SYOK ANAFILAKSIS PADA ANAK

Husein Albar

10/18/17 1
 Tujuan pembelajaran

1) Mengetahui definisi syok anafilaksis

2) Memahami etiologi dan patofisiologi reaksi
anafilaksis
3) Mengetahui anamnesis dan pemeriksaan fisis
pasien syok anafilaksis
4) Mengetahui penatalaksanaan pasien syok
anafilaksis
5) Mengetahui pencegahan anafilaksis

10/18/17 2
Definisi
• Reaksi Anafilaksis : suatu reaksi alergi sistemik yang terjadi mendadak
dan dapat menyebabkan kematian akibat reaksi imunologik antigen-
antibodi sesudah terpapar oleh alergen.
• Reaksi Anafilaktoid : suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa
melibatkan reaksi imunologik antigen-antibodi.
• Syok anafilaktik : reaksi anafilaksis yang disebabkan oleh adanya
reaksi antigen-antibodi yang timbul segera setelah antigen sensitif
masuk dalam sirkulasi yang disertai hipotensi dengan atau tanpa
penurunan kesadaran.

10/18/17 3
10/18/17 4
Definisi Anafilaksis

• Definisi praktis – ‘‘Anafilaksis adalah

suatu reaksi alergi serius yang terjadi
cepat dan dapat menyebabkan kematian ’’
(Sampson et al. Second symposium on the definition and management of
anaphylaxis…J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7)

10/18/17 5
Etiologi

Alergen golongan suntikan biasanya memberikan gejala lebih

berat. Alergen yang sering pada anak
1. Antibiotik : penisilin dan derivatnya, kanamysin,
streptomisin, tetrasiklin, khloramfenikol, cephalosporin
2. Biologik : serum, gamma globulin, vaksin campak, influenza

3. Bahan bukan antibiotik : aspirin, anestesi lokal, sengatan

serangga
4. Makanan : telur, susu, kepiting, udang

10/18/17 6
Klasifikasi Anafilaksis
Human Anaphylaxis

Immunologic Non-Immunologic

Idiopathic
IgE, FcRI Non-IgE, Non-FcRI Other Physical
Foods, venoms, Dextran, OSCS, Radiocontrast Exercise,
latex, drugs contaminants media, aspirin, opioids, cold
in heparin, transfusion NSAIDs
reactions

IgE, immunoglobulin E;
FcɛRI, high-affinity IgE receptor;
ANAPHYLACTOID
OSCS, oversulfated chondroitin sulfate;
NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drug.
10/18/17 7
Simons FER, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S161-S181.
Patofisiologi
• Menurut Coomb dan Gell (1963), anafilaksis termasuk reaksi
hipersensitivitas tipe 1 (Immediate type reaction).
• Fase Sensitisasi : Waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE sampai
diikatnya oleh reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil.
• Fase Aktivasi : Waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang
sama. Mastosit dan Basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang
menimbulkan reaksi pada paparan ulang.
• Fase Efektor : Waktu terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis) sebagai
efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan aktivitas farmakologik
pada organ organ tertentu.
• Reaksi anafilaktoid tanpa melalui IgE . Zat pelepas histamin secara
langsung dan aktivasi komplemen
10/18/17 8
Patogenesis

Renjatan anafilaktik
o Terjadi akibat paparan ulang alergen yang sama yang dimediasi oleh IgE
spesifik yang melekat pada dinding mastosit dan basophil,
o yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah perifer dan peningkatan
permeabilitas.
o Akibatnya terjadi kebocoran cairan ke jaringan sehingga volume darah
efektif menurun, disamping hipoksemia dan disfungsi ventrikel. .

10/18/17 9
 Gejala klinis alergi

• Vasodilasi – eritema, kongesti hidung, hipotensi, anafilaksis

• Permeabilitas kapiler meningkat – urtikaria, hipotensi, anafilaksis

• Spasme otot polos– asma, kram usus, diare, anafilaksis

• Sekresi mukus – rinitis alergika, asma

• Stimulasi saraf –purpura/gatal, bersin

10/18/17 10
Gejala saluran napas
• Saluran napas bagian atas
• Hidung dan mata: pruritus dan sekret cairan, bersin
• Bibir dan lidah:bengkak dan pruritus
• Larings dan epiglottis: edema dengan suara parau, dipfonia sampai
asfiksia
• Bronkus: spasme bronkus dengan mengi, aerasi berkurang sampai
apnu, asfiksia

