Multiple sclerosis (MS) adalah penyakit autoimun kronis pada sistem saraf pusat (SSP) yang

ditandai dengan peradangan, demielinasi, gliosis, dan kehilangan saraf. [1] Secara patologis,
infiltrat limfositik perivaskular, dan makrofag menghasilkan degradasi selubung mielin yang
mengelilingi neuron. Gejala neurologis bervariasi dan dapat mencakup gangguan
penglihatan, mati rasa dan kesemutan, kelemahan fokal, inkontinensia kandung kemih dan
usus, dan disfungsi kognitif. Gejala bervariasi tergantung lokasi lesi. Gejala klinis yang
ditandai dengan kekambuhan akut biasanya pertama kali berkembang pada dewasa muda.
Sebuah perjalanan bertahap progresif kemudian terjadi dengan cacat permanen dalam 10
sampai 15 tahun. [2]

Kelompok MS menjadi tujuh kategori berdasarkan perjalanan penyakit:

1) Relapsing-remitting (RR): 70 hingga 80% pasien MS menunjukkan onset awal yang ditandai
dengan perjalanan relapsing-remitting (RR), yang menunjukkan presentasi neurologis
berikut:

Gejala neurologis baru atau berulang yang konsisten dengan MS

Gejala berlangsung 24 hingga 48 jam
Mereka berkembang dari hari ke minggu

2) Primer progresif (PP): 15 sampai 20% pasien datang dengan kemunduran bertahap sejak
onset, tanpa kekambuhan.

3) Progresif sekunder (SP): ini ditandai dengan kemunduran neurologis yang lebih bertahap
setelah kursus RR awal. Kekambuhan juga dapat menjadi ciri dari perjalanan klinis ini,
meskipun ini bukan ciri wajib.

4) Progressive-relapsing (PR) MS: pada 5% pasien, terjadi perburukan bertahap dengan relaps
superimposed.

Tiga kategori berikut terkadang termasuk dalam spektrum MS:

5) Sindrom terisolasi klinis (CIS): sering diklasifikasikan sebagai episode tunggal demielinasi SSP
inflamasi.

6) Fulminant: ditandai dengan MS parah dengan kekambuhan berulang dan perkembangan

cepat menuju kecacatan.

7) Jinak: perjalanan klinis yang ditandai dengan kecacatan ringan secara keseluruhan. Kambuh
jarang terjadi.

Saat mendiskusikan MS, dokter paling sering menjelaskan perjalanan RR, mengingat
prevalensinya yang tinggi di antara pasien yang terkena. Kekambuhan sering kali sembuh
sebagian atau seluruhnya selama berminggu-minggu dan berbulan-bulan, seringkali tanpa
pengobatan. Seiring waktu, gejala sisa dari kambuh tanpa pemulihan total menumpuk dan
berkontribusi pada kecacatan umum. Diagnosis RR MS dibuat dengan setidaknya dua
kejadian inflamasi SSP. Meskipun kriteria diagnostik yang berbeda telah digunakan untuk
MS, prinsip umum mendiagnosis perjalanan RR telah melibatkan pembentukan episode yang
dipisahkan dalam "waktu dan ruang." [3] Ini berarti bahwa episode harus dipisahkan dalam
waktu dan mempengaruhi lokasi SSP yang berbeda. Membuat diagnosis MS secepatnya
memungkinkan untuk institusi awal dan efektif terapi modifikasi penyakit. [1] Pengobatan
 bertujuan untuk mengurangi kekambuhan dan aktivitas MRI. Terapi jangka panjang
bertujuan untuk mengurangi risiko kecacatan permanen.

ETIOLOGI

Etiologi pasti dari MS tidak diketahui. Faktor-faktor yang terlibat dalam patogenesis
dikelompokkan menjadi tiga kategori:

Faktor kekebalan
Faktor lingkungan
Asosiasi genetik

Disimunitas dengan serangan autoimun pada sistem saraf pusat adalah etiologi MS yang
dihipotesiskan. Meskipun ada berbagai mekanisme hipotetis yang diusulkan, mekanisme
"out-side-in" yang didalilkan melibatkan sel T proinflamasi CD4 +. [4] Peneliti berhipotesis
bahwa antigen yang tidak diketahui memicu dan mengaktifkan Th1 dan Th17, yang
mengarah ke pelekatan endotel SSP, penyeberangan sawar darah-otak, dan serangan
kekebalan selanjutnya melalui reaktivitas silang. Hipotesis “luar dalam” menunjukkan
kelainan SSP intrinsik yang memicu dan mengakibatkan kerusakan jaringan yang dimediasi
oleh inflamasi. [4]

Faktor lingkungan, termasuk gradien lintang di berbagai negara, telah menjadi fenomena yang
dipelajari dengan baik. [5] Kekurangan vitamin D telah dianggap sebagai etiologi yang
mungkin untuk predisposisi populasi di dataran tinggi yang terpengaruh. [6] Infeksi yang
berbeda, termasuk virus Epstein Barr (EBV), mungkin juga berperan. [7] Ada kemungkinan
interaksi kompleks antara berbagai faktor lingkungan dengan genetika pasien, dan
pemahaman jalur ini merupakan area penelitian yang sedang berlangsung.

