Case report MYMA APRILYA Ahmad

Myastenia Gravis C11116812

Case 1

ANAMNESIS

• LAKI-LAKI
• 67 TAHUN
• Ptosis mata kanan onset mendadak dan teropong, vertikal, diplopia, lebih buruk di malam hari,
selama satu minggu .
• Pasien mudah lelah
• Pasien menyangkal kesulitan menelan, bernapas, suara serak atau kelemahan umum
• Riwayat penyakit hipertensi, fibrilasi atrium dan kolesterol tinggi
• Dia melaporkan membaik dengan kepatuhan minum obat atenolol, simvastatin, Niaspan, dan
coumadin
• Tidak ada riwayat perokok dan tidak memiliki alergi obat.
• Berorientasi pada orang, tempat dan waktu.
Pemeriksaan fisik
• Ditemukan ptosis dan diplopia

Pemeriksaan Penunjang

• Tes antibodi reseptor asetilkolin (AchR) dan tes fungsi tiroid (T3, T4 dan TSH)
dalam batas normal
• CTscan dada juga dilakukan untuk menyingkirkan kelainan pada kelenjar timus →
dalam batas normal tanpa bukti timoma.
 
   
OD  
OS
Ketajaman visual dengan koreksi
terbaik 20/20 20/20
     
Ptosis (variabel); + kelemahan orbicularis
oculi; +Cogan’s lid twitch
Ujian eksternal Normal
   
     
Pupil ERRL, -APD ERRL, -APD
     
Motilitas ekstraokuler Penuh Penuh
     
Bidang visual konfrontasi FTFC FTFC
     
4-16 diopter prisma intermiten,
Cover Tes   hipertropia kiri
jarak dan dekat; variabel dan
    melelahkan
Ice pack test Lihat Gambar 1 & 2 Lihat Gambar 1 & 2
     
Tes pandangan ke atas yang lama Lihat Gambar 3 & 4 Lihat Gambar 3 & 4
     
Biomikroskopi Normal Normal
     
Tekanan intraokular (GAT) 14 mmHg 14 mmHg
     
Merah muda, datar, batas saraf optik Merah muda, datar, batas saraf optik
Pemeriksaan fundus dilatasi yang berbeda; 0,3 c / d; datar, yang berbeda; 0,3 c / d; datar,
  intact retina 360 intact retina 360
 Gambar 1 Gambar 2
Kasus 1: Sebelum Ice pack test Kasus 1: Setelah Ice pack
test

Gambar 3 Gambar 4
Kasus 1: Sebelum Sustained Upgaze Test Kasus 1: Setelah Sustained Upgaze Test
Diagnosis

• Karena ptosis dan diplopia yang bervariasi dan mudah lelah, yang
membaik dengan pengujian ice pack, dan tanpa gejala
keterlibatan umum, pasien didiagnosis dengan dugaan Miastenia
gravis okular.
Case 2

Anamnesis

• wanita Afrika-Amerika
• usia 34 tahun
• datang dengan keluhan diplopia dan ptosis intermit-tent, yang makin memburuk selama setahun
terakhir
• Dia menggambarkan mata kirinya sebagai "malas" dan menyatakan bahwa itu semakin memburuk.
• Dia juga melaporkan sensasi benda asing dan robekan di mata kirinya selama dua bulan terakhir.
• mengeluh kelemahan otot secara umum, kesulitan menelan dan bernapas selama tiga bulan
terakhir.
• riwayat berobat ke dokter untuk bronkitis tanpa resolusi gejala. Dia dikirim ke oto-laryngologist,
yang merawatnya untuk post-nasal drip dengan hasil yang sama.
• Riwayat penyakit osteoartritis, herpes simpleks tipe dua, depresi, keloidosis dan alergi musiman.
• Riwayat penggunaan obat Benadryl untuk alergi musiman dan naproxen untuk osteoartritis.
Pemeriksaan fisik
  OD OS
     
Ketajaman visual dengan koreksi
terbaik 20/20 20/25
     
Ptosis (bervariasi, tetapi secara
Ujian eksternal Ptosis (variabel); + orbicularis konsisten
  kelemahan okuli; + TCogan’s lid twitch lebih buruk dari OD); + orbicularis
  kelemahan okuli; +Cogan’s lid twitch
   
