1

Fluid Resuscitation in
Sepsis
WIWI J
SMF/LABORATORIUM ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
RS SAIFUL ANWAR/FK UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
 2
The Third International Consensus 2016
tentang definisi sepsis ( Sepsis 3)

SEPSIS adalah
 Disfungsi organ
yang mengancam nyawa
yang disebabkan oleh disregulasi
respon tubuh terhadap infeksi
Infeksi : 3

Dapat terjadi akibat

 Bakteriemia (viremia/fungemia/protozoa) :
adanya bakteri di dalam aliran darah/sistem sirkulasi.

 Fokus pada sepsis (abscess / cavity / tissue mass)

Sepsis bukan hanya sekedar infeksi 4

 YANG MELAKUKAN ‘KESALAHAN’ DI SINI ADALAH

RESPON YANG OVER REAKTIF DARI MEKANISME
PERTAHANAN TUBUH KITA – BUKAN PENYEBAB
INFEKSI ITU SENDIRI.
5
Disregulasi dari respon tubuh mengakibatkan :
6
Bagaimana kita curiga pasien 7
mengalami sepsis?
Kecurigaan adanya sepsis : 8
 9
Perubahan pada guideline internasional

Sepsis 2
 Sepsis = SIRS + Infeksi
 Infeksi sepsis severe sepsis
septic shock MODS
Sepsis 3
 Sepsis = Infeksi + ≥ 2 SOFA score
dari baseline
 TIDAK ada Severe sepsis
SOFA SCORE 10
 11
SYOK SEPTIK/SEPTIC SHOCK
 Syok septik adalah perkembangan dari
sepsis dimana terjadi abnormalitas
sirkulasi yang menonjol, abnormalitas sel
dan metabolisme, yang berkorelasi
dengan mortalitas yang lebih tinggi dari
pada sepsis itu sendiri.
KRITERIA KLINIS UNTUK SYOK 12

SEPTIK 2018 :
PASIEN SEPSIS YANG MASIH MENGALAMI SYOK
MESKIPUN

 SUDAH DIBERI RESUSITASI CAIRAN YANG ADEKUAT

 SUDAH MENGGUNAKAN VASOPRESSOR UNTUK

MEMPERTAHANKAN MAP ≥ 65 mm Hg &

 KADAR LAKTAT > 2 mili mol/liter

 13
Produksi basal dari laktat

Renal Gut
Muscle Brain RBC WBC Platelets
medulla mucosa
Skin

0.13 mmol/ 0.14 mmol/ 0.18 mmol/ 0.11 mmol/

kg BB/jam kg BB/jam kg BB/jam
0.11 mmol/kg BB/jam kg BB/jam

Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg

15
Penatalaksanaan SEPSIS 16

 RESUSITASI CAIRAN
 PEMBERIAN ANTIBIOTIK
 IDENTIFIKASI DAN ERADIKASI SUMBER INFEKSI
 OBAT-OBAT VASOAKTIF UNTUK MEMPERTAHANKAN MAP
 SUPPORT ORGAN SEDINI MUNGKIN
 LUNG PROTECTIVE VENTILATION PADA PASIEN YANG DISUPORT DENGAN RESPIRATOR
 LIFE SUPPORT YANG LAIN (NUTRISI, OPTIMALISASI PERFUSI)

 YANG PALING PENTING ADALAH PENDEKATAN YANG

SISTEMATIS
 Pendekatan sistematis penanganan sepsis 17

Early-Goal Directed Therapy

KRITERIA INKLUSI = Sepsis dengan tekanan darah sistolik < 90 setelah resusitasi cairan
atau sepsis dengan kadar lactate > 4 setelah dilakukan resusitasi cairan

Kontrol Intervensi EGDT

CVP < 8-12 Cairan CVP ≥ 8-12

MAP < 65 Vasopressor MAP ≥ 65

Transfusi dan
ScvO2 > 70%
Dobutamine

49% mortality 33% mortality

Rivers, E., Nguyen, B., Havstad, S., Ressler, J., Muzzin, A., Knoblich, B., Peterson, E., et al. (2001). Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 345(19), 1368–1377.
 Pendekatan sistematis penanganan sepsis 18

Resusitasi cairan dibutuhkan untuk :

1. Mencapai nilai CVP ≥ 8 sebagai target awal, kemudian

2. Monitoring Svo2 dan penggunaan dobutamin sesuai indikasi

Rivers, E., Nguyen, B., Havstad, S., Ressler, J., Muzzin, A., Knoblich, B., Peterson, E., et al. (2001). Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 345(19), 1368–1377.
Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines 19
for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2018 :