Ada risiko tinggi terjadinya MS pada pasien dengan kerabat biologis dengan MS. Heritabilitas
diperkirakan antara 35 dan 75%. [8] Kembar monozigot memiliki tingkat kesesuaian 20
hingga 30%, sedangkan kembar dizygotik memiliki tingkat kesesuaian 5%. [9] Ada 2%
kesesuaian antara orang tua dan anak-anak, dan risiko ini masih 10 hingga 20 kali lipat lebih
tinggi daripada populasi umum. [10] Antigen leukosit manusia (HLA) DRB1 * 1501 memiliki
korelasi yang kuat dengan sklerosis multipel dan merupakan salah satu alel yang paling
banyak dipelajari terkait dengan keterkaitan MS. [11] Sampai saat ini, tidak ada bentuk
kejadian genetik Mendel yang didefinisikan, dan implikasinya menunjuk pada banyak gen.
[12]

EPIDEMIOLOGI

Sekitar 400.000 orang di Amerika Serikat dan 2,5 juta orang di seluruh dunia menderita sklerosis
ganda. [13] Penyakit ini tiga kali lipat lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada
pria. [13] Sementara usia onsetnya biasanya antara 20 hingga 40 tahun, penyakit ini dapat
muncul pada semua usia. Hampir 10% kasus terjadi sebelum usia 18 tahun. [14] Prevalensi
keseluruhan 1 dari 1000 dikutip untuk populasi keturunan Eropa. [15] Sedikit yang dipahami
tentang prevalensi pada populasi non-Eropa, dan sebagian besar data menunjukkan
prevalensi yang lebih rendah pada keturunan Asia Timur dan Afrika. [16] Studi terbaru
mencatat prevalensi yang tinggi pada populasi Afrika-Amerika, mirip dengan keturunan
Eropa. [16]
MS menunjukkan prevalensi berdasarkan gradien lintang dengan peningkatan prevalensi di garis
lintang utara Eropa dan Amerika Utara. Pengamatan yang mencatat faktor kerentanan
genetik variabel di antara subpopulasi manusia yang berbeda selain dari garis lintang juga
telah didokumentasikan, menunjukkan faktor genetik yang kurang dipahami berinteraksi
dengan lingkungan. Berbagai penelitian telah mencatat bahwa populasi yang bermigrasi ke
daerah dengan prevalensi MS yang lebih besar selama masa kanak-kanak juga memiliki risiko
yang lebih tinggi untuk tertular MS. [17] Penelitian lain menyebut observasi ini sebagai
pertanyaan. [18] Tidak ada faktor risiko genetik atau eksogen yang dapat secara independen
menjelaskan observasi epidemiologi MS.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi MS terbatas pada SSP primer. Dua proses fundamental merupakan proses patologis
umum yang terlihat pada pasien MS:

Peradangan fokal yang mengakibatkan plak makroskopis dan cedera pada sawar darah-otak
(BBB)
Neurodegenerasi dengan cedera mikroskopis yang melibatkan berbagai komponen SSP
termasuk akson, neuron, dan sinaps

Bersama-sama, kedua proses utama ini mengakibatkan cedera makroskopis dan mikroskopis.
Lesi yang disebut sebagai plak terjadi dalam gelombang sepanjang perjalanan penyakit dan
diakibatkan oleh peradangan fokal. Plak MS terutama berpusat di sekitar vena dan venula
kecil dan menunjukkan tepi yang tajam. Hilangnya mielin, edema, dan cedera aksonal adalah
komponen utama dari patologi plak. Gangguan BBB selama inflamasi plak aktif berhubungan
dengan peningkatan yang terlihat pada MRI. Seiring waktu, proses peradangan mereda,
menghasilkan bekas luka astrositik.

Lesi MS secara mikroskopis menunjukkan infiltrat mononuklear dengan manset perivenular dan
infiltrasi materi putih di sekitarnya. Monosit dan makrofag, yang mewakili imunitas bawaan,
merangsang migrasi sel-T melintasi BBB. Hasil bersih keseluruhan adalah cedera pada BBB
dan masuknya sel kekebalan sistemik. Aktivasi mikroglia, sel penyaji antigen utama dari SSP
primer, seringkali mendahului masuknya sel. Hasil cedera SSP dalam inisiasi aktivitas
sitotoksik mikroglia dengan pelepasan oksida nitrat dan radikal superoksida lainnya. Baru-
baru ini, ada pemahaman yang lebih besar tentang peran penting sel B dan produksi antibodi
dalam patogenesis MS. [19] Folikel sel B di meninges pasien MS telah dicatat, dengan
hubungan dengan MS onset dini. [20]

HISTOPATOLOGI
Secara histologis, plak MS ditandai terutama oleh inflamasi dan kerusakan mielin. Gambaran lain
termasuk neurodegenerasi dan cedera oligodendrosit. Pewarnaan histologis ganda
digunakan dengan imunohistokimia tambahan untuk membantu diagnosis:

Pewarnaan hematoxylin dan eosin

Noda mielin (mis., Luxol fast blue)
Penanda monosit dan makrofag (mis., CD68)
Noda aksonal dan astrosit

Plak aktif dicirikan dalam berbagai tingkat dengan fitur berikut:

Infiltrasi makrofag yang luas

 Puing mielin sering kali terkandung dalam makrofag
Adanya protein mielin mayor (pada plak aktif lanjut)
Infiltrat inflamasi perivaskular
Adanya limfosit (terutama sel T sitotoksik positif CD8)
Astrosit berbentuk montok dan mitosis
Derajat variabel cedera oligodendrosit
Mikroglia aktif (terutama zona materi putih peri-plak)

Plak kronis secara khas menunjukkan lesi demielinasi berbatas tegas. Mereka terjadi lebih sering
dan ditandai dengan fitur-fitur berikut:

Hiposeluleritas dan demielinasi

Makrofag sarat dengan mielin
Inflamasi perivaskuler relatif menurun dibandingkan dengan plak aktif
Mengatasi edema
Pada plak remyelinated, terdapat akson dan akson mielin tipis dengan selubung mielin yang
baru terbentuk.
Munculnya sel prekursor oligodendrosit (secara klasik dalam plak remyelinated)

MANIFESTASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

MS muncul dengan berbagai gejala yang mencerminkan lesi multifokal pada SSP. Tingkat
keparahan dan berbagai gejala mencerminkan beban lesi, lokasi, dan derajat cedera
jaringan. Gejala sering tidak mencerminkan bukti MRI dari plak aktif yang diberikan
mekanisme perbaikan dan plastisitas saraf yang terlibat dalam cedera jaringan.