10/18/17 11
 Saluran cerna
• Bukan hanya dengan alergi makanan
• Nyeri kram abdominal, nausea, muntah, diare berair , perdarahan saluran
cerna, inkontinensia fekal

Kardiovaskuler
• Deplesi cairan Intravaskuler /hipovolemia
• Efek langsung pada jantung :
• Aritmia
• Kontraktilitas otot jantung berkurang
• Aliran darah koroner berkurang
• Tanda Dini: pusing dan bingung dapat berlanjut sampai : sinkop, kejang,
hilang kesadaran , syok, henti jantung
10/18/17 12
Gejala Klinis Anafilaksis
1) Gejala lokal
1) Urtikaria, pruritus, pucat, angioedema.
2) Jarang menimbulkan kematian

2) gejala sistemik
1) Melibatkan berbagai organ.
2) Biasanya terjadi dalam 30 menit setelah paparan.
3) Dapat fatal

10/18/17 13
Gejala klinis syok anafilaksis
Derajat
A. Ringan
Hanya kulit dan jaringan submukosa
B. Sedang
Keterlibatan pernapasan,
kardiovaskuler,atau gastrointestinal
Gejala Klinik
Eritema luas,edema periorbita,atau
angioedema
Sesak, stridor, mengi, mual, muntah, pusing,
presinkop diaforesis, rasa tertekan di dada
atau tenggorok atau sakit perut

C, Berat Sianosis, atau SpO2 < 92% pada tiap tingkat,

Hipoksia,hipotensi,atau defisit hipotensi (tek sistolik < 90 mm Hg pd
neurologik dewasa), bingung kolaps, hilang kesadaran
atau inkontinens

10/18/17 14
Buat diagnosis yang benar
• Mungkin pasien akan menunjukan gejala serupa
• Eksaserbasi asma
• Croup atau aspirasi bendad asing
• Sinkop kardiogenik
• Keracunan makanan atau gastroenteritis

10/18/17 15
Reaksi Vasovagal
• Vasovagal
• Pucat
• diaforesis
• Bradikardia
• Anafilaksis
• takikardia
• Kemerahan
• urtikaria/pruritis/ spasme bronkus

10/18/17 16
Diagnosis Anafilaksis bila memenuhi satu dari 3 kriteria berikut :

1). Onset akut dalam beberapa menit – jam yang melibatkan gejala pada kulit,
jaringan mukosa atau keduanya.misalnya urtikaria, pruritus, bengkak pada
bibir, lidah, uvula. .…..Dan sekurang-kurangny satu dari gejala berikut
A. Gejala pernapasan misalnya dispnu, mengi -bronchospasm, stridor, hipoksemia.

B. Hipotensi atau gejala disfungsi organ misalnya hipotonia, kolaps, sinkop,

inkontinensia.

10/18/17 17
2). Dua atau lebih gejala berkut yang terjadi segera sesudah
paparan dengan alergen dalam hitungan menit sampai jam :

A. Keterlibatan kulit dan jaringan mukosa misalnya urtikaria, pruritus,

bengkak pada bibir-lidah- uvula.
B. Kelainan pernapasa misalnya dispnu, mengi-bronchospasm, stridor,
hipoksemia.
C. Hipotensi atau gejala disfungi organ mislanya hipotonia, kolpas,
sinkop, inkontinensia.
D. Gejala saluran cerna persisten mislanya nyeri dan kram abdomen,
muntah

 
10/18/17 18
3). Hipotensi setelah paparan dengan alergen

dalam hitungan menit sampai jam

A. Bayi dan anak bila Tekanan darah sistolik

rendah sesuai usia atau > 30 % penurunan tekanan
darah sistolik

10/18/17 19
Clinical Criteria for Diagnosing Anaphylaxis
Acute onset of an illness 2 of the following that
OR OR Reduced BP after
(minutes to several hours) occur rapidly after
exposure to known
with involvement of the exposure to a likely
allergen (minutes to allergen (minutes
skin, mucosal tissue,
several hours): to several hours):
or both

