Oleh
Sarah Ummah Muslimah, S.Ked 04054821820100
Fitri Az-Zahrah, S.Ked 04054821820105
Pembimbing :
dr. Rose Mafiana, SpAn, KNA, KAO, MARS
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2019
1
Outline
Pendahuluan
Tinjauan Pustaka
Kesimpulan
2
PENDAHULUAN
Pendahuluan
Perdarahan
Obstetri
Preeklampsia
Sepsis
-Eklampsia
Penyebab
Obstetri yang
memungkinkan
masa kritis
4
Epidemiologi
Insiden plasenta previa adalah 4,0 Atonia uteri adalah penyebab paling
per 1000 kehamilan, solusio plasenta umum dari perdarahan postpartum
terjadi pada 0,4% hingga 1,0% berat, terhitung sekitar 80% dari
kehamilan kasus.
5
Epidemiologi
6
Pendahuluan
Komplikasi
• Misalnya pada preeklampsia, komplikasi maternal
yang didapatkan dapat berupa perdarahan
postpartum, abruption plasenta, dan gagal jantung.
Komplikasi fetal antara lain; BBLR, asfiksia perinatal,
atau kematian janin intrauterine dan kematian janin
intrapartum dapat terjadi pada preeklampsia dengan
gejala berat dan sindrom HELLP.
7
TINJAUAN PUSTAKA
PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM TUBUH
Berat badan rata-rata meningkat selama kehamilan kira-kira 17% dari BB sebelum
hamil atau kira-kira 12 kg. Penambahan BB normal selama trimester pertama adalah
1-2 kg dan masing-masing 5-6 kg pada trimester 2 dan 3.
9
PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM TUBUH
10
PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM TUBUH
11
PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM TUBUH
13
Hipertensi yang Diinduksi Kehamilan
Hipertensi
Preeklampsia
Gestasional
Eklampsia
14
Hipertensi pada Kehamilan
Hipertensi
• tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan/ tekanan darah diastolik > 90 mmHg pada 2 kali
pemeriksaan dengan jarak minimal 4 jam.
Hipertensi gestasional
• hipertensi terjadi pada usia kehamilan > 20 minggu pada wanita yang sebelumnya normotensi,
tidak terdapat sindrom preeklampsia dan hipertensi menghilang setelah 12 minggu post
partum.
Hipertensi kronik
• Hipertensi yang ditemukan sebelum kehamilan 20 minggu.
Hipertensi postpartum
• wanita yang sebelumnya normotensif, mengalami hipertensi (biasanya ringan) pada periode 2
minggu – 6 bulan postpartum. Tekanan darah akan tidak stabil dalam beberapa bulan, dan
normal setelah 1 tahun.
15
Tatalaksana
Tatalaksana
17
Preeklampsia-Eklampsia
• Preeklampsia
• Preeklampsia superimposed
• Eklampsia
18
Preeklampsia-Eklampsia
19
Preeklampsia-Eklampsia
Preeklampsia superimposed
hipertensi kronik jika wanita dengan hipertensi hanya
pada usia gestasi sebelum 20 minggu, yang mengalami
proteinuria setelah 20 minggu, dan wanita dengan
proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu yang;
Eklampsia
Kejadian preeklampsia dengan
gejala berat dan sindrom HELLP
Preeklampsia terjadi pada 3-4% mencapai 9,5 dalam 1000
kehamilan di United States. persalinan.
Akumulasi protein
plasma dan makrofag
berbentuk busa
dibawah endotel.
Disrupsi endotel
Insudasi konstituen
plasma ke dalam Proliferasi sel Nekrosis medial dan Terbentuklah
dinding pembuluh miointimal akumulasi lipid Atherosis
darah
23
Penatalaksanaan
Terminasi 37 minggu pada wanita dengan hipertensi gestasional atau
preeklampsi tanpa gejala berat.
Kehamilan • Mulai induksi kelahiran
Antihipertensi • Tunda kelahiran 24 sampai 48 jam untuk pemberian kortikosteroid untuk memfasilitasi
maturitas paru fetus dan transfer pasien ke rumah sakit dengan fasilitas terapi intensif
maternal dan neonatal.
