menit
Berikan antihipertensif
menit, berikan kapsul dari 2 menit) dan minta (dalam 1 jam),
tambahan tergantung
nifedipin immediate- kondulstasi emergensi selanjutnya tiap 15
order
release (20 mg per dari maternal-fetal menit (selama 1 jam),
oral) medicine, penyakit lalu tiap 30 menit
dalam, anesthesia, (selama 1 jam), dan
atau subspesialis selanjutnya tiap 1 jam
critical care. dalam 4 jam.

27
 Komplikasi
Komplikasi Maternal

• Hipertensi kronik dan penyakit kardiovaskuler termasuk

penyakit jantung iskemik dan stroke sampai 2 kali, dan
onset lebih cepat untuk mendapatkan penyakit kardio
vaskular di masa yang akan datang. Perdarahan
postpartum, abruption plasenta, dan gagal jantung.

Komplikasi Fetal / Neonatal

• BBLR, asfiksia perinatal, masuknya bayi ke NICU,

dilakukannya resusitasi neonatal.
• Kematian janin intrauterine dan kematian janin
intrapartum dapat terjadi pada preeklamsia dengan
gejala berat dan sindrom HELLP.
28
 Infeksi

Korioamnionitis Endometritis

Sepsis Syok Septik

29
 Korioamnionitis

Insiden

• Infeksi yang paling sering terjadi pada ibu hamil. Sekitar

0,5%-10% wanita hamil terkena korioamnionitis. Insidensi
korioamnionitis sebanyak 41% pada kelahiran di bawah usia
gestasi 27 minggu, 15% pada usia kehamilan 28-36 minggu,
dan 2% pada usia kehamilan aterm.

Faktor Risiko

• Paritas rendah, riwayat korioamnionitis pada kelahiran

sebelumnya, jumlah pemeriksaan vaginal, durasi
persalinan, durasi membrane ruptur, dan penggunaan
monitor internal.

30
 Korioamnionitis
Pada banyak kasus, bakteri dapat mencapai kavitas
amnion dan fetus dengan mekanisme ascending ke
cervix setelah rupture membrane. (KPD)

Diagnosis
• Gejala klinis yang mungkin muncul,
antara lain:
Korioamnionitis sering disebabkan flora normal seperti, • Temperatur di atas 380C
Bacteroides sp,, Streptococci group B, Mycoplasma sp., • Takikardi maternal dan atau fetal
Ureaplasma sp., Escherichia coli. • Nyeri tekan uterus
• Cairan amniotik berbau tidak sedap
• Pada pemeriksaan laboratorium, tidak
terlalu sensitif ataupaun spesifik dan
dapat tidak berkorelasi dengan gejala
klinis yang ditunjukan.4
Mekanisme lain; agen infeksius yang berada pada
sirkulasi maternal dapat berpindah secara transplasental
dan mendapat akses ke kavitas amnion.
31
 Endometritis

Endometritis

• inflamasi pada lapisan endometrial uterus. Inflamasi

dapat juga melibatkan myometrium dan parametrium.

Klasifikasi dan Insiden

Diagnosis
• Demam (temperatur oral 380C atau lebih
• Endometritis dapat dibagi menjadi endometritis pada 10 hari pertama post-partum atau
berhubungan kehamilan dan endometritis yang tidak 38,70C dalam 24 jam pertama
berhubungan dengan kehamilan. postpartum) yang terjadi dalam kurun
• Endometritis yang berhubungan dengan kehamilan waktu 36 jam setelah persalinan
memiliki insidensi sebanyak 1-3% setelah persalinan per- • Nyeri perut bawah
vaginam, . Setelah persalinan Caesar, insidensi sebesar • Nyeri tekan uterus
13-90%. • Nyeri tekan adneksa (tanda salpingitis)
• Endometritis yang tdak berhubungan dengan • foul-smelling
kehamilan, terjadi pada 70-90% wanita dengan • lochia
salpingitis. Endometritis tidak berhubungan dengan
kehamilan, yang dimaksud adalah PID (Pelvis
Inflammatory Disease).

32
 Komplikasi

• Komplikasi maternal • Infeksi luka, peritonitis,

• Kelahiran premature, infeksi adneksa, phlegmon
Korioamnionitis
abrupsio plasenta, infeksi parametrial, abses pelvis,
postpartum, atonia hematoma pelvis, dan

Endometritis
uterin, perdarahan thrombophlebitis septik
postpartum, histerektomi pelvis Salpingitis dapat
peripartum, sepsis, dan menyebabkan terjadinya
kematian. dismotilitas tuba dan
• Komplikasi fetal dan adhesi yang menyebabkan
neonatal termasuk infertilitas, insiden lebih
pneumonia, meningitis, tinggi untuk kehamilan
sepsis, dan kematian. ektopik dan nyeri pelvis
kronik.

