SOSIALISASI PENCEGAHAN FRAUD DALA

M PELAKSANAAN JKN
TIM PENCEGAHAN FRAUD RSSA - 2019
 PENGERTIAN

FRAUD DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JKN

Adalah tindakan yang dilakukan dengan Sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansi
al dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbua
tan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

2
 Add an image

TUJUAN PENCEGA
HAN FRAUD
DALAM JKN
Menghindari terjadinya Penyimpangan d
alam Pelaksanaan Program Jaminan Kese
hatan Nasional
DASAR HUKUM

Add an image

4
 TINDAKAN KECURANGAN JKN DAPAT
DILAKUKAN OLEH

PESERTA PETUGAS BPJS KESE PEMBERI PELAYANAN PENYEDIA OBAT DAN

HATAN KESEHATAN ALAT KESEHATAN

PEMANGKU
KEPENTINGAN LAINNYA
(Permenkes No. 16/2019, pasal 2) 5
 1 Menyosialisasikan regulasi dan budaya yang bero
rientasi pada kendali mutu dan kendali biaya

2 Meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud)

TUGAS
TIM PENCEGAHAN 3 Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi da
n/atau tata kelola klinis yang baik
KECURANGAN (FR
4 Melakukan upaya deteksi dan penyelesaian
AUD) kecurangan (fraud)
(Permenkes No. 16/2019, pasal 3)
5 Monitoring dan evaluasi

6 Pelaporan

6
MACAM-MACAM TINDAKAN KECURANGAN JKN DI FKRTL
(PERMENKES NO. 16 TAHUN 2019)

fraud
 a. Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan;

b. Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning);

c. Klaim plasu (Phantom billing);

d. Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat

MACAM-MACAM TINDAKA kesehatan (Infated bills);
N KECURANGAN JKN DI F e. Pemecahan episode pelayanan sesuai dengan
KRTL indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;

f. Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai

dengan indikasi medis (services unbundling or
fragmentation);

g. Rujukan semu (self-referals);

h. Tagihan atau klaim berulang (repeat billing);

8
 i. Memperpanjang lama perawatan (prolonged
length of stay);

j. Memanipulasi kelas perawatan (manipulation of

room charge);

k. Menagihkan tindakan yang tidak dilakukan;

MACAM-MACAM TINDAKA
N KECURANGAN JKN DI F l. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai
dengan indikasi medis;
KRTL
m. Admisi yang berulang (readmisi);

n. Menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan;

o. Memberi dan/atau menerima suap dan/atau

imbalan terkait dengan Jaminan Kesehatan; dan

p. Memalsukan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan

dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.

9
10
UPAYA PENCEGAHAN KECURANGAN JKN DI FKRTL, antara lain :

1. Meningkatkan kemampuan dokter

serta petugas lain yang berkaitan
dengan klaim, berupa :
 Pemahaman dan penggunaan sistem k
oding yang berlaku;
 Melakukan edukasi dan pemberian pem
ahaman tentang langkah-langkah penc
egahan dan pengenaan sanksi kecuran
gan (fraud)
 Meningkatkan ketaatan terhadap SOP
 DPJP menulis dan memberikan resume
medis secara jelas, lengkap dan tepat
waktu

13
13
13
14
Contact Us!
Sekretariat Tim Pencegahan Fraud
RSUD Dr. Saiful Anwar

timfraud.rssa@gmail.com 0341 – 362101 ext 1610

15