Profilaksis • Terminasi kehamilan sesegera mungkin tanpa melihat adanya pemberian kortikosteroid
atau tidak
Kejang Hipertensi berat ulang setelah pemberian agen antihipertensi dosis
maksimum atau gejala cerebral persisten setelah menerima
magnesium sulfat,
• Terminasi kehamilan sesegera mungkin dilakukan dalam waktu 24-48 jam, tanpa
memperhatikan usia gestasi atau pemberian kortikosteroid.
24
Penatalaksanaan
Profilaksis Kejang
Terminasi • Mekanisme antikonvulsan dari magnesium sulfat tidak terlalu jelas,
namun diduga jika kejang eklampsi terjadi akibat vasospasme
Kehamilan cerebral.
• Periksa refleks patella setiap 2- 4 jam
• Pantau output urin
• RR
• Pantau janin secara berkala
Antihipertensi Loading dose
• MgSO4 intramuskular/intravena (4g)
• 8 cc 50% MgSO dalam 12 cc NS (atau glukosa 5%) selama 20 menit
(60 cc/jam) + MgSO4 2,5 g IM setiap bokong
Profilaksis • MgSO4 2gram jika kejang tidak berhenti (4 cc 50% MgSO4 + 6 cc NS)
dalam 2 menit (5 cc/menit)
Kejang Maintenance dose
• 2,5 g MgSO4 IM 4 jam sekali
• Lanjutkan sampai 24 jam setelah kejang terakhir atau kelahiran
25
Tatalaksana
Airway dan
Circulation Disability
Breathing
• Biasanya tidak ada • Ukur BP, nadi, • Ada tidak gejala
masalah saturasi oksigen cerebral
• Jika ada masalah, • Posisi miring ke • Nilai tingkat
pertahankan kiri kesadaran
patensi jalan • Pasang IV line 18G • Lindungi dari
napas, posisi • Ambil darah cedera
pasien kiri, beri • Ukur output urin,
face mask 15L cek protein
/menit) • Pantau ketat input
• Singkirkan
output (awali
kemungkinan cairan
terjadi edema maintenance 1000
paru ml/12 jam)
26
Pemberian Antihipertensi
Lini pertama
Lini kedua
Labetalol (Alfa receptor blocker)
Nifedipine
Hidralazin
Esmolol
• Pemberian hidralazin diberikan secara
intravena atau intramuskular dengan dosis 5
mg, lalu 5-10 mg setiap 20-40 menit, atau
infus konstan 0,5-10 mg/jam.
27
Penatalaksanaan
28
Penatalaksanaan
29
Komplikasi
Komplikasi Maternal
Korioamnionitis Endometritis
31
Korioamnionitis
Insiden
Faktor Risiko
32
Korioamnionitis
Pada banyak kasus, bakteri dapat mencapai kavitas
amnion dan fetus dengan mekanisme ascending ke
cervix setelah rupture membrane. (KPD)
Diagnosis
• Gejala klinis yang mungkin muncul,
antara lain:
Korioamnionitis sering disebabkan flora normal seperti, • Temperatur di atas 380C
Bacteroides sp,, Streptococci group B, Mycoplasma sp., • Takikardi maternal dan atau fetal
Ureaplasma sp., Escherichia coli. • Nyeri tekan uterus
• Cairan amniotik berbau tidak sedap
• Pada pemeriksaan laboratorium, tidak
terlalu sensitif ataupaun spesifik dan
dapat tidak berkorelasi dengan gejala
klinis yang ditunjukan.4
Mekanisme lain; agen infeksius yang berada pada
sirkulasi maternal dapat berpindah secara transplasental
dan mendapat akses ke kavitas amnion.