33
 Sepsis dan Syok Septik
Sepsis adalah infeksi yang Sepsis adalah disfungsi
memperberat systemic organ yang mengancam
inflammatory response jiwa yang berasal dari
syndrome (SIRS), dengan disregulasi respon host
karakteristik 2 atau lebih terhadap infeksi
kriteria berikut,
hipertermia, hipotermia,
takikardia, takipneu, atau
leukosistosis.

Syok septik adalah kelanjutan sepsis yang mendasari

abnormalitas sirkulasi, selular dan metabolik walaupun setelah
resusitasi cairan yang adekuat pasien tetap hipotensi dan
membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MABP di
atas 65mmHg serta adanya peningkatan konsentrasi serum
laktat lebih dari 2 mmol/L

Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock. 2016 34
Sepsis dan Syok Septik

35
 Sepsis dan Syok Septik

Insiden

• Sepsis adalah komplikasi infeksi maternal yang

mengancam jiwa, dan langka, yang mengenai 1 dari 8000
persalinan. Insiden sepsis dan mortalitas maternal
berhubungan dengan sepsis, meningkat (penyebab paling
banyak kematian) yaitu 1,13 per 100.000 kehamilan. Sekitar
45% kejadian terjadi post-partum.

36
 SOFA score
• Untuk menilai derajat disfungsi organ
• Sespsi ditandai dengan adanya infeksi ditambah dengan perubahan akut pada skor
SOFA 2 poin atau lebih (dengan baseline dianggap 0 pada pasien yang sebelumnya
tidak diketahui memiliki disfungsi organ.

37
 quick SOFA
• Kriteria untuk mengidentifikasi pasien di rumah sakit yang terkena infeksi untuk
memiliki prolonges stay di ICU atau risiko tinggi kematian.
• Menilai risiko pasien terkena sepsis
• Lebih spesifik namun tidak lebih sensitif dibandingkan kriteria SIRS

qSOFA
Kriteria Temperature of >38 °C or <36 °C
SIRS
Heart rate of >90 beats per minute

Respiratory rate of >20 breaths per minute or

partial pressure of CO2 of <32 mmHg

White blood cell count of >12,000 per ml or RR > 22x/menit SBP < 100 mmHg
<4,000 per ml, or >10% immature (band) forms
Curigai sepsis jika ≥2
38
 Sepsis dan Syok Septik

Patofisiologi

• Pada wanita hamil, sepsis umumnya berkaitan

dengan bakteremia gram negatif, walaupun
dapat terjadi akibat infeksi aerobik dan anaerobik
gram positif. Etiologi polimikrobial sering terjadi,
terutama jika sumber infeksi adalah infeksi pelvis.
Infeksi streptococcus Group A beta hemolitikus
sering muncul sebagai penyebab pada kasus fatal
dan morbiditas lain. Pneumonia, korioamnionitis,
pyelonephritis, endometritis, infeksi luka, abortus
inkomplit, dapat menyebabkan sepsis maternal,
sepsis berat, dan syok septik.

39
 Tatalaksana (1 hour bundle)

• Mengukur level laktat. Ukur ulang jika laktat inisial >2

mmol/L

• Mengambil kultur darah sebelum pemberian antibiotik

• Pemberian antibiotik spektrum luas

• Mulai administrasi kristaloid cepat dengan dosis 30 ml/kg

jika hipotensi atau laktat ≥4 mmol/L

• Berikan vasopressor jika pasien hipotensi saat atau

setelah resusitasi cairan untuk menjaga MAP ≥65 mmHg
40
 Penggunaan Antibiotik
Bakteri Penyebab Sepsis Jumlah pasien

11%

33%
38% Pseudomonas Luka Bakar + Sepsis
Aeruginosa
Klebsiella pneumonia Luka Bakar + Sepsis (Meninggal
Yang lain 28% Dunia)
Luka Bakar dengan isolasi
61% bakteri

