Case Report Session

katarak
Gembong Soeyono
Chen Chui Ying
Annisa Lidra M
Ignatia Ratna P
Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Riwayat
Tanggal Pemeriksaan: 26 Februari 2015
Anamnesis
Keluhan utama : Pandangan buram pada mata kiri
Anamnesis Khusus :
1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh

mata kiri menjadi buram yang semakin buruk.

Buram saat melihat jauh dan baca dekat diakui pasien.
Keluhan diawali dengan penurunan penglihatan yang

tampak berkabut dan apabila melihat cahaya menjadi silau.

Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan keluhan

tidak ada:lebih nyaman di lampu redup atau terang?

Pandangan ganda ketika melihat dengan mata kiri?
Perbaikan ketajaman penglihatan jarak dekat pada mata

kiri?
 Riwayat hipertensi diakui oleh pasien dan diberikan
obat amlodipin.
Riwayat operasi mata kiri, trauma, merokok dan

kencing manis disangkal.

Riwayat menggunakan kacamata diakui, namun

tidak diketahui sejak kapan

lensa kontak disangkal.

Riwayat penggunaan obat-obatan seperti steroid

disangkal.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

disangkal.
3 tahun SMRS pasien pernah mengalami keluhan

yang sama pada mata kanan dan telah dioperasi.

Riwayat pengobatan tidak diketahui

Karena keluhannya pasien berobat ke RS Cicendo.

PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis
Kesadaran : Kompos Mentis
Keadaan Umum: Tampak sakit ringan
Tanda Vital : dalam batas normal
STATUS OFTALMOLOGIS
Pemeriksaan Subjektif
Visus

VOD : 0.125 PH : 0.5

VOS : Light perception (+), projection baik
ke segala arah (+)
 OD OS
Muscle Balance Ortotropia
Duksi:baik Duksi:baik
Pergerakan Bola Mata
Versi:baik
Tes Konfrontasi Temporal : menurun Tidak dilakukan
Hirschberg Normal Normal
Silia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Palpebra Superior Tenang Tenang
Palpebra Inferior Tenang Tenang
Konjungtiva tarsalis superior Tenang Tenang
Konjungtiva tarsalis inferior Tenang Tenang
Konjungtiva bulbi Injeksi () Injeksi ()
Kornea Jernih Jernih
COA sedang sedang
Iris Sinekia () Sinekia ()
Pupil Bulat, 3-4mm Bulat, 3-4 mm
Direk (+) Direk (+)
Refleks Cahaya
Indirek (+) Indirek (+)
Lensa Jernih Keruh total
Shadow test () (--)
IOP N N
Funduskopi Direk (Red Reflex) (+) (-)
DIAGNOSIS BANDING
Katarak Senilis Matur OS + Kelainan refraksi
OD
Katarak Metabolik OS + Kelainan Refraksi

OD
DIAGNOSIS KERJA
Katarak Senilis Matur OS + Kelainan refraksi
OD
RENCANA PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Funduskopi, Slit lamp
USG mata OD
keratometry
GDS, HbA1c
TATALAKSANA
Umum : Edukasi
Khusus:
Extracapsular Cataract Extraction (ECCE)
Intraocular lense (IOL)
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
PEMBAHASAN
Bagaimana diagnosis?
DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis.
Dari data diri yaitu usia pasien. 68
tahun senilis
Katarak adalah kekeruhan pada lensa yang
menyebabkan penurunan tajam penglihatan
(visus) yang paling sering berkaitan dengan
proses degenerasi lensa pada pasien usia di
atas 40 tahun (katarak senilis).
2. Penurunan ketajaman
penglihatan
Penurunan ketajaman

penglihatan adalah keluhan

umum pasien dengan
katarak senilis.
Katarak betul betul

dipertimbangkan secara
klinis jika terdapat efek pada
ketajaman penglihatan yang
berarti.
Selanjutnya tipe tipe yang