33
Endometritis
Endometritis
Diagnosis
• Demam (temperatur oral 380C atau lebih
• Endometritis dapat dibagi menjadi endometritis pada 10 hari pertama post-partum atau
berhubungan kehamilan dan endometritis yang tidak 38,70C dalam 24 jam pertama
berhubungan dengan kehamilan. postpartum) yang terjadi dalam kurun
• Endometritis yang berhubungan dengan kehamilan waktu 36 jam setelah persalinan
memiliki insidensi sebanyak 1-3% setelah persalinan per- • Nyeri perut bawah
vaginam, . Setelah persalinan Caesar, insidensi sebesar • Nyeri tekan uterus
13-90%. • Nyeri tekan adneksa (tanda salpingitis)
• Endometritis yang tdak berhubungan dengan • foul-smelling
kehamilan, terjadi pada 70-90% wanita dengan • lochia
salpingitis. Endometritis tidak berhubungan dengan
kehamilan, yang dimaksud adalah PID (Pelvis
Inflammatory Disease).
34
Komplikasi
Endometritis
uterin, perdarahan thrombophlebitis septik
postpartum, histerektomi pelvis Salpingitis dapat
peripartum, sepsis, dan menyebabkan terjadinya
kematian. dismotilitas tuba dan
• Komplikasi fetal dan adhesi yang menyebabkan
neonatal termasuk infertilitas, insiden lebih
pneumonia, meningitis, tinggi untuk kehamilan
sepsis, dan kematian. ektopik dan nyeri pelvis
kronik.
35
Sepsis dan Syok Septik
Sepsis adalah infeksi yang Sepsis adalah disfungsi
memperberat systemic organ yang mengancam
inflammatory response jiwa yang berasal dari
syndrome (SIRS), dengan disregulasi respon host
karakteristik 2 atau lebih terhadap infeksi
kriteria berikut,
hipertermia, hipotermia,
takikardia, takipneu, atau
leukosistosis.
Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock. 2016 36
Sepsis dan Syok Septik
37
Sepsis dan Syok Septik
Insiden
38
SOFA score
• Untuk menilai derajat disfungsi organ
• Sespsi ditandai dengan adanya infeksi ditambah dengan perubahan akut pada skor
SOFA 2 poin atau lebih (dengan baseline dianggap 0 pada pasien yang sebelumnya
tidak diketahui memiliki disfungsi organ.
39
quick SOFA
• Kriteria untuk mengidentifikasi pasien di rumah sakit yang terkena infeksi untuk
memiliki prolonges stay di ICU atau risiko tinggi kematian.
• Menilai risiko pasien terkena sepsis
• Lebih spesifik namun tidak lebih sensitif dibandingkan kriteria SIRS
qSOFA
Kriteria Temperature of >38 °C or <36 °C
SIRS
Heart rate of >90 beats per minute
White blood cell count of >12,000 per ml or RR > 22x/menit SBP < 100 mmHg
<4,000 per ml, or >10% immature (band) forms
Curigai sepsis jika ≥2
40
Sepsis dan Syok Septik
Patofisiologi
41
Tatalaksana (1 hour bundle)
11%
33%
38% Pseudomonas Luka Bakar + Sepsis
Aeruginosa
Klebsiella pneumonia Luka Bakar + Sepsis (Meninggal
Yang lain 28% Dunia)
Luka Bakar dengan isolasi
61% bakteri
29%
• < 500 ml
Plasenta Previa
Perdarahan anterpartum mayor
• 500 – 1.000 ml
• > 1.000 ml
44
Plasenta Previa
Definisi
Insiden
• Perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. • Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
• Pada palpasi abdomen, sering ditemui bagian terbawah rahim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak
janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.
dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat
ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.
46
Plasenta Previa
Diagnosis Komplikasi
47
Patofisiologi Plasenta Previa
48
Solusio Plasenta
Definisi
Insiden
Solusio
plasenta • Plasenta terlepas luas
parsialis
Solusio • <25%
• Jumlah darah < 250 ml
• Gejala masih sulit dibedakan dengan plasenta previa kecuali warna darah
plasenta ringan yang kehitaman. Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada.