29%

“Almost all bacterial isolates are multi-drug resistant, highly resistant

to the empirical therapy given (ceftriaxone), leading to outbreaks of
sepsis and increased mortality rates. Carbapenem (imipenem,
meropenem and doripenem) and aminoglycosides (amikacin)
combination was the selected empirical therapy.” 1
1. A. Wardhana, R. Djan, dan Z. Halim. “Bacterial and antimicrobial susceptibility profile and the prevalence of sepsis among burn patients at the
burn unit of Cipto Mangunkusumo Hospital” Ann Burns Fire Disasters, vol. 30, no. 2, pp. 107-115, 2017.
41
 Perdarahan Antepartum

Perdarahan antepartum adalah episode perdarahan

saluran genital selama kehamilan (setelah
kehamilan 24 minggu) dan sebelum kelahiran bayi.
Plasenta Previa
Menurut Obstetric Haemorrhage Clinical Guideline
tahun 2018, perdarahan antepartum dibagi menjadi
tiga, yaitu
Solusio Plasenta
Minor : < 500 ml
Mayor : 500 – 1.000 ml
Masif : > 1.000 ml
 Plasenta Previa
Definisi

• Previa berarti mendahului dan dalam hal ini, plasenta

mendahului janin ke jalan lahir. Dalam obstetrik, plasenta
previa menggambarkan plasenta yang berimplantasi di
suatu tempat di segmen rahim bawah, baik di atas atau
sangat dekat OUI.
• Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada
segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau
sebagian dari ostium uteri internum.

Insiden

• Insiden plasenta previa adalah 4,0 per 1000 kehamilan.

Trauma uterus sebelumnya (misalnya bekas luka dari
persalinan sesar sebelumnya) adalah faktor umum.
43
 Plasenta Previa
Plasenta previa totalis atau komplit

• Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri

internum.

Plasenta previa parsialis

• Plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri

internum.

Plasenta previa marginalis

• Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium

unteri internum.

Gambaran Klinis Plasenta letak rendah

• Perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri.
• Pada palpasi abdomen, sering ditemui bagian terbawah
janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak
dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat
ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.
• Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak
lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.
44
 Patofisiologi Plasenta Previa

Pada usia kehamilan

Dengan melebarnya
yang lanjut,
isthimus uteri
umumnya pada
menjadi segmen Pada waktu waktu Terjadi laserasi dan
trimester ketiga dan
bawah rahim, maka serviks mendatar terjadi terjadi
mungkin juga lebih
plasenta yang (effacement) dan perdarahan yang
awal, oleh karena
berimplantasi di situ membuka (dilatation) berasal dari sirkulasi
telah mulai
sedikit banyak akan ada bagian tapak maternal yaitu dari
terbentuknya
mengalami laserasi plasenta yang ruangan intervillus
segmen bawah
akibat pelepasan terlepas. dari plasenta.
rahim, tapak plasenta
pada desidua sebagai
akan mengalami
tapak plasenta.
pelepasan.

45
 Plasenta Previa
Diagnosis
• Secara klinis, perdarahan
uterus keluar melalui
vagina tanpa rasa nyeri
• Ultrasonografi transvaginal
(gold standard)
• Magnetic resonance
imaging
Komplikasi
• Anemia dan syok
• Plasentasi abnormal, seperti
plasenta akreta
• Kelainan letak janin
• Kelahiran prematur dan gawat
janin
• Perdarahan postpartum
• Kematian maternal akibat
perdarahan
• Disseminated intravascular
coagulation
46
 Solusio Plasenta

Definisi

• Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta, baik sebagian atau

seluruhnya, dari tempat implantasinya sebelum persalinan dijelaskan
dengan istilah Latin abruptio placentae.
• Perdarahan dapat terlihat melalui perdarahan vagina atau
tersembunyi di balik plasenta. Fetal compromise terjadi karena
hilangnya luas permukaan plasenta untuk pertukaran oksigen dan
nutrisi ibu-janin.

Insiden

• Solusio plasenta terjadi pada 0,4% hingga 1,0% kehamilan, dan

insidensinya meningkat, khususnya di antara wanita Afrika-Amerika
di Amerika Serikat. Penyebabnya tidak dipahami dengan baik, tetapi
beberapa kondisi diketahui sebagai faktor risiko. Pasien yang dirawat
di rumah sakit karena penyakit pernapasan akut dan kronis berisiko
mengalami solusio plasenta karena alasan yang tidak jelas.
47
 Klasifkasi Solusio Plasenta
• 25%
Solusio • Jumlah darah < 250 ml
• Gejala masih sulit dibedakan dengan plasenta previa kecuali warna darah
plasenta ringan yang kehitaman. Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada.

