Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR M-CHAT

Dilingkari jawaban
TIDAK, jika anak tidak
melakukan.

Lengkapi identitas anak

Dilingkari jawaban YA, jika


anak selalu melakukan.
Resiko ASD pada
pertanyaan No 2,5,dan 12
INTEPRETASI

Risiko Tinggi
Skor total 8-20.
Follow-up tidak perlu dilakukan
Risiko Medium dan pasien dirujuk segera untuk
evaluasi diagnostik dan evaluasi
Skor total 3-7.
eligibilitas untuk intervensi awal.
Lakukan follow-up untuk
Risiko Rendah mendapatkan informasi tambahan
tentang respon berisiko.
Skor Total 0-2
Jika anak lebih muda dari 24
bulan, lakukan skrining lagi
setelah ulang tahun kedua.

Anda mungkin juga menyukai