berbeda dari katarak

menghasilkan efek yang
berbeda pada ketajaman
penglihatan.
 Silau
?
Penderita katarak sering kali kekeruhan yang
mengeluhkan penglihatan terjadi di dalam lensa,
yang silau, dimana tigkat
mengakibatkan
kesilauannya berbeda-beda
mulai dari sensitifitas kontras adanya cahaya yang
yang menurun dengan latar tidak bisa diteruskan,
belakang yang terang hingga sehingga fotoreseptor
merasa silau di siang hari
atau merasa silau terhadap pada bagian retina
lampu mobil yang berlawanan tidak menerima
arah atau sumber cahaya lain rangsang cahaya yang
yang mirip pada malam hari.
sama
4. Riwayat penyakit sistemik yaitu hipertensi
5. Riwayat katarak pada mata kanan dan
sudah dioperasi.
 Berdasarkan Pemeriksaan
Fisik
(Post Op
1. Penurunan visus
Cataract)
 2. Pemeriksaan
Stadium katarak senilis
Etiologi
Senilis
Trauma
Metabolik
Toksin
Komplikata
Infeksi maternal
Konsumsi obat oleh ibu pada masa gestasi
Katarak presenilis
Sindroma dengan katarak
Herediter
Katarak sekunder
Klasifikasi
Berdasarkan usia, katarak dibagi menjadi:
Katarak kongenital, katarak yang sudah

terlihat pada usia dibawah 1 tahun

Katarak juvenile, katarak yang terjadi

sesudah usia 1 tahun

Katarak senilis, katarak sesudah usia 50

tahun
Klasifikasi
Berdasarkan anatomi pada lensa
dibagi menjadi :
Kapsular anterior, posterior
subkapsular,
korteks, dan
nucleus
 Maturasi
Insipien Intumescent Imatur

Kekeruhan yang tidak Kekeruhan lensa Kekeruhan belum mengenai

seluruh lapisan lensa. Volume
teratur seperti bercak- disertai pembengkakan lensa bertambah akibat
bercak yang lensa akibat lensa yang meningkatnya tekanan
membentuk gerigi degeneratif menyerap osmotik bahan lensa yang
dengan dasar di perifer air. degeneratif. Pada keadaan
lensa mencembung akan
dan daerah jernih di mendorong iris dapat menimbulkan hambatan
antaranya. Kekeruhan sehingga bilik mata pupil sehingga terjadi
biasanya terletak di menjadi dangkal glaukoma sekunder.
korteks anterior atau dibanding dengan Pemeriksaan shadow test
posterior. positif.
keadaan normal.
Hanya tampak bila Pada keadaan ini dapat
pupil dilebarkan. terjadi hidrasi korteks
Shadow test (-). hingga lensa akan
mencembung dan daya
biasnya akan
bertambah, sehingga
memberikan miopisasi.
 Matur
kekeruhan telah mengenai
seluruh massa lensa.
Cairan lensa akan keluar
sehingga lensa kembali pada
ukuran yang normal. Akan
terjadi kekeruhan seluruh
lensa yang bila lama akan
mengakibatkan kalsifikasi
lensa. Bilik mata depan akan
berukuran normal kembali.
Pemeriksaan shadow test
negatif
Hipermatur
Stadium ini telah mengalami proses
degenerasi lanjut, dapat menjadi keras
atau lembek dan mencair.
Massa lensa yang berdegenerasi keluar
dari kapsul lensa sehingga lensa
menjadi mengecil, berwarna kuning dan
kering.
Bila proses katarak progresif disertai
dengan kapsul lensa yang tebal maka
korteks yang berdegenerasi dan cair
tidak dapat keluar, maka korteks akan
memperlihatkan bentuk seperti kantong
susu disertai dengan nukleus yang
terbenam di dalam korteks lensa karena
lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai
katarak morgagni
 Perbedaan
berdasarkan
warna inti