Solusio • 25% - 50%

• Jumlah darah 250 - 1.000 ml
plasenta • Gejala dan tanda sudah jelas seperti rasa nyeri perut yang terus menerus,
denyut jantung janin menjadi cepat, hipotensi, dan takikardia.
sedang
• 50%
Solusio • Jumlah darah > 1.000 ml atau lebih
• Gejala dan tanda klinik jelas, keadaan umum penderita buruk disertai syok,
plasenta berat dan hampir semua janinnya telah meninggal. Komplikasi koagulopati dan
gagal ginjal yang ditandai pada oliguri biasanya telah ada.

48
 Solusio Plasenta

Keadaan yang mampu memisahkan vili-vili koreialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua
basalis sehingga terjadi perdarahan.
Pada trauma abdomen etiologinya jelas karena robeknya pembuluh darah desidua.
Dalam banyak kejadian perdarahan berasal dari kematian sel yang disebabkan oleh iskemia dan hipoksia.
Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan thrombosis dalam pembuluh darah desidua
atau dalam vascular vili dapat berujung pada iskemia dan hipoksia setempat yang menyebabkan
kematian sejumlah sel dan mengakibatkan perdarahan sebagai hasil akhir. (pasien korioamnioitis,
Kelainan genetic berupa defisiensi protein C dan protein S, penyakit trombofili, keadaan
hyperhomocysteinemia, Nikotin dan kokain)
 Solusio Plasenta

Diagnosis Komplikasi
Perdarahan melalui vagina, nyeri pada uterus, Komplikasi maternal: anemia, syok
kontraksi tetanik pada uterus, dan pada solusio hipovolemik, insufisiensi fungsi plasenta,
plasenta yang berat terhadap kelainan denyut gangguan pembekuan darah, gagal ginjal.
jantung janin pada pemerikasaan dengan KTG.
Komplikasi fetal/neonatal: Kematian janin,
Diagnosis definitif hanya bisa ditegakan secara
kelahiran prematur dan kematian perinatal
retrospektif yaitu setelah partus dengan melihat
merupakan komplikasi yang paling sering
adanya hematoma retroplasenta.
terjadi pada solusio plasenta.
Ultrasonografi
Penggunaan color Doppler
 Perdarahan Postpartum
Primer : Perdarahan dari saluran genital dalam waktu 24 jam setelah kelahiran bayi
Sekunder : pendarahan yang tidak normal atau berlebihan dari jalan lahir antara 24 jam dan
hingga 12 minggu setelah melahirkan.

Menurut Obstetric Haemorrhage Atonia Uteri

Clinical Guideline tahun 2018,
perdarahan postpartum dibagi
menjadi tiga, yaitu
Minor : 500-1.000 ml Retenio
Mayor : 1.000 – 2.000 ml
Masif : > 2.000 ml
Plasenta
 Perdarahan Post partum
Perdarahan postpartum primer

• Perdarahan dari saluran genital dalam waktu 24 jam

setelah kelahiran bayi
• Perdarahan postpartum primer minor adalah kehilangan
500-1000 ml darah dari saluran genital dalam waktu 24
Atonia Uteri jam setelah kelahiran bayi.
• Perdarahan postpartum primer mayor adalah kehilangan
lebih dari 1000 ml darah dari saluran genital dalam waktu
24 jam setelah kelahiran bayi.
• Perdarahan postpartum primer masif adalah kehilangan
darah > 2000 ml atau tingkat kehilangan darah 150ml /
menit, atau 50% kehilangan volume darah dalam 3 jam.
Retenio
Plasenta Pendarahan postpartum sekunder

• pendarahan yang tidak normal atau berlebihan dari jalan

lahir antara 24 jam dan hingga 12 minggu setelah
melahirkan.

52
 Atonia Uteri
Definisi

• Keadaan lemahnya tonus/ kontraksi rahim yang

menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan
terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan
plasenta lahir.
• Penyebab perdarahan yang paling sering adalah kegagalan
uterus berkontraksi dengan cukup setelah melahirkan dan
untuk menghentikan pendarahan dari pembuluh darah di
tempat implantasi plasenta.
Insiden

• Atonia uteri adalah penyebab paling umum dari perdarahan

postpartum berat, terhitung sekitar 80% dari kasus.