Patofisiologi
52
Solusio Plasenta
Komplikasi
53
Solusio Plasenta
Komplikasi
54
Penatalaksanaan
Perdarahan Obstetri
Antepartum
55
Perdarahan Post partum
Perdarahan postpartum primer
57
Atonia Uteri
Diagnosis
58
Atonia Uteri
Patofisiologi
• Disfungsi uterus.
• Atonia uteri primer merupakan disfungsi instrinsik uterus.
• Kelemahan akibat partus lama bukan hanya rahim yang lemah,
cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga
ibu yang keletihan kurang berthan terhadap kehilangan darah.
59
Tatalaksana Atonia
Uterine
60
Retensio Plasenta
Definisi
61
Retensio Plasenta
Pat0fisiologi
62
Tatalaksana
Pendarahan
Postpartum Mayor
63
Target :
• Hemoglobin> 8 g%
• Jumlah trombosit> 75 x 109 /
liter
• Waktu protrombin (PT) <1,5 x
kontrol rata-rata
• Waktu protrombin aktif
(APTT) <1,5 x kontrol rata-rata
• Fibrinogen> 1,0 g / l
64
Peripartum Kardiomiopati
65
Peripartum Kardiomiopati
Definisi
• Disfungsi ventrikel kiri dan gagal jantung yang muncul saat periode peripartum
dan dapat mengancam nyawa.5
Insiden
• Insidensi PPCM di Amerika Serikat berkisar 1 pada 1000 sampai 4000 kelahiran
hidup.
• Prevalensi di Jepang berkisar 1 dalam 6000 persalinan hidup, 1 kasus per 1000
persalnan hidup di Afrika Selatan, dan 1 kasus dalam 350-400 kelahiran di Haiti.
Kejadian PPCM berhubungan kuat dengan usia. Walaupun penyakit ini dapat
mengenai wanita usia berapapun, >50% kasus terjadi pada wanita usia lebih
dari 30 tahun.
• Insidensi PPCM di Amerika Serikat lebih banyak terjadi pada kulit hitam. Lebih
dari 40% kasus penelitian menyatakan lebih banyak terjadi pada wanita kulit
hitam dan setenghanya terjadi pada bagian Selatan Amerika Serikat. Penelitian
populasi di California menunjukan insidensi PPCM pada kulit hitam 1 : 1421
sedangkan pada kulit putih 1 : 4075.
• Studi meta-analisis menunjukkan, 22% pasien dengan PPCM mengalami
preeklampsi. Studi lain menunjukkan penyakit hipertensi pada kehamilan
apapun (preeklampsia, hipertensi gestasional, atau hipertensi kronik) ada
pada 37% wanita dengan PPCM.
66
PPCM
Diagnosis
Diagnosis Echocardiography
• Menurut National Heart, Lung, • Disfungsi sistolik ventrikel kiri
and Blood Institute and the Office yang dibuktikan dengan kriteria
of Rare Diseases, kriteria echocardiografi klasik, yaitu
diagnosis kardiomiopati menurunnya
diinduksi kehamilan adalah: • fraksi ejeksi ventrikel kiri <45%,
• Adanya gagal jantung pada • pemendekan fraksi <30%,
bulan terakhir kehamilan atau 5 • volume end-diastolic ventrikel
bulan setelah persalinan kiri ≥27 mm/m2.
• Tidak adanya penyebab lain
dari gagal jantung
• Tidak adanya penyakit jantung
yang diketahui sebelum bulan
terakhir kehamilan
67
Peripartum Kardiomiopati
Hipotesis Vasculo-hormonal (Prolaktin)
Peptidasi
HIlangnya STAT3
cathepsin D akan
pada jantung
Gen ini membelah
Model mencit mencit
menetralisasi Peningkatan prolaktin
PPCM (yang menyebabkan
superoksida yang species oksigen (hormon yang
dibuat dengan Ekspresi STAT3 di berkurangnya
diubah oleh reaktif akan spesifik pada
membuang ventrikel kiri ekspresi gen
aktivitas menghasilkan kehamilan akhir)
faktor transkripsi dikurangi yang melindungi
mitokondrial di sekresi cathepsin menjadi fragmen
STAT3 terutama jantung dari
jantung yang D 16-kDa yang
di kardiomiosit species oksigen
berdetak membantu
reaktif (misal
apoptosis pada
MnSOD)
sel-sel endotelial
PPCM pertama kali diduga merupakan penyakit vascular yang diakibatkan perubahan hormonal
pada kehamilan akhir. Namun, penelitian yang mendukung hipotesis tersebut masih kurang.