Manifestasi klinis khas yang dicatat dalam sejarah meliputi:

Gejala penglihatan: termasuk kehilangan penglihatan (baik monokuler atau homonim),

penglihatan ganda, gejala yang berkaitan dengan neuritis optik.
Gejala vestibular: vertigo, ketidakseimbangan gaya berjalan
Disfungsi bulbar: disartria, disfagia
Motorik: kelemahan, tremor, spastisitas, kelelahan
Sensorik: hilangnya sensasi, parestesia, disestesia
Gejala kencing dan usus: inkontinensia, retensi, urgensi, sembelit, diare, refluks
Gejala kognitif: gangguan memori, gangguan fungsi eksekutif, kesulitan berkonsentrasi
Gejala kejiwaan: depresi, kecemasan

Perjalanan RR pada MS diamati pada sebagian besar pasien dan ditandai dengan eksaserbasi dan
kambuh gejala neurologis, dengan stabilitas antar episode. Fitur-fitur berikut umumnya
mencirikan kursus RR MS:

Gejala neurologis baru atau berulang

Gejala berkembang selama beberapa hari dan minggu
Gejala berlangsung 24 hingga 48 jam

Gejala dari kekambuhan sering kali sembuh, namun seiring waktu, gejala sisa yang berkaitan
dengan episode eksaserbasi bertambah. Penambahan gejala ini, biasanya setelah 10 sampai
15 tahun, mengakibatkan kecacatan jangka panjang dari waktu ke waktu. Manifestasi
neurologis beragam dalam tingkat keparahan dan tingkat pemulihan. Kursus sekunder-
progresif (SP) sering ditemukan pada pasien dengan RR setelah 10 sampai 15 tahun onset
dan ditandai dengan gejala yang lebih parah secara bertahap dengan progresi yang berlanjut
 dengan atau tanpa relaps yang berlebihan. Sebagian kecil pasien menunjukkan kecacatan
yang memburuk secara bertahap sejak onset penyakit, yang digambarkan sebagai perjalanan
MS progresif primer (PP). Mielopati, gejala kognitif, dan gejala visual paling sering
merupakan manifestasi klinis dalam perjalanan klinis ini.

Pemeriksaan fisik mencerminkan evaluasi riwayat penyakit pasien saat ini dan mencakup:

HEENT:

Evaluasi untuk neuritis optik, yang secara klasik bermanifestasi sebagai kehilangan penglihatan
sentral monokuler subakut; nyeri pada gerakan mata juga dicatat secara klasik.
Kesulitan dengan adduksi pada tatapan lateral yang menunjukkan adanya internuclear
ophthalmoplegia (INO)
Nystagmus
Diplopia
Kehilangan pendengaran
Sakit wajah

Neuromuskuler / neurologis:

Mielitis transversal parsial yang biasanya unilateral atau bilateral dan ditandai dengan
gangguan sensorik
Gejala batang otak klasik melibatkan diplopia, disfagia, disartria, dan ataksia
L'hermittes sign; sering digambarkan sebagai sensasi seperti guncangan yang terjadi dengan
fleksi leher
Hyperreflexia
Getaran
Kejang otot
Kelemahan

Genitourinari:

Inkontinensia / retensi urin (evaluasi volume kandung kemih sisa)

Disfungsi ereksi (tes cap tumor penis nokturnal jika diindikasikan)

EVALUASI / DIAGNOSIS
Tidak ada tes patognomonik tunggal untuk diagnosis MS. Diagnosis dibuat dengan menimbang
riwayat dan fisik, MRI, potensi yang ditimbulkan, dan CSF / pemeriksaan darah dan
menyingkirkan penyebab lain dari gejala pasien. Secara klinis diagnosis dapat dibuat dengan
bukti dua atau lebih kekambuhan: hal ini dimungkinkan melalui bukti klinis objektif dari dua
atau lebih lesi atau bukti klinis obyektif dari satu lesi dengan bukti riwayat yang dapat
diandalkan dari relaps sebelumnya. Diseminasi dalam ruang (DIS) dan diseminasi dalam
waktu (DIT) adalah dua ciri khas diagnosis MS yang akurat. DIS dinilai dengan menggunakan
informasi dari sejarah dan fisik serta pemahaman dalam menentukan lokasi keterlibatan SSP.
MRI dan potensi bangkitan memiliki peran penting dalam pembentukan DIS. DIT dibuat
dengan memetakan perjalanan penyakit dengan riwayat menyeluruh dan
mendokumentasikan adanya beberapa eksaserbasi. Kriteria McDonald 2010 menentukan
bahwa DIT dapat dibuktikan dengan lesi baru pada MRI tindak lanjut jika dibandingkan
dengan pemindaian awal. [21] DIS ditegakkan dengan mencatat setidaknya satu lesi T2 di
dua dari empat situs SSP berikut: sumsum tulang belakang, infratentorial, juxtacortical, dan
periventricular. Revisi dalam kriteria McDonald 2017 meningkatkan sensitivitas diagnosis
 dengan memasukkan pita oligoklonal dalam analisis CSF sebagai penanda untuk menetapkan
DIT. Lesi simptomatik juga dimasukkan sebagai parameter untuk pembentukan DIT dan DIS,
dan lesi kortikal untuk menunjukkan DIS. [22]

Potensi yang ditimbulkan berguna untuk mendemonstrasikan konduksi yang melambat yang
mengindikasikan keterlibatan subklinis. Sebagai catatan, temuan ini seringkali asimetris.
Pemeriksaan MRI, CSF, dan darah penting untuk menyingkirkan etiologi lain. Semua pasien
harus mendapatkan MRI jika memungkinkan. Pemeriksaan darah khusus untuk memasukkan
CBC, TSH, vitamin B12, laju sedimentasi, dan ANA juga harus dilakukan pada semua pasien.