53
 Atonia Uteri
Diagnosis

• Setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan

masih aktif dan banyak, bergumpal dan palpasi
didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau
lebih dengan kontraksi yang lembek.
• Uterus yang lunak, berkontraksi buruk dan
pendarahan vagina
• Perdarahan yang tidak dikenali dapat
bermanifestasi pada awalnya sebagai takikardia,
hipovolemia yang memburuk pada akhirnya
menyebabkan hipotensi.

54
 Atonia Uteri
Patofisiologi

• Terjadi kegagalan mekanisme kontraksi uterus. Atonia uteri

terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak
berkontraksi.
• Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah
merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk
menghentikan perdarahan postpartum, lapisan tengah
miometrium tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh
pembuluh darah.
• Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan
menyebabkan pembuluh darah pada uterus tetap vasodilatasi
sehingga terjadinya perdarahan postpartum.

Hal-hal yang menyebabkan atonia uteri adalah:

• Disfungsi uterus.
• Atonia uteri primer merupakan disfungsi instrinsik uterus.
• Kelemahan akibat partus lama bukan hanya rahim yang lemah,
cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga
ibu yang keletihan kurang berthan terhadap kehilangan darah.

55
 Retensio Plasenta

Definisi

• Kegagalan untuk melahirkan plasenta

sepenuhnya dalam waktu 30 menit
setelah melahirkan bayi dan terjadi pada
sekitar 3% dari persalinan pervaginam.
• Faktor risiko dari retensio plasenta
termasuk riwayat retensio plasenta
sebelumnya, kelahiran prematur,
penggunaan oksitosin selama persalinan,
preeklampsia, dan nulliparitas.

56
 Retensio Plasenta

Patifisiologi

• Penyebab terjadinya plasenta akreta adalah

plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret
berulang, dan multiparitas
• Pada retensio plasenta selama plasenta belum
terlepas, maka tidak akan menimbulkan
perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas
dapat menimbulkan perdarahan yang cukup
banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi
dengan segeran melakukan placenta manual,
meskipun kala uri belum lewat setengah jam.
• Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung
tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta
manual atau menemukan adanya kotiledon yang
tidak lengkap.

57
 Tatalaksana

Pendarahan ringan (100 - 1000 ml kehilangan darah, tidak ada gejala klinis syok)
Akses intravena (14 G kanula x1)
Mulai infus kristaloid.
 Tatalaksana
Nilai jalan napas
Nilai pernapasan
Evaluasi sirkulasi
Oksigen dengan masker 10-15 liter / menit
Akses intravena - 14 G kanula x 2, kanulasi vena sentral pada pasien yang kolaps tidak hanya menyediakan akses vaskular
tetapi juga dapat membantu memantau tekanan vena sentral (CVP) dan memandu resusitasi cairan.
Posisi datar (flat position)
Jaga agar ibu tetap hangat menggunakan tindakan yang sesuai yang tersedia.
Sampai darah tersedia, masukkan kristaloid hingga 3,5 liter (RL 2 liter, hindari larutan hipertonik) dan / atau koloid (1-2
liter) secepat mungkin. Cairan harus dihangatkan secara memadai.
Terapi faktor VIIa rekombinan harus didasarkan pada penilaian koagulasi.
Target :
Hemoglobin> 8 g%
Jumlah trombosit> 75 x 109 / liter
Waktu protrombin (PT) <1,5 x kontrol
rata-rata
Waktu protrombin aktif (APTT) <1,5 x
kontrol rata-rata
Fibrinogen> 1,0 g / l
 Infeksi

Korioamnionitis Endometritis

Sepsis Syok Septik

61
 Korioamnionitis

Insiden

• Infeksi yang paling sering terjadi pada ibu hamil. Sekitar

0,5%-10% wanita hamil terkena korioamnionitis. Insidensi
korioamnionitis sebanyak 41% pada kelahiran di bawah usia
gestasi 27 minggu, 15% pada usia kehamilan 28-36 minggu,
dan 2% pada usia kehamilan aterm.

Faktor Risiko

• Paritas rendah, riwayat korioamnionitis pada kelahiran

sebelumnya, jumlah pemeriksaan vaginal, durasi
persalinan, durasi membrane ruptur, dan penggunaan
monitor internal.