1. Screening and management of infection

2. Screening for Organ Dysfunction and management ​

3. Identification and management of initial Hypotension

4. Quick SOFA scoring​​

 20
YANG HARUS DILENGKAPI DALAM
3 JAM PERTAMA UNTUK
PENANGANAN AWAL SEPSIS :
1. Pengukuran kadar laktat
2. Ambil kultur darah untuk terapi antibiotik sesuai dengan kuman penyebab
3. Berikan broad spectrum antibiotik sesuai dengan peta kuman lokal/Rumah
Sakit
4. Pemberian kristaloid/RL atau RA 30ml/kg BB untuk penatalaksanaan
hipotensi atau berikan kristaloid jika kadar laktat ≥ 4 mmol/liter
 21
YANG HARUS DIKERJAKAN DALAM
6 JAM PERTAMA UNTUK
PENANGANAN SEPSIS :
5. Berikan vasopresor (untuk hipotensi yang tidak berespon dengan resusitasi cairan)
untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mm Hg
6. Pada kondisi di mana terjadi hipotensi yang persisten setelah dilakukan resusitasi
cairan (MAP tetap < 65 mm Hg) atau hasil awal pemeriksaan laktat ≥4 mmol/L, maka
harus dilakukan reassesment status volume & perfusi jaringan, untuk dicatat di dalam
status pasien
7. Pada pasien dengan kadar awal laktat yang tinggi, setelah dilakukan resusitasi cairan,
pemeriksaan laktat ulang wajib dilakukan
Cairan pada syok septik, seberapa banyak yang
22
dibutuhkan ?
Rekomendasi pemberian cairan iv 23

 Pemberian awal sebanyak ≥ 1000 mL atau minimum

30 mL/kg BB dalam 3 jam pertama.
(Strong recommendation; Grade 1C).
 Kristaloid adalah cairan awal untuk resusitasi
(Strong recommendation; Grade 1A).
 Boleh diberikan albumin 5% sebagai cairan awal pada
resusitasi (Weak recommendation; Grade 2B).
 Jangan diberikan hydroxyethyl starches (hetastarches)
yang berat molekunya > 200 Dalton
(Strong recommendation; Grade 1B).
Support hemodinamik & Terapi tambahan 24

G. Terapi cairan pada syok septik

H. Pemberian Vassopresor

I. Penggunaan Inotropik

J. Pemakaian Kortikosteroid ?
 Penggunaan Bikarbonat pada asidosis ?

• JANGAN menggunakan sodium bicarbonate dengan

tujuan untuk memperbaiki hemodinamik atau untuk mengurangi
pemakaian vassopresor pada pasien syok septik yang mengalami
laktat asidosis karena hipoperfusi, dimana nilai pH-nya ≥ 7.15
(Grade 2B), kecuali jika pasien tersebut mengalami Renal acidosis.

Slide 25
Copyright 2014 SCCM/ESICM
 REASSESMENT/REEVALUASI STATUS 26
VOLUME & PERFUSI JARINGAN
 DENGAN
MELAKUKAN : ulang status volume/hemodinamik setelah pemberian cairan
: evaluasi
pada resusitasi awal (boleh dikerjakan oleh TS yang lain). Reassesment ini meliputi vital
sign, capillary refill time, pulse pressure dan perubahan yang tampak pada kulit.
 ATAU MELAKUKAN REASSESMENT/EVALUASI ULANG PADA 2 DARI
PARAMETER YANG ADA DI BAWAH INI :
• Pengukuran CVP
• Pemeriksaan nilai ScvO2
• Evaluasi status cardiovascular dengan bedside ultrasound
• Reassesment hemodinamik pasca resusitasi cairan dengan metoda passive
leg raising atau fluid challenge
* Kateter vena sentral dibutuhkan untuk pemberian obat-obat vasopressor
* Assessment status volume dengan bedside USG lebih direkomendasikan
 27

TERIMA KASIH/MATUR SEMBAH NUWUN

28
 29
 Hipoksia menghambat fosforilasi oksidatif
 Mencegah re-oksidasi NADH menjadi NAD
 Meningkatkan rasio NADH/NAD
 Meningkatkan rasio lactate/pyruvate
 Rasio normal dari Laktat/Pyruvate adalah 10 : 1

Syok Kardiogenik Syok septic yang teresusitasi

L/P ratio 40:1 L/P ratio 14:1

Konsisten dengan hipoksia Tidak konsisten dengan hipoksia
 Semi-
PLR ? Fowler’s
45 °
Passive
Leg Raising

 Volumenya : 150 – 300 ml

 Efeknya < 30 detik dan tidak > 4 menit
 Self-volume challenge
 Reversible
 31
Berikan fluid challenge
(salah satu metoda)

Langkah 1 - Berikan 250 – 500 ml kristaloid IV dalam waktu 5 - 15 min

Langkah 2 - Periksa ulang nilai CVP
Langkah 3 - Apakah CVP meningkat sampai 2 cm H20 ?
Bila tidak -> kembali ke langkah 1
Bila ya -> lanjutkan menuju langkah ke 4
Langkah 4 - Adakah perbaikan klinis ?
Jika tidak -> lakukan fluid challenge sekali lagi.
Jika masih tidak ada perbaikan, segera konsulkan ke dr ahli.
Jika ya -> hentikan fluid challenge.
Adapted from http://www.medicalapproaches.com/html/book1/02blo0104.htm
 What is StO2? 32
StO2 = hemoglobin oxygen saturation of the microcirculation

ScvO2 measures O2
saturation in the
SaO2 and SpO2 superior vena cava.
measure O2
saturation in the ScvO2 SvO2 measures O2
SaO2
arteries. SpO2
SvO2 saturation in the
pulmonary artery.
InSpectra StO2

StO2 measures O2 saturation in the

microcirculation where O2 diffuses to tissue cells. StO2 is a measure of
tissue oxygenation and is a sensitive indicator of tissue perfusion status.
Cohn, J Trauma. 2007;62:44.
InSpectraTM StO2 Systems 33

Ardolic, Ann Emerg Med. 2010;56:S131.

Cohn, J Trauma. 2007;62:44.
Moore, Int Proc TSIS 2007;111.
34