Pupil ERRL, -APD ERRL, -APD
     
Visi warna (Ishihara) normal normal
     
Motilitas ekstraokuler Batasan 360; lihat Gambar 5 Infraduksi minimal saja; Lihat
    Gambar 5
Eksoftalmometri 24 mm 24 mm
     
Forced duction negatif negatif
     
Bidang visual konfrontasi FTFC FTFC
     
Tes pandangan ke atas yang lama Memburuknya ptosis Memburuknya ptosis
     
Ice pack test Perbaikan ptosis Perbaikan ptosis
     
Biomikroskopi Normal 2+ PEE interpalpebral
     
Tekanan intraokular (GAT) 21 mmHg 21 mmHg
     
Merah muda, datar, batas saraf optik Merah muda, datar, batas saraf optik
Pemeriksaan fundus dilatasi yang Berbeda; retina datar yang Berbeda; retina datar
Pemeriksaan penunjang
• CT dada dilakukan dan tidak ada kelainan kelenjar timus yang
diamati.

Penanganan
• Pasien diberi surat rujukan yang melaporkan kekhawatiran tentang
krisis miastenik dengan temuan oftalmologi dan keluhan sistemik.
untuk dibawa ke ruang gawat darurat. Pasien diberitahu untuk
menindaklanjuti di klinik mata dalam satu bulan.
DIAGNOSIS

• Karena ophthalmoplegia yang bervariasi dan mudah lelah, ptosis,

kedutan kelopak mata Cogan positif, dan gejala sistemik, pasien
didiagnosis dengan miastenia gravis umum dengan keterlibatan mata.
Mata kiri didiagnosis dengan paparan keratopathy.
1 bulan TINDAK LANJUT

 Pasien ke klinik mata satu bulan kemudian.

 Myasthenia gravis umum dengan krisis myasthenic dikonfirmasi
dan pasien diobservasi di rumah sakit selama tiga hari.
 (Tabel 3) Dia melaporkan diplopia dan ptosis telah membaik sejak
dimulainya pengobatan. Dia juga mencatat perbaikan dispnea dan
disfagia tanpa resolusi lengkap, dan berada di bawah perawatan
ahli saraf yang dia temui setiap dua minggu. Pengobatan mata
pasien termasuk artificial tears, satu tetes ditanamkan dua kali
sehari di kedua mata.
Tabel 3

  OD OS
     
Ketajaman visual dengan
koreksi terbaik 20/20 20/20

     
Variabel ptosis dan Variabel ptosis dan
Ujian eksternal orbicularis orbicularis
kelemahan okuli tetapi kelemahan okuli tetapi
  membaik membaik
dari ujian terakhir; lihat dari ujian terakhir; lihat
  Gambar 6 Gambar 6
Murid ERRL, -APD ERRL, -APD

     
Pembatasan sedang
Motilitas ekstraokuler Batasan minimal 360; Lihat terutama diadduksi;
  Gambar 6 lihat Gambar 6
Bidang visual konfrontasi FTFC FTFC
     
Biomikroskopi Normal Normal
     
Tekanan intraokular (GAT) 18 mmHg 18 mmHg
     
 Gambar 5 Gambar 6
Kasus 2: Kunjungan Awal, Sembilan Bidang Pandangan Kardinal Kasus 2: Satu Bulan Tindak Lanjut Setelah Perawatan
Penatalaksanaan

• Obat sistemik Mestinon 50 mg per hari dan 60 mg prednison per

hari.
• salep pelumas pada OU sebelum tidur diperkuat
• follow up dengan neurology untuk pengobatan sistemik dari
myasthenia gravis umum dan untuk follow up di klinik mata dalam
tiga bulan.
Diskusi

• Myasthenia gravis (MG) adalah penyakit autoimun yang menargetkan

reseptor nicotinic acetyl-choline (Ach) di koneksi pasca-sinaptik otot
rangka. Ini mempengaruhi otot rangka volunter baik hanya di mata (okular)
dan / atau seluruh tubuh (umum). Proses di mana kelemahan otot
bermanifestasi → hasil dari penghambatan kompetitif → Antibodi reseptor
anti-asetilkolin memblokir atau menghancurkan reseptor Ach →
mengurangi jumlah situs yang tersedia untuk pengikatan Ach → kelemahan
awal yang diamati bersifat sementara dan membaik dengan istirahat.
Patofisiologi