62
 Korioamnionitis
Pada banyak kasus, bakteri dapat mencapai kavitas
amnion dan fetus dengan mekanisme ascending ke
cervix setelah rupture membrane. (KPD)

Diagnosis
• Gejala klinis yang mungkin muncul,
antara lain:
Korioamnionitis sering disebabkan flora normal seperti, • Temperatur di atas 380C
Bacteroides sp,, Streptococci group B, Mycoplasma sp., • Takikardi maternal dan atau fetal
Ureaplasma sp., Escherichia coli. • Nyeri tekan uterus
• Cairan amniotik berbau tidak sedap
• Pada pemeriksaan laboratorium, tidak
terlalu sensitif ataupaun spesifik dan
dapat tidak berkorelasi dengan gejala
klinis yang ditunjukan.4
Mekanisme lain; agen infeksius yang berada pada
sirkulasi maternal dapat berpindah secara transplasental
dan mendapat akses ke kavitas amnion.
63
 Endometritis

Endometritis

• inflamasi pada lapisan endometrial uterus. Inflamasi

dapat juga melibatkan myometrium dan parametrium.

Klasifikasi dan Insiden

Diagnosis
• Demam (temperatur oral 380C atau lebih
• Endometritis dapat dibagi menjadi endometritis pada 10 hari pertama post-partum atau
berhubungan kehamilan dan endometritis yang tidak 38,70C dalam 24 jam pertama
berhubungan dengan kehamilan. postpartum) yang terjadi dalam kurun
• Endometritis yang berhubungan dengan kehamilan waktu 36 jam setelah persalinan
memiliki insidensi sebanyak 1-3% setelah persalinan per- • Nyeri perut bawah
vaginam, . Setelah persalinan Caesar, insidensi sebesar • Nyeri tekan uterus
13-90%. • Nyeri tekan adneksa (tanda salpingitis)
• Endometritis yang tdak berhubungan dengan • foul-smelling
kehamilan, terjadi pada 70-90% wanita dengan • lochia
salpingitis. Endometritis tidak berhubungan dengan
kehamilan, yang dimaksud adalah PID (Pelvis
Inflammatory Disease).

64
 Komplikasi

• Komplikasi maternal • Infeksi luka, peritonitis,

• Kelahiran premature, infeksi adneksa, phlegmon
Korioamnionitis
abrupsio plasenta, infeksi parametrial, abses pelvis,
postpartum, atonia hematoma pelvis, dan

Endometritis
uterin, perdarahan thrombophlebitis septik
postpartum, histerektomi pelvis Salpingitis dapat
peripartum, sepsis, dan menyebabkan terjadinya
kematian. dismotilitas tuba dan
• Komplikasi fetal dan adhesi yang menyebabkan
neonatal termasuk infertilitas, insiden lebih
pneumonia, meningitis, tinggi untuk kehamilan
sepsis, dan kematian. ektopik dan nyeri pelvis
kronik.

65
 Sepsis dan Syok Septik

Definisi

• Sepsis adalah infeksi yang memperberat systemic

inflammatory response syndrome (SIRS), dengan karakteristik
2 atau lebih kriteria berikut, hipertermia, hipotermia,
takikardia, takipneu, atau leukosistosis.

Insiden

• Sepsis adalah komplikasi infeksi maternal yang mengancam

jiwa, dan langka, yang mengenai 1 dari 8000 persalinan.
Insiden sepsis dan mortalitas maternal berhubungan dengan
sepsis, meningkat (penyebab paling banyak kematian) yaitu
1,13 per 100.000 kehamilan. Sekitar 45% kejadian terjadi post-
partum.

66
 Sepsis dan Syok Septik

Patofisiologi

• Pada wanita hamil, sepsis umumnya berkaitan

dengan bakteremia gram negatif, walaupun
dapat terjadi akibat infeksi aerobik dan anaerobik
gram positif. Etiologi polimikrobial sering terjadi,
terutama jika sumber infeksi adalah infeksi pelvis.
Infeksi streptococcus Group A beta hemolitikus
sering muncul sebagai penyebab pada kasus fatal
dan morbiditas lain. Pneumonia, korioamnionitis,
pyelonephritis, endometritis, infeksi luka, abortus
inkomplit, dapat menyebabkan sepsis maternal,
sepsis berat, dan syok septik.