AND AT LEAST 1
OF THE FOLLOWING
a. Involvement of the a. Infants and children:
skin-mucosal tissue (eg, low SBP* (age specific) or
generalized hives, >30% decrease in SBP
Respiratory Reduced BP itch-flush, swollen b. Adults: SBP of <90 mm Hg or
compromise or associated lips-tongue-uvula) >30% decrease from that
(eg, dyspnea, symptoms b. Respiratory compromise person’s baseline
wheeze- of end-organ c. Reduced BP or associated
bronchospasm) dysfunction symptoms
d. Persistent gastrointestinal
symptoms (eg, crampy
abdominal pain, vomiting)
*Low SBP for children is defined as <70 mm Hg from 1 month to 1 year, <70 mm Hg plus (2x age)
from 1 to 10 years, and <90 mm Hg from 11 to 17 years.
BP, blood pressure; SBP, systolic blood pressure.
10/18/17 20
Sampson HA, et al. Ann Emerg Med. 2006;47:373-380.
Diagnosis
I. Gejala klinis terjadi segera -menit – jam, berupa urtikaria, gatal,
edema bibir,
II. Dan satu dari gejala berikut :
1) Gangguan pernapasan seperti sesak, mengi, stridor, , hipoksemia.
2) Hipotensi dan kolaps segera setelah terpapar alergen - menit - jam
3) Gejala gastrointestinal menetap berupa kram perut, muntah

10/18/17 21
Diagnosis Banding

Sinkop
o Sembuh bila pasien diletakan dalam posisi
recumbent
o Tekanan darah dan nadi normal
o Tidak ada gejala dan tanda klinis syok anafilaktis

10/18/17 22
Tata laksana Umum Anafilaksis

I. Airway
II. Breathing
III. Circulation
• Tetapi Bila Syok Anafilaksis Tindakan Pertama
Yang Harus Segera Diberikan Epinefrin….
10/18/17 23
 Tata laksana
Ketenangan dokter sangat penting.
Tata laksana awal dan segera :
1) Pasang tourniquet pada bagian proksimal tempat
suntikan/sengatan.
2) Adrenalin 1:1000 - dosis 0.001 cc /kg BB ( 0,1-0,3 cc ) IM/SC
max 0.3 ml . ”drug of choice” untuk syok anafilaktik, dapat
diulangi 3 x setiap 15-20 menit.
• Dosis yang sama dapat diberikan pada tempat suntikan
/sengatan.
• Lambat berikan epinefrin dapat menyebabkan kematian pasien
syok anafilaxis

10/18/17 24
Tata laksana
3) Tourniquet dilepaskan setiap 3 menit sampai tidak ada gejala dan
tanda syok
4) Bila suntikan vaksin subkutan maka dapat ditambah adrenalin
0.005 ml / kg (max: 0.3 ml) pada tempat suntikan, hanya sekali
saja!
5) Oksigen box 2-3 L / min untuk atasi hipoksemia akibat edema
glottis
4) Bebaskan jalan napas, posisi leher hiperekstensi, angkat
kepala, aspirasi mukus, pantau tanda vital
5) Bila renjatan berat diberikan 2 ml larutan 1/10.000 dalam
aquades intravena atau intrakardial
10/18/17 25
Tata laksana komplikasi

1) Kejang : diazepam dan phenobarbital

2) spasme bronkus : Aminofilin 7 mg dilarutkan dalam 10-20 ml
NaCl 0.9% diikuti 9 mg/kg/24 jam (dibagi 3 dosis )
3) agonis b-2 : Ventolin nebulizer
Tata laksana tambahan
1) H1 Receptor antagonist: Benadril 2 mg/kg i.m dilanjutkan
dengan3 mg/kg/24 jam oral (dibagi 3 dosis)
2) H-2 receptor antagonist : Cimetidine
3) Korticosteroid: Solukortef 4-7 mg/kg i.v dilanjutkan dengan 4-7
mg/kg/24 jam oral (dibagi 3 dosis)
10/18/17 26
 Tata laksana tambahan
• Ranitidine: 50 mg in adults and 12.5 to 50 mg
(1 mg/kg) in children diluted in 5% dextrose to a total volume of
• 20 mL and injected IV over 5 minutes
• Cimetidine: (4 mg/kg) may be administered IV to adults, dose not established for children
• Nebulized albuterol: 2.5 to 5 mg in 3 mL normal saline
• Methylprednisolone: 1 to 2 mg/kg per 24 hours
• Dopamine: 400 mg in 500 mL normal saline IV
2 to 20 μg/kg/min
• Glucagon: 1 to 5 mg (20-30 μg/kg, max 1 mg in children), IV over 5 minutes followed
with continuous IV infusion 5 to 15 μg/min