• Asetilkolin adalah neurotransmitter yang merangsang reseptor Ach nikotinik di sambungan

otot postsynaptic yang mengakibatkan kontraksi otot. Sinapsis neuromuskuler dimulai
oleh potensial aksi yang mendepolarisasi akson saraf motorik → peningkatan
permeabilitas kalsium. Peningkatan permeabilitas ini memunculkan pelepasan asetilkolin
ke celah sinapti → Ach berdifusi melintasi ruang sinaptik dan mengikat reseptor Ach yang
terletak di membran pasca-sinaptik → membuka saluran ion reseptor dan mendepolarisasi
membran pasca-sinaptik → otot berkontraksi → Ach dikeluarkan dari ruang sinaptik
dengan aktivitas difusi dan enzim asetilkolinesterase.
• Dalam MG, autoantibodi diarahkan ke reseptor Ach di ujung sambungan neuromuskuler.
Mereka mencegah sinapsis neuromuskuler, mencirikan kelemahan otot di MG. Otot
sfingter pupil tidak memiliki reseptor Ach nikotinik; oleh karena itu, pupil tidak
terpengaruh. Produksi autoantibodi terhadap reseptor Ach di MG adalah proses yang
bergantung pada sel-T karena kerusakan dalam pengenalan antigen sendiri oleh sistem
kekebalan. Tidak dipahami mengapa ini terjadi, tetapi beberapa faktor menunjukkan
bahwa kelainan kelenjar timus (hiperplasia timus atau timoma) penting.
Presentasi Klinis dan Pengujian Diagnostik

• 50% – 80% pasien MG datang dengan keluhan visual diplopia atau ptosis.
• Kelemahan otot yang terlihat (umum atau okuler) bersifat variabel, sering meningkat di
malam hari dan membaik dengan istirahat.
• Kelemahan diperparah dengan paparan panas, infeksi, dan stres. Kelemahan biasanya
melibatkan kelompok otot rangka umumnya: okuler, bulbar, ekstremitas,otot leher, dan
otot pernapasan di dada.
• Keterlibatan otot bulbar dapat dilihat pada 60% pasien → rasa lelah mengunyah,
disartria tanpa rasa sakit (gangguan bicara) dan disfagia (kesulitan menelan).
• Perubahan pada ekspresi wajah dan lipatan nasolabial yang rata dapat terlihat
• Kelemahan pada otot aksial dan extremitas

• Kelemahan otot pernapasan → krisis miastenik

• Gejala gagal napas; dispneu, disfagia, takipneu, atau bradypneu.

• Ptosis adalah gejala awal tersering dari MG okular dan umum → unilateral atau bilateral dan seringkali
asimetris di antara kedua mata.

• Kedutan kelopak mata

• Diplopia → paresis otot extraocular, adalah gejala awal tersering kedua dari MG okuler dan umum, memburuk
di malam hari atau saat beraktivitas.

• Kelemahan orbicularis oculi

 skrining non-farmakologis sederhana untuk membantu diagnosis MG → ice pack test dilakukan

dengan meletakkan kantong es di mata pasien selama 2-5 menit. Hasil positif → peningkatan

ptosis lebih dari 2 mm.

 Tes tidur mengharuskan pasien untuk berbaring di ruangan gelap yang tenang selama 30 menit

dengan mata tertutup. Hasil positif → perbaikan ptosis dan / atau defisit pergerakan mata.

 farmakologis → edrophonium chloride intravenous (uji Tensilon) → uji diagnostik standar emas

untuk MG. Edrophonium menghambat enzim asetilkolinesterase dan menghasilkan peningkatan

acetylcholine pada sambungan neuromuskuler. Hasil tes positif → penurunan kelemahan otot

yang biasanya diamati pada fungsi levator atau motilitas mata.

Tes serologi juga dapat digunakan untuk memastikan diagnosis MG. Titer antibodi acetylcholine

receptor (AchR) yang terangkat mengkonfirmasi diagnosis. Namun, mendapatkan titer negatif

tidak menyingkirkan penyakit ini.