67
 Tatalaksana (1 hour bundle)

• Mengukur level laktat. Ukur ulang jika laktat inisial >2

mmol/L

• Mengambil kultur darah seelum pemberian antibiotik

• Pemberian antibiotik spektrum luas

• Mulai administrasi kristaloid cepat dengan dosis 30 ml/kg

jika hipotensi atau laktat ≥4 mmol/L

• Berikan vasopressor jika pasien hipotensi saat atau

setelah resusitasi cairan untuk menjaga MAP ≥65 mmHg
68
Peripartum Kardiomiopati

69
 Peripartum Kardiomiopati
Definisi

• Disfungsi ventrikel kiri dan gagal jantung yang muncul saat periode peripartum
dan dapat mengancam nyawa.5

Insiden

• Insidensi PPCM di Amerika Serikat berkisar 1 pada 1000 sampai 4000 kelahiran
hidup.
• Prevalensi di Jepang berkisar 1 dalam 6000 persalinan hidup, 1 kasus per 1000
persalnan hidup di Afrika Selatan, dan 1 kasus dalam 350-400 kelahiran di Haiti.
Kejadian PPCM berhubungan kuat dengan usia. Walaupun penyakit ini dapat
mengenai wanita usia berapapun, >50% kasus terjadi pada wanita usia lebih
dari 30 tahun.
• Insidensi PPCM di Amerika Serikat lebih banyak terjadi pada kulit hitam. Lebih
dari 40% kasus penelitian menyatakan lebih banyak terjadi pada wanita kulit
hitam dan setenghanya terjadi pada bagian Selatan Amerika Serikat. Penelitian
populasi di California menunjukan insidensi PPCM pada kulit hitam 1 : 1421
sedangkan pada kulit putih 1 : 4075.
• Studi meta-analisis menunjukkan, 22% pasien dengan PPCM mengalami
preeklamsi. Studi lain menunjukkan penyakit hipertensi pada kehamilan
apapun (preeklamsia, hipertensi gestasional, atau hipertensi kronik) ada pada
37% wanita dengan PPCM.
70
 PPCM

Diagnosis

Diagnosis Echocardiography
• Menurut National Heart, Lung, • Disfungsi sistolik ventrikel kiri
and Blood Institute and the Office yang dibuktikan dengan kriteria
of Rare Diseases, kriteria echocardiografi klasik, yaitu
diagnosis kardiomiopati menurunnya
diinduksi kehamilan adalah: • fraksi ejeksi ventrikel kiri <45%,
• Adanya gagal jantung pada • pemendekan fraksi <30%,
bulan terakhir kehamilan atau 5 • volume end-diastolic ventrikel
bulan setelah persalinan kiri ≥27 mm/m2.
• Tidak adanya penyebab lain
dari gagal jantung
• Tidak adanya penyakit jantung
yang diketahui sebelum bulan
terakhir kehamilan

71
 Peripartum Kardiomiopati
Hipotesis Vasculo-hormonal (Prolaktin)

Peptidasi
HIlangnya STAT3
cathepsin D akan
pada jantung
Gen ini membelah
Model mencit mencit
menetralisasi Peningkatan prolaktin
PPCM (yang menyebabkan
superoksida yang species oksigen (hormon yang
dibuat dengan Ekspresi STAT3 di berkurangnya
diubah oleh reaktif akan spesifik pada
membuang ventrikel kiri ekspresi gen
aktivitas menghasilkan kehamilan akhir)
faktor transkripsi dikurangi pada yang melindungi
mitokondrial di sekresi cathepsin menjadi fragmen
STAT3 terutama jantung dari
jantung yang D 16-kDa yang
di kardiomiosit species oksigen
berdetak membantu
reaktif (misal
apoptosis pada
MnSOD)
sel-sel endotelial

PPCM perrama kali diduga merupakan penyakit vascular yang diakibatkan perubahan hormonal
pada kehamilan akhir. Namun, penelitian yang mendukung hipotesis tersebut masih kurang.
72
 Peripartum Kardiomiopati
Hipotesis Vasculo-hormonal (Prolaktin)

Hormon
Di dalam peripartum
Sehingga, Fragmen 16-kDa Sel endothelial
kardiomiosit, (prolactin)
hilangnya STAT3 yang dipecah dari mengemas miR-
miR0146a ditambah adanya
knockout secara prolactin akan 146a dalam
menekan kondisi jantung
signifikan membuat exosom, lalu
neuregulin/ErbB, lain (missal tidak
menyebabkan kerusakan disekresikan dan
lalu mendukung adanya STAT 3)
PPCM diinduksi endothelial dan diambil
apoptosis dapat men-trigger
kehamilan. kardiomiosit. kardiomiosit
kardiomiosit vaskulopati dan
PPCM