68
Peripartum Kardiomiopati
Hipotesis Vasculo-hormonal (Prolaktin)
Hormon
Di dalam peripartum
Sehingga, Fragmen 16-kDa Sel endothelial
kardiomiosit, (prolactin)
hilangnya STAT3 yang dipecah dari mengemas miR-
miR0146a ditambah adanya
knockout secara prolactin akan 146a dalam
menekan kondisi jantung
signifikan membuat exosom, lalu
neuregulin/ErbB, lain (misal tidak
menyebabkan kerusakan disekresikan dan
lalu mendukung adanya STAT 3)
PPCM diinduksi endothelial dan diambil
apoptosis dapat men-trigger
kehamilan. kardiomiosit. kardiomiosit
kardiomiosit vaskulopati dan
PPCM
69
Hipotesis Vasculo-hormonal (Prolaktin)
70
Peripartum Kardiomiopati
Hipotesis Vasculo-hormonal (Soluble Fms-
Like Tyrosine Kinase 1)
71
72
Tatalaksana PPCM
73
Komplikasi
Komplikasi fetal
74
KESIMPULAN
KESIMPULAN
• Beberapa penyakit pada ibu hamil yang dapat jatuh dalam masa kritis antara lain preeklampsia-eklampsia,
sepsis, dan perdarahan obstetri, yang dapat menyebabkan kondisi seperti penurunan kesadaran, syok septik,
syok hemoragik, dan komplikasi maternal dan fetal lain yang dapat membahayakan kehidupan ibu dan bayi.
• Hipertensi pada kehamilan dapat meningkatkan risiko eklampsia ataupun stroke maternal pada ibu.
Selanjutnya, jika terjadi preeklampsia, risiko perdarahan postpartum, abruption plasenta serta gagal jantung
juga dapat terjadi. BBLR, asfiksia perinatal, kematian janin intrauterine atau intrapartum dapat terjadi jika ibu
hamil telah mengalami preeklampsia atau telah progresif menjadi preeklampsia berat atau sindrom HELLP.
• Perdarahan obstetrik dapat menyebabkan anemia dan syok pada ibu, kelahiran prematur dan gawat janin,
kematian maternal akibat perdarahan, dan disseminated intravascular coagulation.
76
KESIMPULAN
• Korioamnionitis dapat meningkatkan risiko kelahiran premature, abrupsio plasenta, atonia uteri,
kematian, ataupun infertilitas pada endometritis. Komplikasi lain adalah berujungnya penyakit
menjadi kondisi sepsis, dan lebih parah lagi, syok septik. Risiko pneumonia, meningitis, sepsis, dan
kematian pada neonatus juga meningkat jika lahir dari ibu yang mengalami infeksi prenatal.
• Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu dengan PPCM adalah hipoksia, tromboembolisme, gagal
jantung progresif, dan aritmia. Komplikasi fetal yang dapat terjadi antara lain; distress karena
hipoksia maternal, distress karena hipoperfusi plasental sebagai akibat dari cardiac output yang
buruk, hypovolemia maternal kibat diuresis yang berlebihan, atau hipotensi karena reduksi
afterload yang agresif.
• Penatalaksanaan secara umum pasien yang memerlukan perawatan intensif adalah mulai dari
mengamankan airway (jalan napas), breathing, dan circulation selanjutnya adalah pemeriksaan
lainnya seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologi, penatalaksanaan sesuai penyebab,
monitoring, selain itu juga penatalaksanaan untuk kesehatan janinnya.
77
THANK YOU