 Tes elektrofisiologi seperti single fiber electromyography (SFEMG) adalah tes diagnostik

paling sensitif untuk MG an dapat membantu dalam memastikan diagnosis untuk pasien

seronegatif. Hal ini dilakukan dengan menggunakan elektroda jarum khusus yang

memungkinkan identifikasi potensi aksi dari serat otot individu.

 Stimulasi saraf berulang digunakan untuk menilai transmisi neuromuskuler. Ini dilakukan

dengan merangsang saraf secara supra-maksimal. Penurunan 10% antara kontraksi otot yang

pertama dan kelima merupakan diagnostik untuk MG.

 CT atau MRI dada dengan perhatian ke kelenjar timus juga dilakukan untuk menyingkirkan

adanya timoma.

 Tes fungsi tiroid → MG sering muncul bersamaan dengan penyakit tiroid

Diagnosis banding
Kunci untuk diagnosis → tanda dan gejala yang bervariasi dan mudah lelah dan membaik dengan
istirahat. Pupil tidak terlibat pada pasien dengan miastenia gravis.
Riwayat dan pemeriksaan klinis dapat membantu mengesampingkan perbedaan di bawah ini
karena tidak akan menunjukkan variabilitas atau kelelahan dan beberapa mungkin memiliki
keterlibatan pupil, sehingga membantu membedakan dari miastenia gravis:
• Mekanis: levator aponeurosis dehiscence, involusional, operasi iatrogen-ic / okular, trauma,
cicatrization, massa kelopak mata 
• Miogenik: Ophthalmoplegia external progresif kronis, distrofi miotonik, distonia okulofaringeal
• Neurogenik: multiple sclerosis, sindrom Horner, kelumpuhan saraf kranial, oftalmo-plegia
internuklear
• Massa: orbitopati tiroid, peradangan orbital idiopatik, atau neoplasiabital
• Pseudoptosis: enophthalmos, hypotropia, retraksi kelopak mata kontralateral
Perawatan dan Manajemen

• MG harus ditangani secara agresif, dan terapi bersifat individual

untuk setiap pasien.
• Perawatan medis jangka panjang → inhibitor asetilkolinesterase
dan bedah → timektomi digunakan untuk menangani penyakit.
• Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah kematian dengan efek
samping paling sedikit dan untuk meningkatkan kualitas hidup
pasien dengan remisi gejala dan menurunkan risiko transisi dari
mata ke MG umum
Pengobatan dan manajemen

• Penghambat asetilkolinesterase ; pyridostigmine bromide (Mestinon) dan neostigmine bromide

(Prostigmin) → lini pertama untuk meredakan kelemahan otot pada MG. Mekanisme kerja
bekerja untuk mencegah hidrolisis dan kerusakan Ach di sambungan neuromuskuler.
Pemberian umumnya 15-30 menit oral dan 2-5 menit IV . Durasi kerja 6-8 jam oral dan 2-3
jam IV.
• Efek samping termasuk gangguan gastrointestinal, pucat, keringat dingin, epifora,
peningkatan urgensi kemih dan kelemahan otot. Kebanyakan pasien meredakan gejala tetapi
tidak mengalami remisi penyakit.
• Agen imunosupresif diperlukan untuk menekan serangan imun yang sedang berlangsung pada
reseptor Ach yang tersisa
Pengobatan Imunosupresif Jangka Panjang

 Kortikosteroid seperti prednison → lini pertama untuk imunosupresi pada pasien dengan penyakit umum
sedang-berat dan telah terbukti menurunkan risiko perkembangan dari OMG menjadi penyakit umum.
Efek sampingnya meliputi obesi, hipertensi, diabetes, infeksi oportunis, osteoporosis, glaukoma,
katarak, dan ulkus kornea. Efek samping tergantung pada dosis dan durasi pengobatan.
 Azathioprine (AZA) adalah purin analogue yang menghambat sintesis asam nukleat sehingga
mengganggu proliferasi sel-T dan sel-B. AZA → monoterapi atau tambahan untuk kortikosteroid. Gejala
membaik secara bertahap dan dapat berlanjut hingga dua tahun pengobatan. Efek samping AZA
termasuk keganasan, leuko-penia, trombositopenia, mual, muntah dan hepatotoksisitas .
 Cyclosporine A inhibits calcineurin. Mekanisme ini memblokir sintesis sel-T helper dari interleukin-2 dan
mencegah fungsi bergantung sel-T helper. Diberikan terutama pada pasien intoleransi terhadap AZA atau
kortikosteroid. Efek samping termasuk hipertensi, gagal ginjal, hirsutisme, hiperplasia gingiva, gangguan
gastro-intestinal, gejala mirip flu, parestesia, mialgia dan sakit kepala.
  Agen penekan kekebalan jangka panjang lainnya yang digunakan dalam pengobatan MG termasuk
mycophenolate mofetil, siklo-fosfamid, rituximab, tacrolimus, methotrexate dan etanercept. Semua
agen ini telah berhasil digunakan sebagai agen lini kedua untuk mengobati MG.
Agen Imunosupresif Jangka Pendek