10/18/17 Lieberman P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-480. 27

Guidelines Clearly Position Epinephrine as
First-line Therapy NIAID-Sponsored
WAO Anaphylaxis Anaphylaxis Practice
Expert Panel on Food ICON; Food Allergy
Guidelines Parameter
Allergy

• Epinephrine has a • Epinephrine is the • Epinephrine is the • Epinephrine is the

primary role in the drug of choice for the first-line treatment in first-line treatment for
management of treatment of all cases of anaphylaxis
anaphylaxis anaphylaxis anaphylaxis

• Prompt IM injection of • The appropriate dose • When there is • Upon discharge,

epinephrine, the first-
line medication,
should not be delayed
by taking the time to
draw up and
administer adjunctive
medications, such as
antihistamines and
glucocorticoids
of epinephrine should
be given promptly at
the onset of apparent
anaphylaxis
• Upon discharge,
suboptimal response 2 doses by
to the initial dose of auto-injector should
epinephrine, dosing be prescribed
remains first-line • Patients must be
therapy over educated on when and
adjunctive treatments how to use the
epinephrine
2 doses by auto-injector device
auto-injector should
be prescribed

WAO, World Allergy Organization; ICON, international consensus on.

10/18/17 Burks AW, et al. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:906-920; Simons FER, et al. WAO Journal. 2011;4:13-37; 28
Boyce JA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:S1-S58; Lieberman P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-480.
Why Epinephrine?
Action of Epinephrine
Epinephrine

1-adrenergic 2-adrenergic 1-adrenergic 2-adrenergic

receptor receptor receptor receptor

 Vasoconstriction  Insulin release  Inotropy  Bronchodilation

 Peripheral vascular  Chronotropy  Vasodilation
resistance  Glycogenolysis
 Heart rate  Mediator release
 Mucosal edema

10/18/17 30
Simons KJ, Simons FER. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354-361.
Why Not an Antihistamine
or Corticosteroid?
 Antihistamine
• Anafilaksis bukan dimediasi oleh histamine saja *
• Antihistamin hanya menetralkan histamine dan kerja lebih lama dari
epinefrin
• Antihistamin merupakan obat lini kedua dan jangan diberikan sebagai
pengganti epinefrin *Other mediators include leukotrienes, prostaglandins, kinins, platelet-activating
factor, interleukins, and tumor necrosis factor.
Lieberman P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-480.

Corticosteroids
• Corticosteroids jangan pernah digunakan sebagai pengganti atau lebih
duluan dari epinefrin dan tidak berkerja akut
• Onset kerja Corticosteroids lebih lambat dari epinefrin
10/18/17 32
Pola Anafilaxis
• Uniphasic
• Tanda dan Gejala timbul dalam beberapa menit (biasanya 30
minutes) sesudah paparan alergen
• Biphasic
• Reaksi fase lambat terjadi 1 - 72 jam (biasanya 10 jam) sesudah
serangan awal (1%-23%)
• Protracted
• Reaksi anafilaksis berat yang dapat berlangsung 24 – 36 jam
kecuali diberikan pengobatan agresif.

10/18/17 33
 Biphasic Anaphylaxis
Treatment Treatment

Symptom Score

8 to 12 hours1

Antigen
First Phase Asymptomatic Second Phase
Exposure

Classic Model
30 minutes to 72 hours2

Time New Evidence

1. Lieberman P. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:S483-S523. 34
10/18/17
2. Lieberman P. Allergy Clin Immunol Int. 2004;16(6):241-248.
Uniphasic Anaphylaxis
Treatment

Initial
Symptoms

0 Time
Antigen Exposure
10/18/17
35
Protracted Anaphylaxis

Initial
Symptoms

0 Time
Antigen
Up to 32 hours1
Exposure
10/18/17
1. Lieberman P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:S483-S523. 36
Kriteria opname

1. Gejala tidak menghilang sesudah pemberian epinefrin 3 kali

berturut-turut

2. Resiko reaksi bifasik

3. Lambat pemberian epinefrin

4. Indikasi sosial

10/18/17 37
PEMANTAUAN
1) Pantau ketat selama 24 jam, 6 jam berturut-turut
setiap 2 jam sampai keadaan umum membaik.

2) Pantaua gejala dan tanda klinis

• Keadaan umum, kesadaran, vital sign, produksi
urin dan keluhan.

