LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
Rabu, 05 Agustus 2018
Pkl 20.00 WIB – 08.00 WIB

Dokter Onsite: dr. Dessi Maghfirah, Sp.PD

Dokter Muda:
Identitas

 Nama Pasien : Ny. SS

 Umur : 29 tahun

 Alamat : Takengon

 No. RM : 1-18-36-99

 Pekerjaan : Bidan

 Status Pernikahan : Menikah

Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama : kaki bengkak

Anamnesis
 RPS : pangasien datang dengan keluhan kedua kaki bengkak sejak 2
bulan SMRS. Bengkak bertambah ketika pasien minum banyak dan
berkurang ketika pasien sedikit minum. Bengkak terlihat dari lutut ke
bawah. Keluhan ini pertama kali dirasakan saat pasien sedang hamil
pertama kali di usia kandungan 4 bulan (janin diketahui meninggal
dalam kandungan di usia kandungan 5 bulan setelah di USG). Pasien
mengira kaki bengkak karena kehamilannya.
 Pasien pernah dirawat di RSUD Aceh Tengah 3 bulan yang lalu dan
ditansfusi sebanak 2 kolf.
 I minggu SMRS, pasien berobat ke dokter spesialis dengan keluhan
yang sama dan diberikan obat methylprednisolon, valsart, dan
celcept.
 Anamnesis
 RPD : Riwayat hipertensi sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat Diabetes
Melitus tidak ada.
 RPO : metilprednisolon 4 mg, furosemide dan simvastatin.
RPK : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti
pasien
RKS :
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 130/80 mmHg, FN : 80x/menit, kuat angkat, reguler, isi cukup
RR : 20x/menit, Suhu : 36,7°C
BB: 60 kg kg TB: 158 cm IMT: 24,09 kg/m2 (Normoweight)
 Kulit inspeksi : putih bersih, kuning (-)
palpasi : turgor kembali cepat
 Kepala inspeksi : normochepali
palpasi : nyeri tekan (-)
 Rambut inspeksi : hitam
 Mata inspeksi : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+) ,
sklera ikterik (-/-)
 Mulut inspeksi : pucat (-), papil lidah atrofi (-), bibir sianosis (-)
 Hidung inspeksi : epistaksis (-), napas cuoing hidung (-)
 Leher inspeksi : pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O.
palpasi : pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi :
Atas: ICS III Linea Midsternalis Sinistra
Kanan: ICS III Linea Para Sternalis Dextra
Kiri : ICS V Linea Midclavilkularis Sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung 1 > bunyi jantung 2, irreguler, bising (-)
 
Paru:
Inspeksi anterior dan posterior : Simetris pada statis dan dinamis
Palpasi: Stem Fremitus sama kiri kanan
Perkusi : sonor lapangan paru
Auskultasi : Suara Dasar : Vesikuler (+/+)
Suara tambahan : Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
Inspeksi : Simetris , distensi (-) lebam (-)
Palpasi : Soepel, turgor kulit kembali cepat, Hepar/Lien/Renal tidak teraba,
Nyeri tekan (-), ballotement (-), nyeri ketok costovertebrae (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)

Ekstremitas:
- Superior : Udem (-/-), akral pucat (-/-), lebam (-/-), clubbing finger (-/-)
- Inferior : Udem (-/-), akral pucat (-/-), lebam (-/-), clubbing finger (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ZA(4-12-2018) Natrium : 146 mmol/L

Hb : 7 ,8 g/dl
Kalium : 4,9 mmol/L
Ht : 23 %
Klorida : 120 mmol/L
Eritrosit : 2,6 x 106/mm3
Leukosit : 11,1 x 103/mm3 GDS : 16 5mg/dL
Trombosit : 211 x 103/mm3 Ureum : 113 mg/dL
MCV : 87 fL Kreatinin : 2,21 mg/dL
MCH : 30 pg
MCHC : 34 %
Anemia normositik
RDW : 13,5 % normositer
PDW : 10,3 fL
Hipernatremi
Diff Count : 0/0/0/91/4/5 %
 Pemeriksaan Penunjang

Lab (12/7/2018)
Sedimen Mikrosopis
Profil lipid
Eritrosit: 30-40/Lpb
Kolesterol total: 231 mg/dL
Trigliserida: 159 m/dL Leukosit 8-10/Lpm

Rheumatoid factor: Proteinuria

positif

Urin rutin
Berat jenis: 1.020
PH: 6
Leukosit +1 (70 uL)
Nitrit +
Albumin +3 (300 uL)
 Daftar Masalah :

1. Sindroma Nefrotik
1. SN Anamnesis: Farmakologi
Bengkak kedua kaki
• Urinalisis/hsri • diet makanan ginjal 1700 +
• Protein esbach, lipid 30 gr protein
profile
PF: • Furosemid 40 mg/12 ham
• USG urologi
• Valsartan 1x80 mg
Conj. Palp. inferior anemis
• Calcept (Mycophenolate
Extremitas: tidak pucat, clubbing mofetil) 2 x 500 mg
finger (-), edema (-) • Transfusi PRC 1 kolf/hari
Kulit: tidak kering s/d HB lebih dari 10 g/dL

Laboratorium:
Hb/Ht/E: 7,8/23//2,6/11.1/211
MCV/MCH/MCHC: 87/30/34
Albumin: 2.14
Ur/Cr: 113/2,21
Na/K/Cl: 146/4,9/120

Difikirkan Sindroma nefrotik

Sindrom Nefrotik
SN merupakan tanda patognomik penyakit glomerular yang ditandi dengan edema
anasarka, proteinuria masif lebih dari 3,5 g/hari, hipoalbuminemia kurang dari 3,5
g/hari, hperkolesterolemia, dan lipiduria.

Lydia A, Marbun MB. Sindrom nefrotik. Dalam

ETIOLOGI

Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr
Gatroenterol Rep. 2013: 15(7).
Patofisiologi
Proteinuria
Ada 3 jenis: glomerular, tubular, dan overflow

Glomerular
Disebabkan oleh meningkatnya filtrasi makromolekul melewati dinding kapilar
glomerulus. Sering diakibatkan oleh kelainan pada podosit glomerular.

Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr
Gatroenterol Rep. 2013: 15(7).
Patofisiologi
Hiperkoagulasi

Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr
Gatroenterol Rep. 2013: 15(7).
Patofisiologi
Hiperlipidemia

Kondisi hiperlipidemia dapat reversible seiring dengan resolusi dari SN yang terjadi
baik secara spontan maupun diindksi

Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr
Gatroenterol Rep. 2013: 15(7).
Patofisiologi
Infeksi
Infeksi pada SN terjadi akibat defek imuntas humoral, selular, dan gangguan
system komplemen.

Penurunan IgG, IgA, dan gamma globulin sering ditmukan pada pasien SN
karena sintesis yang menurun atau katabolisme yang meningkat dan bertambah
banykanya yang terbuang melalui urin.

Faktor risiko lain:

Kulit pasien yang rapuh

Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr
Gatroenterol Rep. 2013: 15(7).
Gangguan Fungsi Ginjal

Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr
Gatroenterol Rep. 2013: 15(7).
TATALAKSANA
Asupan protein 0.8-1.0
Proteinuria
gr/kgBB/hari
- Diet rendah garam
- Trah baring
Edema - Furosemid oral (dapat dikombinasi
dengan diuretic lain)

hipertensi ACE inhibitor

Risiko
tromboemboli Beri heparin dilanjutkan den yang

Dislipidemia Penurun lemak golongan statin

Terima kasih