• Plasmaferesis dan terapi imunoglobulin intravena (IVIg) memiliki onset yang cepat dan
mengarah ke perbaikan dalam beberapa hari, tetapi efeknya hanya sementara.
Plasmapheresis bekerja dengan menghilangkan antibodi AchR dari sirkulasi.

Mekanisme IVIg pada respons autoim-mune kerjanya dengan menekan produksi antibodi dan
imunoreaktivitas autoantibodi melalui antibodi anti-idiotipik. Selain itu, menghambat aktivasi
komplemen dan pembentukan kompleks serangan membran. Mekanisme lain termasuk
mencegah pengikatan reseptor Fc pada makrofag, reseptor Ig pada sel B, dan pengenalan
antigen oleh sel T.
Perawatan Bedah

• Timektomi adalah pengobatan modulasi kekebalan pertama yang

digunakan dalam MG. MG memiliki kelainan timus, termasuk
hiperplasia dan timoma. Timektomi bedah telah menunjukkan efek
terapeutik, tetapi manfaatnya masih kontroversial.  
Krisis Myasthenic

• Kelemahan pada otot pernapasan, diafragma, menghasilkan gejala yang

menentukan krisis myasthenic. Krisis miastenik → rujukan segera ke ruang
gawat darurat untuk pencegahan henti napas yang dapat mengakibatkan
kematian.
• Sekitar 15-20% pasien dengan MG umum mengalami krisis myasthenic di
beberapa titik selama perjalanan penyakit. Statistik saat ini melaporkan
tingkat kematian 3-8% dari MG. 70% kasus krisis miastenik dipicu oleh infeksi
atau demam bersamaan yang meliputi saluran pernapasan bagian atas dan
bawah. Faktor risiko lain termasuk pengobatan tertentu dan intervensi
bedah.
Manajemen mata

• Teknik paling dasar untuk meredakan diplopia variabel → head

turn. Terapi oklusi dapat diindikasikan untuk diplopia yang
persisten atau tidak dapat ditoleransi.
• Pilihan perawatan bedah terutama untuk menghilangkan gejala
ptosis yang persisten. Operasi ditujukan untuk perbaikan ptosis,
blepharoplasty, suspensi frontalis, pengembangan levator
eksternal dan tarsomyectomy.
• Pilihan non-bedah → suntikan botulinum toksin tipe A dan
penggunaan ptosis crutch.
Obat-obatan yang dapat Memperparah
Myasthenia Gravis

• Banyak obat yang telah terlibat dalam menginduksi atau

memperburuk miastenia gravis. Alasan eksaserbasi kemungkinan
multifaktorial dan mungkin tidak semata-mata terkait dengan
pengobatan. Obat-obatan ini termasuk aminoglikosida,
telitromisin, agen penghambat saraf-otot, magnesium sulfat,
penghambat beta dan banyak terapi antibiotik.
Kesimpulan

• Dengan diplopia dan ptosis menjadi gejala miastenia gravis yang

paling umum, dokter mata mungkin yang pertama kali menemui
pasien yang tidak terdiagnosis. Kasus-kasus yang disajikan di sini
menunjukkan miastenia gravis ocular (kasus 1) dan miastenia
gravis umum dengan ocular involvement (kasus 2).
• Kasus ini mencontohkan pentingnya keterampilan, pengujian
diagnostik dan pengambilan keputusan klinis untuk secara efektif
mendiagnosis dan mengelola kasus miastenia gravis yang muncul.
Riwayat menyeluruh, diagnosis yang cepat, dan rujukan dapat
menyelamatkan hidup pasien dengan miastenia gravis.