Esophageal Disorders

( Gangguan esofagus)
Dr. Umar zein
 Gangguan esofagus
• Motilitas (kontrasksi otot yang mencampur dan mendorong isi
saluran pencernaan )
• Anatomic & Structural
• Reflux ( gangguan pencernaan dimana makanan dan asam lambung
naik(terdorong kembali) ke esofagus
• Infectious
• Neoplastic (sekumpul sel abnormal yang terbentuk oleh sel2 yg tumbuh
terus menerus secara tidak terbatas, tdk terkordinasi dgn jaringan
sekitarnya & tdk berguna bagi tubuh
• Miscellaneous (bermacam2)
 Esophageal Anatomy
Upper Esophageal
Sphincter (UES)
Spincter esofagus atas

Esophageal Body 18 to 24 cm
(cervical & thoracic)
Badan esofagus serfiksdan thoraxs

Lower Esophageal
Sphincter (LES)
Spincter esofagus bawah
Fase Normal Menelan
• Sukarela
- Fase oropharyngeal - bolus secara sukarela dipindahkan ke faring
• Tidak disengaja
- Relaksasi UES
- Peristalsis (gerakan aboral)
- LES relaksasi
Fase normal menelan
Antara menelan
• UES mencegah udara memasuki kerongkongan selama inspirasi dan
mencegah refluks esophagopharyngea
• LES mencegah refluks gastroesophageal
• Kontraksi peristaltik dan non-peristaltik sebagai respons terhadap
rangsangan
• Kapasitas gerakan retrograde (belch, vomiting) dan dekompresi
Normal Swallowing
Cortical Swallowing Areas
Frontal cortex

Swallowing Center
Brainstem

Motor Nuclei

Oropharynx & Esophagus

Gangguan Motilitas Esofagus
Gangguan mottilitas
 Gangguan esophagus bagian atas
- Gangguan UES
- Gangguan neuromuskular
 Gangguan Tubuh esofagus
- Achalasia ( Kondisi dimana kerongkongan
mengalami kehillangan kemampuan utk
mendorong makanan dari ulut keperut.)
- Diffuse esophageal spasm (otot pada
kerongkongan yang mengalami kejang atau
kontraksi otot yg tdk teratur tidak terkordinisi dan
sangat kuat )
- Nutcracker esophagus (kesulitan menelan atau
dispagia utk makanan padat atau cair dan juga
menyebabkan nyeri pd dada ) nonspecific esophageal
dysmotility
 LES
- Achalasia
- Hypertensive LES
• primary disorders ( gangguan primer)
• achalasia
• diffuse esophageal spasm
• nutcracker esophagus
• nonspecific esophageal dysmotility
• secondary disorders (gangguan kedua)
• severe esophagitis( esofagitis parah )
• Scleroderma ( penyakit autoimun (kekebalan
tubuh mengalami gangguan sehingga
kekebalan tubuh menyerang dirinya sendiri )
yang ditandai oleh kulit yang mengeras )
• diabetes
• Parkinson’s (degenerasi sel saraf secara
bertahap pada otak bagian tengah yang
berfungsi mengatur pergerakan tubuh.
• Gejala klinisnya adalah termor )
• stroke
Alat diagnostik

• Cinaradiology or videofluoroscopy (MBS)

• Barium esophagram*
• Esophageal manometry
• Endoscopy*
Normal Manometry
 Kontraksi yang tidak terkoordinasi
Kontraksi yang tidak terkoordinasi