Karakteristik utama lesi MS pada MRI dapat diringkas sebagai berikut:

Lesi tersebut adalah T2 hyperintense, T1 isointense / hypointense.

Lesi berbentuk oval klasik atau bisa tidak merata.
Kecenderungan tinggi untuk materi putih periventrikular
Lesi tegak lurus dengan permukaan ependymal (jari Dawson)
Peningkatan gadolinium dengan lesi aktif yang tercatat sebagai peningkatan difusi klasik atau
pelek.
Penipisan korpus kalosum dan atrofi parenkim
Lesi tali pusat secara klasik melibatkan tali pusat serviks atau toraks

Temuan CSF abnormal klasik pada MS adalah sebagai berikut:

Peningkatan protein dan peningkatan protein dasar mielin

Leukosit (kadang-kadang terlihat, dan biasanya sel mononuklear)
Peningkatan IgG total, peningkatan rantai ringan kappa bebas, pita oligoklonal

Perawatan / Manajemen
Terapi pemodifikasi penyakit adalah andalan pengobatan MS yang kambuh. Glatiramer asetat,
dimethyl fumarate, fingolimod, preparat interferon-beta, natalizumab, dan mitoxantrone
adalah beberapa terapi pemodifikasi penyakit utama yang tersedia. Pengobatan dini harus
dimulai setelah menegakkan diagnosis MS. Tujuan jangka pendek termasuk pengurangan
aktivitas lesi MRI. Tujuan jangka panjang termasuk pencegahan MS progresif sekunder.
Masalah utama setelah memulai terapi termasuk kepatuhan pasien dan pemantauan
toksisitas obat.

Glatiramer asetat adalah campuran polipeptida sintetik, kemungkinan berfungsi sebagai ligan
untuk molekul major histocompatibility complex (MHC). Pengikatan membatasi aktivasi dan
menginduksi sel pengatur. Mekanisme neuroprotektif dan perbaikan yang mungkin juga
dimungkinkan. [23] Administrasi subkutan. Glatiramer asetat dapat ditoleransi dengan baik;
namun, ini tidak berguna untuk pengobatan MS yang progresif.
Sediaan interferon-beta memiliki berbagai mekanisme aksi yang mungkin. Interferon-beta
memodulasi T, dan fungsi sel B mungkin mengubah ekspresi sitokin, berperan dalam
pemulihan sawar darah otak, dan berpotensi menurunkan ekspresi metaloproteinase
matriks. Pemberian dilakukan secara subkutan atau intramuskular, tergantung pada
sediaannya. Efek samping termasuk gejala mirip flu dan kemungkinan memburuknya gejala
neurologis pasien yang ada.
Natalizumab adalah antibodi monoklonal manusiawi yang diberikan secara intravena yang
memblokir adhesi leukosit dengan sel endotel vaskular. Obat ini menghambat migrasi
 leukosit ke sistem saraf pusat. Natalizumab biasanya ditoleransi dengan baik. Sakit kepala
ringan dan kemerahan sering terjadi selama pemberian intravena.
Mitoxantrone adalah agen kemoterapi yang diberikan secara intravena yang mengganggu
perbaikan DNA dan sintesis RNA. Efek yang mungkin terjadi pada imunitas seluler dan
humoral mungkin merupakan mekanisme terapi untuk MS. [24] Berbagai efek samping telah
didokumentasikan, termasuk amenore dan alopecia.
Fingolimod adalah obat yang diberikan secara oral dengan efek imunomodulator,
kemungkinan berkaitan dengan penghambatan migrasi sel T. Kemungkinan efek samping
termasuk lymphopenia, bradycardia, dan hepatotoxicity.

Pasien dengan MS progresif sekunder, MS kambuh progresif, dan MS progresif primer

tampaknya mewakili proses neurodegeneratif utama. Oleh karena itu, terapi pemodifikasi
penyakit kurang efektif, dan pengobatan dengan terapi ini berkisar dari kemungkinan
manfaatnya hingga sedikit efek pada perkembangan penyakit. Pasien muda dengan durasi
perkembangan yang singkat tampaknya memperoleh manfaat terbesar.

Prinsip-prinsip berikut menyoroti pengobatan kekambuhan akut:

Pengobatan dari proses yang mungkin mendasari yang dapat memicu kekambuhan (seperti
infeksi atau gangguan metabolisme)
Pengobatan simtomatik berdasarkan gejala neurologis tertentu
Kortikosteroid jangka pendek untuk membantu pemulihan
Rehabilitasi dengan keterlibatan terapi fisik dan okupasi

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding MS sangat luas dan luas dan dapat dikategorikan menjadi tujuh kategori:

Sindrom SSP demielinasi atau inflamasi lainnya: Contohnya meliputi neuritis optik, penyakit
Marburg, ensefalomielitis diseminata akut, neuromielitis optika devic, dan mielitis
transversal parsial.
Sindrom inflamasi dan autoimun umum. Contohnya termasuk lupus eritematosus sistemik,
granulomatosis Wegener, sarkoidosis, dan sindrom Sjogren.
Etiologi infeksi seperti penyakit Lyme, sifilis, HIV, dan virus herpes
Etiologi vaskular seperti sakit kepala migrain, iskemia pembuluh darah kecil, malformasi
vaskular, dan emboli
Penyebab metabolik yang meliputi kekurangan vitamin dan penyakit tiroid
Etiologi genetik yang tidak umum yang meliputi sitopati mitokondria, penyakit Fabry, penyakit
Alexander, paraplegia spastik herediter
Penyebab neoplastik yang meliputi keganasan atau metastasis SSP primer

Prognosis
Prognosis dan tingkat keparahan penyakit bervariasi antara pasien. [25] Kondisi ini seringkali
ringan pada awal penyakit dan memburuk seiring berjalannya waktu.

