 DOKUMENTASI KEPERAWATAN adalah

bentuk tanggung jawab perawat untuk

mencatat dan menyimpan semua data proses
keperawatan yang telah dilakukan pada klien.
Keterampilan
Komunikasi
Keterampilan
Dokumentasi
Keterampilan
Standar
Dokumentasi
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan, dan
mengevaluasi
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika.
1. Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek
legal, judul dan identifikasi individu/perawat
2. Penggunaan simbol atau singkatan yang
disepakati
3. Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan
4. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
5. Tanggal pencatatan
6. Penggunaan formulir standart
7. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.
1. Menjaga Akurasi
2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang
dilakukan
3. Mencatat semua komponen proses
keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaan
 SOR (Source Oriented Record)
 POR (Problem Oriented Record)
 PROGRES NOTE
 CBE (Charting by Exception)
 PIE (Problem Intervention & Evaluation)
 FOCUS - DAR
 Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri
 Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit
 Perawat menggunakan catatan
keperawatan begitu pula multi disiplin lain
mempunyai cacatan masing-masing
Catatan berorientasi pada sumber
terdiri dari 5 komponen yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi

biodata pasien
2. Lembar order / instruksi
dokter
3. Lembar riwayat medik /
penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT SOR

 Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi masalah,

Bulan/ Tindakan perlunya rencana tindakan, rencana segera,
Tahun intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi
efektifitas tindakan dan hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan, identifikasi masalah
baru dan penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan

fisioterapi, masalah pasien, rencana,
intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis
 Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien.
Model dokumentasi ini terdiri dari empat yaitu :
1. Data Dasar
 Data yang berisi semua informasi yang telah

dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah

sakit.
2. Daftar masalah
 berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi

dari data dasar.

3. Daftar Awal Rencana Asuhan
 Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang
menyusun daftar masalah.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
 Progress Notes berisikan perkembangan /
kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yang sama
 SOAP
(Subyektif data, Obyektif data, Analisis /
assesment dan Plan)
 SOAPIER
(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi,
Revisi )
 PIE
( Problem – Intervensi – Evaluasi )
Data dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan
Perkembangan

Data Subyektif 1. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:

Data Subyektif 2. 1.
Data Obyektif 2.
3. dst
 Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif
 Termasuk data klinik klien tentang tanda–
tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan
 Flowsheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu
flowsheet lebih sering digunakan di unit
Gawat darurat, terutama data fisiologis.
• Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:
mengganti balutan, urutan perawatan luka )
• Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
• Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
• Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
• Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah
dipahami oleh klien
 Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya
cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk
tertulis
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
 Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan kepada dokter
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien
 Charting by exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau
standar.
 Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung pada klien
 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan
menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
 Standar terkait dengan keberhasilan

misalnya pola keberhasilan meliputi

perawat harus memastikan bahwa sprai
klien telah diganti tiga sekali atau jika
diperlukan
 Kemudian diberi tanda (V) pada kotak

standar rutin yang terdapat dalam

catatan grafik
 Suatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan
 Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–
orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan , format DAR (Data – Action –
Response ) dengan 3 kolom
1) Data : Berisi tentang data subyektif dan
obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
2) Action : Merup tindakan keperawatan
yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi
keadaan klien
3) Response : Menyediakan keadaan
respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan
 Focus dapat dipergunakan untuk
menyusun fungsi DAR sebagai kunci
dan pedoman terhadap kewajiban
orientasi proses
Tgl Jam D : Data A : Action R : Response

DS : T: R:
Perih daerah 1. Mengkaji pola BAB klien Keluhan klien berkurang
rectal 2. Memonitor daerah rectal Frekuensi BAB 2 x
DO : dari iritasi
BAB > 3 kali 3. Memotivasi hygiene
Lembek (+) perseorangan
Lendir (+) 4. Mengobservasi
Darah (+) perkembangan KU klien
 Jangan menghapus menggunakan tip-ex
 Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
 Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
 Catat hanya fakta secara akurat dan reliable
 Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong
 Semua catatan harus dapat dibaca
 Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri dengan
TTD