Fig 4: cataract yang sesuai dengan lens fibres dan

jahitan lensa
Fig 5: yang tidak sesuai dengan lens fibres dan
jahitan lensa
PEMBAHASAN
BAGAIMANA
TATALAKSANANYA?
OPERASI EKSTRAKSI
KATARAK
Beberapa pendekatan nonoperasi hanya
bertahan sementara saja dalam perbaikan
fungsi penglihatan penderita katarak.
INDIKASI EKSTRAKSI
KATARAK
Indikasi Optik
Jika penurunan tajam penglihatan pasien telah menurun hingga
mengganggu kegiatan sehari-hari, maka operasi katarak bisa dilakukan.
Tidak ada batas khusus visus sebagai indikasi operasi dan penentuan waktu
operasi lebih tergantung pada keperluan penglihatan pasien. Pada
penurunan visus yang yang masih ringan, harus dijelaskan mengenai
kemungkinan kehilangan daya akomodasi lensa akibat operasi katarak.
Indikasi Medis
Pada beberapa keadaan di bawah ini, katarak perlu dioperasi segera,
bahkan jika tajam penglihatan tidak seberapa mengganggu dan prognosis
kembalinya penglihatan kurang baik:
Katarak hipermatur
Glaukoma sekunder
Uveitis sekunder
Dislokasi/Subluksasio lensa
Benda asing intra-lentikuler
Retinopati diabetika
Ablasio retina
 Indikasi Kosmetik
Jika penglihatan hilang sama sekali akibat
kelainan retina atau nervus optikus, namun
kekeruhan katarak secara kosmetik tidak
dapat diterima, misalnya pada pasien
muda, maka operasi katarak dapat
dilakukan hanya untuk membuat pupil
tampak hitam meskipun penglihatan tidak
akan kembali.
Pre Op Evaluation
General: diabetes mellitus; hypertension and
cardiac problems; obstructive lung disorders
and any potential source of infection in the
body such as septic gums, urinary tract
infection etc.

Ocular:
Retinal Function Test
Local Source of Infection
Anterior Segment evaluation by slit lamp
IOP
Pre Op Medication and
Prep
Antibiotik topikal 3 hari PreOp u/profilaksis
Cukur bulu mata atas
Bersihkan muka dan rambut (mandi keramas)
To lower IOP, acetazolamide 500 mg stat 2 hours before surgery and
glycerol 60 ml mixed with equal amount of water or lemon juice, 1 hour
before surgery, or intravenous mannitol 1 gm/kg body weight half an hour
before surgery may be used.
To sustain dilated pupil antiprostaglandin eyedrops such as
indomethacin or flurbiprofen should be instilled three times one day
before surgery and half hourly for two hours immediately before
surgery ATAU by instillation of 1 percent tropicamide and 5 percent or
10 percent phenylephrine eyedrops every ten minutes, one hour
before surgery.
Anestesi prefer lokal jika memungkinkan
TEKNIK PEMBEDAHAN
INTRAKAPSULAR
1. ICCE

. EKSTRAKAPSULAR

1. ECCE
2. PHACOEMULSIFICATION
3. SICS
ICCE
Metode yang mengangkat seluruh lensa
bersama kapsulnya melalui insisi limbus
superior 140-160 derajat.
Metode ini sekarang sudah jarang digunakan.
Dilakukan pada zonula Zinn yang telah rapuh
atau berdegenerasi atau mudah putus.
susah pada usia muda, zonulla kuat.
40-50 th dibantu enzim alphachymotrypsin,
>50th sudah tidak perlu
Keuntungannya adalah tidak akan terjadi
katarak sekunder.
ICCE
Superior rectus (bridle) suture is
passed to fix the
eye in downward gaze (Fig. 8.17A).

Conjunctival flap (fornix based) is

prepared to expose the limbus

Partial thickness groove or gutter

is made through about two-thirds
depth of anterior limbal area from
9.30 to 2.30 O'clock (150o) with the
help of a razor blade knife

Corneoscleral section. The

anterior chamber is opened with
the razor blade knife

Iridectomy (Fig. 8.17E). A

peripheral iridectomy
may be performed by using iris
forceps and de Wecker's scissors to
prevent postoperative pupil block
glaucoma.
 Methods of lens delivery. In ICCE the lens can be
delivered by any of the following methods:

i. Indian smith method.

Here the lens is delivered
with tumbling technique by applying pressure on limbus at 6 O'clock position with
lens expressor and counterpressure at 12 Oclock with the lens
spatula. With this method lower pole is delivered first.

ii. Cryoextraction.
In this technique, cornea is lifted up, lens surface is dried with a swab, iris is
retracted up and tip of the cryoprobe is applied
on the anterior surface of the lens in the upper
quadrant. Freezing is activated (40oC) to create
adhesions between the lens and the probe. The
zonules are ruptured by gentle rotatory
movements and the lens is then extracted out by
sliding movements.
In this technique, upper pole of the lens is delivered first (Fig. 8.17F).
 Formation of anterior chamber.
After the delivery of lens, iris is reposited into the anterior
chamber with the help of iris repositor and chamber is formed
by
injecting sterile air or balanced salt solution.
Implantation of anterior chamber (ACIOL) (Figs.