Gangguan motilitas berdasarkan manometri

• Achalasia
– Inadequate LES relaxation ( relaksasi LES yang tidak memadai )
• Diffuse Esophageal Spasm
– Uncoordinated contraction ( kontraksi yang tidak terkordinasi )
• Nutcracker Esophagus (kesulitan menelan atau dispagia utk makanan
padat atau cair dan juga menyebabkan nyeri pd dada )
– Hypercontraction
• Ineffective Esophageal Motility (motilitas esofagus yang tidak efektif)
– Hypocontraction
ACHALASIA
• Gangguan motilitas kerongkongan pertama yang diakui secara klinis
• Dijelaskan pada tahun 1672, diobati dengan bougie tulang ikan paus
• Istilah diciptakan pada tahun 1929
• epidemiologi
• 1-2 per 200.000 populasi
• Biasanya menyajikan antara usia 25 sampai 60 tahun
• Laki-laki = perempuan
• Bule> lainnya
• Rata-rata durasi gejala saat diagnosis: 2-5 tahun
PATHOFISIOLOGY
• Degenerasi YG TDK memproduksi inhibitor neuron
• Kehilangan sel ganglionik di pleksus myenterik (distal ke proksimal)
• Degenerasi serabut vagal
• Penyebab yang mendasari: tidak diketahui
• Autoimun? (Antibodi terhadap neuron myenterik pada 50% pasien)
• Itu mempengaruhi relaksasi LES
• Tekanan LES basal meningkat
HASIL AKHIR MECHANICAL
• Gangguan ganda
• LES gagal untuk santai
• Resistensi mengalir ke perut
• Bukan kejang LES namun peningkatan tekanan LES basal sering
terlihat (55-90%)
• Kehilangan peristaltik pada distal 2/3 esophagus
PERSENTASI KLINIS
• Presentasi aklinis
• Disfagia padat 90-100% (75% juga disfagia dengan cairan)
• Regurgitasi post-prandial 60-90%
• Nyeri dada 33-50%
• Pirosida 25-45%
• Penurunan berat badan
• Batuk nokturnal dan aspirasi rekuren
FITUR MANOMETRIC
• Relaksasi LES tidak lengkap
• Tekanan istirahat yang meningkat (> 45 mmHg)
• Aperistalsis dari tubuh esofagus
 Treatment of Achalasia

PENGOBATAN ACALASIA
Diagnostic Work Up ( cara kerja diagnostik )
• Film polos (tingkat cairan udara, mediastinum lebar, gelembung
lambung tidak ada, infiltrasi paru)
• Barium esophagram (dilatasi esophagus dengan lancip pada LES)
Puncak burung
• Tes skrining yang baik (95% akurat)
• Endoskopi (menyingkirkan tumor sendi GE, khususnya usia 60)
• Manifes esofagus (tidak ada peristaltik, relaksasi LES, & istirahat LES>
45 mmHg)
Goals ( TUJUAN)
• Mengurangi tekanan LES dan
• Meningkatkan pengosongan
Pemblokiran salutran nitrat dan calsium
• Isosorbida dinitratat
• ReACduces Tekanan LES 66% selama 90 menit
• Nifedipin
• Mengurangi tekanan LES 30-40% selama> 60 menit

• Respons awal 50-70%; <50% pada 1 tahun

• Keterbatasan: tachyphaxax dan efek samping
Pneumatic Dilatation
• Balloon dilatation to 300 psi
• disrupt circular muscle
• 60-95% initial success; 60% at 5 years
• recent series suggest 20-40% will require re-dilation
• Success increases with repeat dilatations
• risk of perforation 1-13% (usually 3-5%); death 0.2-0.4%
Yang bertujuan utk melebakan serat otot esophagus
Surgical Treatment
( pengobatan dgn pembedahan )
• Miotomi bedah (terbuka atau
minimal invasif)
• > Tanggapan awal 90%; 85% pada
10 tahun; 70% pada 20 tahun (85%
pada 5 tahun dengan teknik min.
Inv.)
• <1% kematian; <10% morbiditas
utama
• 10-25% akut mengembangkan
refluks, sampai 52%
mengembangkan refluks akhir
Spastic Motility Disorders of the Esophagus
( gangguan motilitas spastik pada
esophagus )
Gangguan Motilitas Spastik pada Esofagus
• Diffuse Esophageal Spasm
• Nutcracker Esophagus
• Hypertensive LES
• Nonspecific Esophageal Dysmotility
epidemiology
• Setiap usia (rata-rata 40 tahun)
• Perempuan> Pria
Menifestasi klinis
• Disfagia ke padatan dan cairan
- Terputus-putus dan tidak progresif
- Persentasi dalam 30-60%, lebih umum di DES (dalam kebanyakan penelitian)
• Sakit dada
- Konstan% di berbagai kelainan (80-90%)
- Menelan tidak harus terganggu
- Bisa meniru nyeri dada jantung
• Gejala Pyrosis (20%) dan IBS (> 50%)
• Gejala dan manometri berkorelasi buruk
Diffuse Esophageal Spasm
• Kontraksi non-peristaltik yang
sering terjadi
• Onset simultan (atau propagasi
terlalu cepat) kontraksi dalam
dua atau lebih rekaman lead
• Terjadi dengan> 30% swallows
basah (sampai 10% dapat dilihat
pada "normal")
Nutcracker Esophagus
• Kontraksi peristaltik bertekanan
tinggi
• Tekanan rata-rata pada 10
menelan basah> 180 mmHg
• 33% memiliki kontraksi durasi
lama (> 6 detik)
• Mungkin saling mengonversi
dengan DES