73
Hipotesis Vasculo-hormonal (Prolaktin)

74
 Peripartum Kardiomiopati
Hipotesis Vasculo-hormonal (Soluble Fms-
Like Tyrosine Kinase 1)

Soluble Fms-like tyrosine

Delesi PGC-1α kinase 1 (sFlt1)
PGC-1α membantu mendukung merupakan hormon
Adanya delesi
ekspresi MnSOD, yang vasculotoxicity dalam 2 reseptor VEGF, dihasilkan
proliferator-activated
menurunkan species cara, yaitu aktivasi oleh plasenta mamalia,
receptor-gamma
oksigen reaktif dan antivaskular 16-kDa yang yang menetralisasi
coactivator- 1α (PGC-1α)
vascular endothelial dimediasi prolactin dan hampir seluruh VEGF
cardiac specific
growth factor (VEGF). hilangnya provaskular bebas di sirkulasi
yang dimediasi VEGF. maternal di kehamilan
akhir.

75
76
 Tatalaksana PPCM

Diuretik Furosemid Inisial: 40 mg/hari, dapat dikurangi menjadi 20

mg/hari

Beta bloker Labetalol Dosis yang diberikan adalah 200-1200 mg per

  hari, dosis terbagi dalam 2 – 3 kali per hari.

Vasodilator Hidralazin Dosis yang direkomendasikan adalah 50-300

  mg, terbagi menjadi 3-4 dosis per hari.

Antikoagulan Heparin 75-80 U/kg atau 5000 U IV loading dose diikuti

dengan 18 U/kg atau 1000-2000 U/jam infus
kontinyu

77
 Komplikasi

Komplikasi pada maternal

• hipoksia, tromboembolisme, gagal jantung

progresif, dan aritmia.

Komplikasi fetal

• distress karena hipoksia maternal, distress karena

hipoperfusi plasental sebagai akibat dari cardiac
output yang buruk, hypovolemia maternal kibat
diuresis yang berlebihan, atau hipotensi karena
reduksi afterload yang agresif.

78
KESIMPULAN
 KESIMPULAN

• Perubahan fisiologis pada kehamilan

• Beberapa penyakit pada ibu hamil yang dapat jatuh dalam masa kritis antara lain preeklampsia-eklampsia,
sepsis, dan perdarahan obstetri, yang dapat menyebabkan kondisi seperti penurunan kesadaran, syok septik,
syok hemoragik, dan komplikasi maternal dan fetal lain yang dapat membahayakan kehidupan ibu dan bayi.

• Hipertensi pada kehamilan dapat meningkatkan risiko eklampsia ataupun stroke maternal pada ibu.
Selanjutnya, jika terjadi preeklampsia, risiko perdarahan postpartum, abruption plasenta serta gagal jantung
juga dapat terjadi. BBLR, asfiksia perinatal, kematian janin intrauterine atau intrapartum dapat terjadi jika ibu
hamil telah mengalami preeklampsia atau telah progresif menjadi preeklampsia berat atau sindrom HELLP.

• Perdarahan obstetrik dapat menyebabkan anemia dan syok pada ibu, kelahiran prematur dan gawat janin,
kematian maternal akibat perdarahan, dan disseminated intravascular coagulation.

80
 KESIMPULAN

• Korioamnionitis dapat meningkatkan risiko kelahiran premature, abrupsio plasenta, atonia uteri,
kematian, ataupun infertilitas pada endometritis. Komplikasi lain adalah berujungnya penyakit
menjadi kondisi sepsis, dan lebih parah lagi, syok septik. Risiko pneumonia, meningitis, sepsis, dan
kematian pada neonatus juga meningkat jika lahir dari ibu yang mengalami infeksi prenatal.

• Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu dengan PPCM adalah hipoksia, tromboembolisme, gagal
jantung progresif, dan aritmia. Komplikasi fetal yang dapat terjadi antara lain; distress karena
hipoksia maternal, distress karena hipoperfusi plasental sebagai akibat dari cardiac output yang
buruk, hypovolemia maternal kibat diuresis yang berlebihan, atau hipotensi karena reduksi
afterload yang agresif.

• Penatalaksanaan secara umum pasien yang memerlukan perawatan intensif adalah mulai dari
mengamankan airway (jalan napas), breathing, dan circulation selanjutnya adalah pemeriksaan
lainnya seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologi, penatalaksanaan sesuai penyebab,
monitoring, selain itu juga penatalaksanaan untuk kesehatan janinnya.

81
THANK YOU