Faktor-faktor yang menunjukkan prognosis yang lebih buruk meliputi:

Jenis kelamin laki-laki

Tentu saja progresif
 Gejala utamanya piramidal atau serebelar
Lebih sering kambuh
Pemulihan minimal di antara kekambuhan
Serangan multifokal
Tingkat kekambuhan dini yang tinggi
Beban lesi besar dan atrofi otak pada MRI

Faktor-faktor yang menyarankan diagnosis yang menguntungkan meliputi:

Jenis kelamin wanita

Tentu saja kambuh
Kambuh ringan
Pemulihan yang baik di antara eksaserbasi
Terutama gejala sensorik
Interval panjang antara kekambuhan pertama dan kedua
Beban lesi rendah pada MRI
Presentasi neuritis optik
Pemulihan penuh dari eksaserbasi

Komplikasi
Kecacatan jangka panjang dari MS mencerminkan akumulasi gejala dari setiap pemulihan tidak
lengkap yang berturut-turut dari kekambuhan.

Mobilitas yang terganggu terjadi pada sebagian besar pasien dengan MS jangka panjang.
Penurunan mobilitas adalah multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan kontrol
motorik yang rusak dan gejala vestibular.
Lesi batang otak yang melibatkan jalur okulomotor dapat menyebabkan diplopia kronis.
Kondisi ini berpotensi dapat diatasi dengan prisma dan pembedahan.
Vertigo kronis adalah kemungkinan sumber morbiditas dan dapat merespons meclizine,
ondansetron, atau diazepam.
Disfagia kronis akibat disfungsi bulbar dapat menjadi sumber aspirasi kronis.
Tremor serebelar mungkin merupakan sumber kecacatan yang signifikan. Beban pergelangan
tangan memiliki peran yang mungkin dalam penanganan tremor; namun, kelemahan
potensial yang terjadi dapat menghalangi penggunaan beban pergelangan tangan.
Infeksi saluran kemih akibat disfungsi kandung kemih adalah komplikasi jangka panjang yang
diketahui dan seringkali memerlukan konsultasi urologi.
Konstipasi adalah komplikasi gastrointestinal yang paling sering terjadi, dan
penatalaksanaannya mencakup pendidikan dan pengobatan pasien dengan peningkatan
asupan serat dan agen pembentuk massa.
Disfungsi ereksi, bila ada, sering diobati dengan inhibitor fosfodiesterase-5 oral
Gangguan kognitif, gangguan mood, dan kelelahan umum dikenal sebagai sumber morbiditas
jangka panjang dan ditangani dengan berbagai cara, seringkali dengan bantuan perawatan
subspesialisasi.
Multiple sclerosis: axial FLAIR sequence demonstrates hyper intense lesions with the
periventricular white matter. Contributed by Dawood Tafti, MD.

Translate indonesia : Sklerosis multipel: urutan FLAIR aksial menunjukkan lesi yang sangat intens
dengan materi putih periventrikel. Kontribusi Dawood Tafti, MD.

Multiple sclerosis: axial FLAIR sequence demonstrates advanced lesion burden along the
callososeptal interface. Contributed by Dawood Tafti, MD.

Translit ke indonesia : Sklerosis multipel: urutan FLAIR aksial menunjukkan beban lesi lanjut di
sepanjang antarmuka kalososeptal. Kontribusi Dawood Tafti, MD.
Multiple sclerosis: linear hyperintense lesions on a saggital AXIAL sequence. These lesions are
arranged perpendicular to the left lateral ventricle("Dawson's fingers"). Contributed by
Dawood Tafti, MD.

Indonesia : Sklerosis multipel: lesi hiperintens linier pada sekuens AXIAL saggital. Lesi ini tersusun
tegak lurus dengan ventrikel lateral kiri ("jari Dawson"). Kontribusi Dawood Tafti, MD.

optic neuritis in multiple sclerosis. Image courtesy S Bhimji MD

MS adalah penyakit demielinasi autoimun inflamasi kompleks yang kronis pada SSP. Ada banyak
manifestasi dan gejala yang dapat dilihat pada pasien MS [7]. Mereka termasuk gejala
penglihatan seperti kehilangan penglihatan unilateral, atau diplopia, kelemahan, kehilangan
atau distorsi sensorik, diskoordinasi, atau perubahan fungsi usus dan kandung kemih.
Gangguan mood dan kelelahan juga merupakan gejala umum yang membebani, tetapi
kurang diagnostik. Perkembangan penyakit pada akhirnya dapat menyebabkan kecacatan
yang parah [7]. Ada empat bentuk klinis MS: relapsing remitting MS (RRMS), secondary
progressive MS (SPMS), primary progressive MS (PPMS), dan progressive relapsing MD
(PRMS) [8]. Ahli saraf setuju bahwa pasien dapat dikelompokkan menjadi empat kategori
utama berdasarkan perjalanan penyakit [9, 10]