Closure of incision is done with 5 to 7 interrupted

sutures (8-0, 9-0 or 10-0 nylon) (Fig. 8.17I).

Conjunctival flap is reposited and secured by

wet-field cauery.
Subconjunctival injection of dexamethasone 0.25 ml and

gentamicin 0.5 ml is given.

Patching of eye is done with a pad and sticking

plaster or a bandage is applied.

ECCE
Metode ini mengangkat isi lensa dengan memecah atau
merobek kapsul lensa anterior, sehingga masa lensa dan
korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut.
Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda,

pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama

keratoplasti, implantasi lensa okuler posterior.
Keuntungan dari metode ini adalah karena kapsul

posterior untuh maka dapat dimasukan lensa intraokuler

ke dalam kamera posterior serta insiden komplikasi
paska operasi (ablasi retina dan edema makula sistoid)
lebih kecil jika dibandingkan metode intrakapsular.
Penyulit yang dapat terjadi yaitu dapat timbul katarak
sekunder.
 Conventiona
l ECCE
Partial thickness groove or
gutter is made through
about two-thirds depth of
anterior limbal area from 10
to 2 Oclock (120o) with the help
of a razor blade knife

Corneoscleral section. The

anterior chamber is
opened with the razor blade
knife

Injection of viscoelastic
substance in anterior
chamber. A viscoelastic
substance such as 2%
methylcellulose or 1% sodium
hyaluronate is injected
into the anterior chamber. This
maintains the anterior chamber
and protects the endothelium.
 Anterior capsulotomy. It can be performed by any of the
following methods:
i. Can-opener's technique. In it, an irrigating
cystitome (or simply a 26 gauge needle, bent at its tip) is
introduced into the anterior chamber and multiple small radial cuts
are made in the anterior capsule for 360o
ii. Linear capsulotomy (Envelope technique).
Here a straight incision is made in the anterior capsule (in the upper
part) from 2-10 O'clock position. The rest of the capsulotomy is
completed in the end after removal of nucleus and cortex.
iii. Continuous circular capsulorrhexis (CCC).
Recently this is the most commonly performed procedure. In this
the anterior capsule is torn in a circular fashion either with the help
of an irrigating bent-needle cystitome or with a
capsulorrhexis forceps
 Removal of anterior capsule. It is removed with
the help of a Kelman-McPherson forceps (Fig. 8.18B).
Completion of corneoscleral section. It is
completed from 10 to 2 O clock position either with the help of corneo-scleral section enlarging scissors or
5.2-mm blunt keratome (Fig. 8.18C).
Hydrodissection. After the anterior capsulotomy,
the balanced salt solution (BSS) is injected under the peripheral part of the anterior capsule. This manoeuvre
separates the corticonuclear mass from the capsule.
Removal of nucleus. After hydrodissection the
nucleus can be removed by any of the following techniques:
i. Pressure and counter-pressure method. In it the posterior pressure is applied at 12 Oclock position with
corneal forceps or lens spatula and the nucleus is expressed out by counter-pressure exerted at 6 O'clock
position with a lens hook
ii. Irrigating wire vectis technique. In this method, loop of an irrigating wire vectis is gently passed below the
nucleus, which is then lifted out of the eye.
Aspiration of the cortex. The remaining cortex is
aspirated out using a two-way irrigation and aspiration cannula (Fig. 8.18E).
Implantation of IOL. The PMMA posterior chamber IOL is implanted in the capsular bag after inflating the
bag with viscoelastic substance
Closure of the incision is done by a total of 3 to
5 interrupted 10-0 nylon sutures or continuous sutures
Removal of viscoelastic substance. Before tying
the last suture the visco-elastic material is aspirated out with 2 way cannula and anterior chamber is filled
with BSS
Tipe ECCE

Conventional
Manual small
extracapsular
incision cataract
cataract extraction
surgery (SICS)
(ECCE)

Phacoemulsificatio
n
FAKOEMULSIFIASI
Merupakan modifikasi dari metode ekstrakapsular
karena sama-sama menyisakan kapsul bagian posterior.