10/18/17 38
Komplikasi

• Kematian karena edema laring , gagal nafas, syok dan cardiac

arrest.

• Kerusakan otak permanen karena syok dan gangguan

kardiovaskuler.

• Urtikaria dan angoioedema menetap sampai beberapa bulan

10/18/17 39
Obat dan alat yang perlu dipersiapkan di klinik
1. Adrenalin
2. Antihistamin
3. Kortikosteroid injeksi
4. Aminofilin, inhalasi beta2 / nebulizer
5. Infus set
6. Cairan infus
7. Oksigen
8. Tensimeter
9. Alat bedah minor
10. Nomor telepon ambulans gawat darurat
10/18/17 40
Prognosis
• Membaik bila penanganan cepat dan atau gejala klinis masih
ringan.

10/18/17 41
 Langkah-langkah Pencegahan

1) Anamnesis riwayat alergi obat secara rinci

2) Tanyakan riwayat obat jika ada faktor predisposisi
3) Pemberian obat sebaiknya peroral
4) Observasi pasien selama 30 menit setelah pemberian obat
5) Periksa label obat
6) Ajarkan untuk dapat menyuntik adrenalin
7) Lakukan uji kulit jika mungkin
8) Pemberian obat pencegahan reaksi alergi

10/18/17 42
Studi kasus

Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dibawa ke

Instalasi Gawat Darurat karena tampak lemas dan biru
setelah mengkonsumsi amoksilin sirup.

1. Apa penilaian saudara terhadap keadaan anak

tersebut?

10/18/17 43
Diagnosis

• Identifikasi faktor etiologi

• Jawaban : Amoksilin
• Nilai keadaan klinis dan tanda kegawatdaruratan pada
pasien?
• Jawaban: Keadaan umum, kesadaran, tanda vital pasien
(tekanan darah, frekuensi nadi dan napas) dan organ-organ
yang terlibat

10/18/17 44
• Temuan yang didapatkan sebagai hasil dari penilaian
pada situasi yang ada adalah:
• Pasien tampak lemah dan sianosis. Tekanan darah 60/palpasi,
frekuensi nadi 140 kali/menit, teraba lemah, Frekuensi napas
28 kali/menit. Pada jantung dan paru tidak ditemukan
kelainan. Akral teraba dingin, dan perfusi perifer buruk.
• Berdasarkan pada hasil temuan, apakah diagnosis anak
tersebut?
• Jawaban: Syok anafilaksis akibat amoksilin

10/18/17 45
3. Berdasarkan diagnosis, apakah rencana penatalaksanaan pada pasien ini ?
Jawaban:
Pemberian O2 2 L.menit nasal
Pemberian adrenalin 1/1000, 0,01-0,03 ml/kg maksimal 0,5 ml IM
Difenhidramin 1-2 mg/kb BB IM
 
Segera lakukan pemasangan infuse dan berikan cairan fisiologis 30 ml/kgBB
dalam 1 jam Lakukan penilaian terhadap respons terapi.
 
Temuan berikut:
 Pasien tampak sadar, tidak sesak dan sianosis. Tekanan darah 90/60 mmHg,
frekuensi nadi 100 kali/menit, teraba kuat. Akral hangat dan perfusi perifer
baik.
10/18/17 46
Penilaian ulang

4. Setelah dilakukan tindakan apakah rencana anda

selanjutnya untuk orang tua dan mengapa?
Jawaban:
 Pemberian kortikosteroid untuk mencegah anafilaksis bifasik
danmeneruskan pemberian difenhidramin
 Edukasi kepada orangtua agar anaknya tidak
mengkonsumsi amoksilin
 Pemberian kartu khusus atau tanda khusus sebagai
penanda bahwa pasien alergi amoksilin.
10/18/17 47
Ringkasan
• Anafilaxis reaksi sistemik yang fatal dengan onset cepat
• Diagnosis dini penting untuk pengobatan optimal anafilaksis
• Epinefrin IM adalah drug of choice syok anafilaxis dan harus segera
diberikan
• Beberapa reaksi bifasik atau menetap harus dipertimbangkan dan
dipantau ketat
• Rencana pengobatan emergensi harus diberikan pada semua pasien
resiko syok anafilkasis
• Edukasi tentang syok anafalikasis dan alergen kepada orang tua untuk
mencegah reaksi anafilaksis
10/18/17 48
 Thank you
h

ANY QUESTION ?

10/18/17 49