1. MS yang kambuh: Ini adalah bentuk yang paling umum, mempengaruhi sekitar 85% pasien
MS. Ini ditandai dengan flare-up (kambuh atau eksaserbasi) gejala. Setelah itu, kekambuhan
ini dilanjutkan dengan perbaikan atau hilangnya gejala (remisi).
2. MS progresif sekunder: Dapat dialami pada pasien dengan penyakit kambuh-remisi [9].
3. MS progresif primer: Penyakit ini menyerang sekitar 10% pasien MS. Hal ini ditandai dengan
memburuknya gejala secara bertahap sejak onset tanpa kekambuhan atau remisi, meskipun
kadang-kadang dataran tinggi mungkin terjadi.
4. MS yang kambuh progresif: jenis ini jarang terjadi, terhitung kurang dari 5% pasien. Ini bersifat
progresif sejak awal, ditandai dengan terjadinya flare-up atau kambuh di sepanjang jalan
tanpa periode remisi.

Etiologi
Etiologi pasti dari MS masih belum jelas [11, 12]. Namun, ada hipotesis yang disarankan
mengenai patogenesis yang paling umum diterima oleh literatur. MS dimulai sebagai
gangguan autoimun inflamasi dan melibatkan limfosit autoreaktif, protein dasar mielin, dan
glikoprotein oligodendrosit mielin [13]. Juga telah disarankan bahwa MS didominasi oleh
neurodegenerasi kronis karena aktivasi mikroglial [14].
Selain itu, beberapa faktor lingkungan telah menunjukkan bahwa mereka meningkatkan risiko
pengembangan MS seperti kekurangan vitamin D, virus Epstein-Barr, dan sinar matahari
[15]. MHC pada kromosom 6 adalah wilayah kerentanan MS terkuat dalam genom [15].
Tanda-tanda karakteristik MS adalah adanya beberapa lesi fokal demielinasi di SSP, juga dikenal
sebagai plak [16]. Kerusakan pada BBB mungkin menjadi alasan dibalik perkembangan plak
ini pada pasien MS. Karena kerusakan ini, limfosit bisa masuk ke SSP dan mengenali antigen
mielin. Hal ini dapat menyebabkan inflamasi demielinasi akut, yang mengakibatkan
pembentukan lesi pada materi putih SSP [17]. Lesi ini dapat muncul di semua bagian SSP
tetapi mempengaruhi sebagian besar saraf optik, otak kecil, batang otak, dan daerah materi
putih periventrikular [18]. Namun demikian, studi patologis dan pencitraan baru-baru ini
menunjukkan bahwa lesi demielinasi juga sering ditemukan pada substansia alba kortikal
pasien MS [18-21].

Manifestasi Klinis
Gelfand [22] meninjau manifestasi klinis paling umum yang dapat ditemukan pada pasien MS.
Artikel tersebut termasuk neuritis optik, mielitis, sindrom batang otak, dan manifestasi
lainnya.
Pada sekitar 20% pasien MS, neuritis optik demielinasi akut adalah gejala yang muncul. Sekitar
setengah dari pasien MS akan terkena neuritis optik demielinasi akut di beberapa titik
selama perjalanan penyakit [22, 23]. Hal ini dapat didiagnosis secara klinis dengan riwayat
nyeri mata terutama terkait dengan penglihatan kabur intermiten subakut atau bahkan
kehilangan penglihatan [24]. Keluhan tentang bintik kabur pada lapang pandang juga sering
terjadi pada pasien MS. Pembengkakan saraf optik (papilitis) muncul pada sepertiga dari
 pasien MS [24]. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) biasanya menunjukkan hiperintensitas
saraf optik yang terkena dalam kasus neuritis optik akut [22]. Ada diagnosis banding untuk
neuritis optik akut yang dapat dianggap, misalnya, neuropati optik iskemik, infeksi seperti
sifilis, atau virus herpes simpleks, gangguan inflamasi seperti lupus eritematosus sistemik,
atau lesi tekan seperti tumor [22].
Mielitis transversal adalah gangguan motorik, saluran sensorik di sumsum tulang belakang
karena cedera yang dimediasi inflamasi [22]. Rasa sesak di sekitar dada atau perut
menunjukkan mielitis transversal dari kolom posterior sumsum tulang belakang, yang juga
dianggap sebagai gejala khas mielitis [25, 26].
Batang otak juga dapat terkena pada pasien MS. Hal ini dapat diekspresikan dengan penglihatan
ganda, vertigo, kelemahan wajah, atau gejala bulbar seperti disfagia [27]. Sindrom ini dapat
dilihat sebagai osilasi penglihatan yang dikonfirmasi oleh funduskopi jika gerakan pendular
dari cakram optik terdeteksi [22].
Kebanyakan pasien MS mengalami kelemahan di beberapa titik [28]. Keterlibatan saluran
kortikospinalis pada MS biasanya mengarah pada kelemahan fokal ekstremitas bawah.

