LAPORAN JAGA

21 Mei 2018
IDENTITAS PASIEN
 IDENTITAS
Nama Tn DD
No. rekam medis 180220
Usia 49tahun
Tanggal masuk 21 Mei 2018
ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA
Kuning seluruh hampir tubuh 2Minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan Kuning seluruh hampir tubuh 2Minggu SMRS
Pasien juga mengeluh Lemas , Perut dirasakan semakin lama semakin
mengeras dan pasien sering bersendawa
disertai penurunan berat badan drastis dalam 1 bulan ini,dan pasien
mengatakan sesak dan sering mengantuk ,
Pasien juga mengatakan BAB seperti kerikil keras dan bulat dan BAK warna
coklat gelap
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DM (+)
Cholestrol (+)
HT (-)
Epilepsi (+) sejak 2007
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ht (-)
DM(+)

RIWAYAT KEBIASAAN
Merokok (-)
Mengkonsumsi alkohol (-)

STATUS SOSIAL, EKONOMI

Baik
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

Kesadaran
E4 M6 V5  Compos mentis

TANDA VITAL
Tekanan darah 120/90 mmHg
Pernafasan 24x/menit
Nadi 110x/menit
Suhu 36,8°C
Saturasi O2 97%
 KETERANGAN

KEPALA Normal

Konjungtiva anemis (-/-)

MATA Sklera ikterik (+/+)

Sianosis (-)
MULUT Kering (-)

Pembesaran KGB (-)

LEHER
 KETERANGAN

PARU: SNV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

THORAKS
JANTUNG: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi keras tidak rata
Hepar sulit diraba - - -
ABDOMEN Bising usus menurun - + -
Nyeri tekan (+) - + -

Clubbing finger (+)

- - + +
EKSTREMITAS Oedem Akral hangat
+ + + +

ANUS-
GENITALIA
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS
• Obs ikterik ec. Susp massa Intra abdomen
• Gangguan fungsi liver
• Imbalance electrolyte
PENATALAKSANAAN
IVFD D5% 14 tpm ( d.iv)
IVFD NaCl 3% 14 tpm (d.iv)
omz 2 x 1 IV
Cefotaxim 1 x 2gr IV
Kalikate 2x1 tab
Curcuma 3x1
PLANNING DIAGNOSIS
USG ABD
Cek Gamma GT
Raber digestif
 PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Thank You