Hypertensive LES
• Tekanan LES tinggi
• > 45 mmHg
• Peristalsis normal
• Sering tumpang tindih dengan
gangguan motilitas lainnya
Nonspecific Esophageal
Dysmotility
• Pola motilitas tidak normal
• Tidak sesuai dengan kategori
lainnya
• Non-peristaltik pada 20-30%
burung walet basah
• Gelombang tekanan rendah (<30
mmHg)
• Kontraksi yang berkepanjangan
Diagnosis of Spastic Motility Disorders of the
Esophagus
• Manometri
• Barium Esophagram
• Endoskopi
• Pemantauan PH
Gangguan Motilitas Spastik pada Esofagus
pengobatan
• Kepastian
• Nitrat, antikolinergik, hydralazine - semuanya belum terbukti
• Penghambat saluran kalsium - terlalu sedikit data dengan studi
terkontrol negatif pada nyeri dada
• Obat psikotropika - trazodone, imipramine dan setraline efektif dalam
penelitian terkontrol
• Dilatasi - laporan anekdot, kemungkinan efek plasebo
Nyeri dada non iskemik
Tetap kurang dipahami (nyeri dada fungsional)
Investigasi yang antusias menemukan banyak asosiasi dalam
penelitian
• Gangguan kejiwaan (depresi, panik atau gangguan kecemasan ...)
• Gangguan kerongkongan (GERD, gangguan motilitas ...)
• Gangguan muskuloskeletal
• Penyakit jantung (mikrovaskuler, MVP, takiaritmia ...)
Nyeri dada non-iskemik
• GERD sejauh ini merupakan penyebab tersering yang paling umum, dapat
didiagnosis, dan esophagus
• 50-60% pasien mengalami gejala sakit maag atau regurgitasi asam
• 50% memiliki studi pH esofagus abnormal (tidak selalu berhubungan dengan sx)
• Insiden temuan endoskopi sangat rendah
• "Uji PPI" mungkin pendekatan terbaik dan paling hemat biaya
• Sebagian kecil pasien dengan non-GERD NCCP menampilkan berbagai gangguan
motilitas esofagus
• Gejala dan temuan motilitas berkorelasi buruk
• Hipersensitivitas esofagus / hipergesgesia dapat menjelaskan gejalanya
 GERD
• 36-77% dari semua pengalaman orang Amerika
• GERD
• - 7% memiliki gejala GERD setiap hari
• - Gejala mingguan 14-20%
• - 15-50% per bulan
• Gejalanya antara lain: mulas, asam
• Regurgitasi, kekurangan air, disfagia,
• Gejala atipikal (asma, globus,
• Radang tenggorokan, batuk, pembersihan tenggorokan)
patofisiology
• Disfungsi sfingter esofagus yang lebih rendah
• Pengosongan lambung tertunda
• Dismotilitas esofagus
• +/- hiatus hernia
• Cedera mukosa berulang / esophagitis
• Barrett's Esophagus
Perawatan medis
• Modifikasi gaya hidup
- Hindari kopi, makanan berlemak, merokok; Menurunkan berat
badan, mengangkat kepala tempat tidur, menghilangkan makanan larut
malam
• Penekan asam via PPI
Indikasi untuk pembedahan
• Manajemen medis gagal
• Perlu terapi medis seumur hidup
• Hiatal hernia
• Gejala atipikal dengan (+) pH probe
• Komplikasi
• - Barrett's esophagus (5-15% mengembangkan BE)
• - Esofagitis Erosif
Hiatal Hernia
Patofisiologi dan klasifikasi
• Tipe I - geser
• Tipe II - paraesophageal
• Komponen tipe III - para dan
sliding
• Tipe IV - jeroan lainnya yang
terlibat
Persentasi klinis
• Kepenuhan postprandial (63%),
• Refluks (31%),
• Disfagia (34%),
• Pendarahan (24%)
• Regurgitasi / muntah (36%)
• Dyspnea (11%)
Work Up
Tindakan pembedahan
• Perbaikan yang efektif meliputi:
• - Eksisi kantung hernia
• - Pengurangan kandungan hernia
• - Perbaikan cacat crural
• - Fundoplication, gastropexy, PEG,
• Pemanjangan esofagus (Collis
• Gastroplasti)
09/17/2020 LDLT 5th case 45