Kejang tonik sering terlihat berhubungan dengan lesi sumsum tulang belakang dan batang otak
[22, 28]. Mati rasa dan paresthesia juga merupakan gejala umum yang dialami pasien MS.
Masalah sensorik, nyeri, dan perasaan tidak menyenangkan yang berbeda mempengaruhi
sebagian besar pasien MS selama penyakit [28, 29]. Rasa sakit yang dialami pada pasien MS
biasanya muncul sebagai sensasi terbakar atau listrik [22]. Disfungsi serebelar juga dapat
muncul pada pasien dengan MS yang menyebabkan beberapa gejala seperti tremor,
dismetria, disdiadochokinesia, atau gait ataksia [22]. Kelelahan adalah salah satu gejala yang
paling melemahkan pada MS dan itu mempengaruhi sebagian besar pasien MS [29]. Penting
untuk menentukan apakah pasien mengeluh kelelahan umum atau kelemahan motorik.
Pasien MS biasanya menggambarkan kelelahan sebagai rasa energi yang rendah. Kelelahan
sebagian besar menetap di antara kekambuhan klinis [22].
Hingga 40-70% pasien MS mungkin mengalami defisit kognitif [30]. Disfungsi eksekutif
memperlambat pemrosesan informasi, dan gangguan memori dapat diamati pada pengujian
neuropsikologis [30]. Selain itu, depresi berat mempengaruhi sekitar 30-45% pasien MS [31].
Kandung kemih neurogenik dan gangguan saluran kemih bagian bawah merupakan penyebab
penting kecacatan pada MS [32]. Sekitar dua pertiga dari pasien MS mengalami
hiperrefleksia detrusor, yang merupakan manifestasi umum dari kandung kemih neurogenik
[22].
Salah satu ciri utama MS adalah kepekaan panas karena panas memperburuk gejala MS. Ini
kebanyakan terjadi dengan olahraga berat atau mandi air panas. Pada suhu yang lebih tinggi,
konduksi saraf terdemielinasi dianggap kurang efisien, yang dikenal sebagai fenomena
Uthoff. Mendinginkan suhu inti tubuh membantu memperbaiki proses fisiologis ini [22].
Sebagian besar pasien MS mengalami sakit kepala parah dan sebagian besar sakit kepala ini
disebabkan oleh migrain. Migrain lebih sering terjadi pada wanita dengan MS. Migrain
dikaitkan dengan sedikit peningkatan risiko MS, tetapi memiliki MS tidak secara signifikan
dikaitkan dengan pengembangan migrain [33].

Diagnosa
Pengenalan dini MS sangat penting karena memberikan kesempatan untuk rencana pengobatan
dini sebelum kerusakan parah atau permanen dapat terjadi. Mendiagnosis MS harus
bergantung pada riwayat dan pemeriksaan neurologis serta pencitraan. Pasien MS yang
tipikal adalah wanita muda dengan gejala neurologis fokal yang muncul tiba-tiba yang
berlangsung selama berminggu-minggu dan kemudian sembuh. Setelah itu, gejala baru atau
berulang akan berkembang selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun [34-36].
Lesi inflamasi MS muncul di MRI sebagai beberapa area hiper-padat tidak teratur di materi putih
otak, terutama di area periventrikular [35]. Hampir semua pasien MS memiliki MRI yang
abnormal. Oleh karena itu, MRI kepala harus dipesan terlebih dahulu saat dicurigai adanya
MS. Namun, spesifisitas yang rendah masih merupakan kelemahan utama MRI karena
beberapa penyakit menyerupai fitur MS pada MRI. Hasil positif palsu ini dapat memberi
label pasien penyakit lain di bawah diagnosis MS.
Kelainan cairan serebrospinal dapat secara akurat memandu diagnosis MS. Peningkatan ringan
pada jumlah protein dan sel darah putih dapat dilihat tetapi peningkatan kadar IgG adalah
temuan utama pada MS karena Imunoglobulin mencerminkan aktivasi autoimun [35].
Diagnosis MS harus bergantung pada sklerosis yang terlihat multipel. Dua lesi SSP terpisah yang
terjadi dalam dua atau lebih episode terpisah diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
Gejala harus gejala materi putih, bukan gejala materi abu-abu dan tanpa diagnosis alternatif
lain [37, 38]. Banyak pasien mengalami satu gejala demielinasi seperti neuritis optik atau
mielitis transversal. Pasien-pasien ini pada akhirnya akan mengalami serangan inflamasi
kedua dan kemudian, diagnosis MS akan dibuat. Diagnosis ini dapat didukung jika, pada
permulaan gejala, perubahan materi putih muncul pada pemindaian MRI. Oleh karena itu,
pasien dengan episode demielinasi monosimtomatik bersama dengan MRI kepala abnormal
sering dianggap sudah terserang MS [37].

TATALAKSANA
Obat-obatan, yang digunakan untuk menangani kasus MS, membantu mengendalikan
mekanisme penyakit yang mendasari. Mereka kebanyakan bertindak untuk mengurangi
peradangan yang dimediasi oleh kekebalan. Ini dapat menghentikan perkembangan kondisi
tetapi tidak menyembuhkan MS atau membatalkan kerusakan yang telah terjadi sebelumnya
[7]. Relaps akut MS harus ditangani dengan kortikosteroid. Perawatan steroid telah menjadi
standar praktik tradisional dan diterima untuk serangan baru MS. Selain itu, ada pengertian
universal bahwa obat ini memperpendek gejala dan memberikan banyak manfaat untuk
kekambuhan akut. Regimen standar menggunakan metilprednisolon intravena 1 gram setiap
hari selama tiga sampai lima hari diikuti dengan dosis steroid oral yang dikurangi. Steroid
menurunkan proses inflamasi, menutup BBB, mengubah sistem kekebalan, dan
meningkatkan konduksi saraf. Semua mekanisme ini berpotensi bermanfaat dalam
mengobati MS [37].
Ada beberapa obat yang saat ini disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) sebagai agen
pengubah penyakit. Agen ini mengubah riwayat alami MS yang kambuh. Empat obat yang
diberikan sendiri adalah beta-interferon-la intramuskular (Avonex), beta-interferon-la
subkutan (Rebif), beta-interferon-lb subkutan (Betaseron), dan glatiramer asetat (Copaxone)
[37]. Obat-obatan ini telah menunjukkan kemampuan untuk mengurangi jumlah serangan
pada MS yang kambuh. Namun, jika kondisinya telah mencapai fase progresif sekunder, efek
obat ini menjadi lemah. Mekanisme kerja obat ini kurang dipahami, namun diyakini bahwa
interferon menyebabkan peningkatan sekresi beberapa protein imunomodulator. Di sisi lain,
glatiramer mungkin menghambat aktivasi sel-T reaktif mielin [39].