Insisi yang diperlukan sangat kecil yaitu 5 mm yang

berguna untuk mempercepat kesembuhan paska
operasi. Kemudian kapsul anterior lensa dibuka. Dari
lubang insisi yang kecil tersebut dimasukan alat yang
mampu mengeluarkan getaran ultrasonik yang mampu
memecah lensa menjadi kepingan-kepingan kecil,
kemudian dilakukan aspirasi. Teknik ini bermanfaat
pada katarak kongenital, traumatik dan kebanyakan
katarak senilis. Namun kurang efektif untuk katarak
senilis yang padat.
SICS
Teknik ini dilakukan dengan irisan yang lebih kecil
sehingga hampir tidak perlu dijahit.
Kondisi ideal untuk dilakukan manual SICS adalah kondisi

kornea jernih, ketebalan normal, endotelium sehat, KOA

cukup dalam, dilatasi pupil cukup, zonula utuh, tipe
katarak kortikal, atau sklerosis nuklear derajat II dan III.
Keuntungan metode ini: penyembuhan lebih cepat dan

resiko astigmatisme minimal. Dibanding fakoemulsifikasi:

kurve pembelajaran lebih pendek, dimungkinkan
kapsulotomican opener, instrumentasi lebih sederhana,
alternatif utama jika operasi fakoemulsifikasi gagal,
resiko komplikasi rendah, waktu bedah singkat, lebih
murah.
ECCE vs. ICCE

ECCE ICCE
Lens removal Nucleus removed out Lens removed as
of the capsule and single piece within its
cortex sucked out capsule

Posterior capsule & Intact Removed

zonules
Sophisticated Required Not required
equipment
Time taken More Less
ECCE vs. ICCE

ECCE ICCE
IOL Implantation Posterior chamber Anterior chamber
Expertise required Difficult technique Easier to learn
Cost More Less
Complications which Posterior Capsular 1. Vitreous prolapse &
are increased loss
Opacification (PCO)
2. CME
3. Endophthalmitis
4. Aphakic Glaucoma
5. Fibrous &
endothelial ingrowth
6. Neovasc. Glaucoma
in PDR
ECCE vs. ICCE
ECCE ICCE
Complications All the complications PCO
which are mentioned for ICCE
decreased
Indications A routine procedure 1. Dislocated Lens
for all forms of 2. Subluxated Lens (>1/3
cataract (except zonules broken)
where contra- 3. Chronic Lens Induced
indicated Uveitis
4. Hypermature Shrunken
Cataract
5. Intraocular foreign body

Contraindications 1. Dislocated lens Young patient (<35 years)

2. Subluxated lens
(>1/3 zonules
broken)
IOL
Tipe
Anterior
Iris supported
Posterior
Manajemen Post Op
Baring 3-4 jam
Mild-moderate pain reliever
1 Hari setelahnya: perban dibuka: cek
komplikasi
Antibiotik- steroid eyedrops
6-8 minggu kemudian benang jahit dilepas

Follow up
1st day >> 4th day >> 15th day >>mgg ke6-8
Instruksi Post Op
Jangan angkat barang berat
Jangan menunduk atau bend over
Jangan sentuh mata yang post op dengan

tangan kosong
Hindari air di kepala, hindari mengguncang

kepala
Hindari tempat berdebu dan padat
Hindari rokok, alkohol
Batuk, konstipasi >> minta resep obat
Komplikasi

Early Post
Pre Op Intra Op
Op

Late Post IOL

Op related
 Pada Pasien ini terdapat Indikasi Optik untuk
dilakukan operasi
Dapat dipilih Teknik Op ECCE
PEMBAHASAN
BAGAIMANA PROGNOSISNYA?
 Quo ad vitam: Ad bonam.
Karena tidak ada hal yang mengancam jiwa.
Quo ad functionam: Dubia ad bonam.

Jika dilakukan operasi, maka struktur abnormal-nya

telah terangkat, maka tidak ada lagi yang mengganggu
media refraksi cahaya masuk ke mata. Jadi secara
fungsi, matanya akan bisa melihat jernih kembali.
Mata kanan pasien setelah post op ketajaman
penglihatannya tidak optimal, maka ada kemungkinan
yang sama pada mata kiri setelah operasi.
Referensi
Khurana. Comprehensive Ophtamology. 4th.
2007
Gerarhd. Ophtamology. 2000.
Yanoff, Duker. Ophtamology. 3rd. 2009
Terima Kasih