Avonex adalah sediaan human beta interferon-la rekombinan dan Rebif adalah sediaan yang
identik. Betaseron adalah rekombinan beta-interferon-lb, yang berbeda dari Avonex dan
Rebif hanya dalam satu asam amino tunggal.
Mitoxantrone (Novantrone) lebih disukai untuk MS progresif sekunder karena paling mungkin
untuk memperlambat perkembangan dan menunda kecacatan. Novantrone dianggap
sebagai obat kemoterapi untuk kanker seperti limfoma dan leukemia, tetapi memiliki
karakteristik imunomodulasi. Ia memiliki kemampuan untuk menunda kerusakan pada
pasien dengan MS progresif sekunder. Namun demikian, Novantrone dapat menyebabkan
toksisitas yang tidak dapat diubah, terutama yang mempengaruhi miokardium. Oleh karena
 itu, fraksi ejeksi dan ekokardiogram harus diikuti secara berkala selama pengobatan.
Novantrone direkomendasikan untuk menjadi pilihan terapi jangka pendek [37].
Copaxone bukanlah interferon yang membuatnya berbeda dari semua obat lain. Tampaknya
memiliki kemampuan untuk menanggapi kekebalan terhadap mielin. Mekanisme kerja
glatiramer asetat tidak dipahami dengan baik, tetapi diduga menginduksi dan mengaktifkan
sel-sel penekan limfosit-T. Ini adalah persiapan subkutan yang diberikan setiap hari. Ini
awalnya disetujui pada tahun 1996 dan telah tersedia dalam bentuk sediaan diperpanjang
sejak Januari 2014. Ini diindikasikan untuk mengurangi frekuensi kekambuhan pada pasien
dengan MS yang kambuh [40, 41]. Ini telah menunjukkan penurunan tingkat kekambuhan
dan lesi MRI serta perkembangan pada skala status kecacatan yang diperluas [42, 43].
Namun, Glatiramer asetat dianggap sebagai obat yang aman untuk kehamilan (kategori B)
[41].

Pegylated interferon beta-1a telah dibuktikan oleh FDA pada tahun 2014. Ini adalah interferon
beta yang diindikasikan untuk pengobatan bentuk MS yang kambuh. Selama lebih dari 2
dekade, Interferon beta telah menjadi obat utama dalam mengobati kasus MS. Namun,
regimennya dapat menjadi tantangan dalam hal frekuensi administrasi, yang dapat
mencapai 3 suntikan mingguan [44]. Pegylated interferon beta-1a memiliki waktu paruh
yang lebih lama dan paparan sistemik yang lebih tinggi, yang pada akhirnya menyebabkan
lebih sedikit suntikan yang dibutuhkan. Keuntungan ini sebagian besar mendorong
kepatuhan yang lebih besar terhadap pengobatan. Konsentrasi plasma puncak interferon
beta-1a pegilasi dicapai dalam 1 hingga 1,5 hari setelah pemberian, dan waktu paruh
eliminasi sekitar 78 jam. Efek samping yang paling umum dialami pada pasien yang
menerima terapi pegylated interferon beta-1a adalah eritema di tempat suntikan, pireksia,
dan sakit kepala. Keuntungan terbesar dari obat ini adalah membutuhkan lebih sedikit
suntikan dibandingkan dengan pendahulunya, yang membuatnya lebih unggul dari agen
beta-1a yang lebih tua [41].
Meskipun semua obat ini memiliki potensi untuk membatasi laju serangan, tidak ada bukti kuat
bahwa obat tersebut dapat menunda akumulasi defisit neurologis atau kecacatan berikutnya
yang diharapkan pada kasus MS. Manfaatnya dalam jangka panjang masih belum jelas.

KESIMPULAN
Pengenalan dini dan diagnosis MS sangat penting karena memberikan kesempatan untuk
rencana pengobatan dini sebelum kerusakan parah atau permanen dapat terjadi.
Mendiagnosis MS harus bergantung pada riwayat dan pemeriksaan neurologis serta
pencitraan. Kepala MRI harus dipesan terlebih dahulu ketika diduga MS meskipun tidak
spesifik.
Terapi penyakit yang memodifikasi bekerja untuk mengendalikan proses penyakit yang
mendasari dengan membatasi inflamasi yang dimediasi oleh imun. Obat-obatan ini telah
menunjukkan hasil yang luar biasa dalam menurunkan tingkat serangan. Namun, tidak ada
bukti kuat bahwa obat ini dapat menunda akumulasi defisit neurologis atau kecacatan
berikutnya yang diharapkan pada kasus MS.
MS, atau sklerosis multipel, adalah penyakit demielinasi inflamasi kronis dari Sistem Saraf Pusat
(SSP). Gejala penyakit dapat berupa defisit sensorik dan visual, gangguan motorik, kelelahan,
nyeri dan masalah kognisi [1]. Secara global, total sekitar 1 juta pasien didiagnosis dengan
MS, dan wanita melebihi jumlah pria dua banding satu. Penyakit ini dianggap autoimun,
karena limfosit autoreaktif meningkatkan respon menyimpang terhadap autoantigen SSP [2].
Patogenesis MS terdiri dari fase inflamasi dan neurodegeneratif, dengan subdivisi dalam fase
relaps-remisi, primer dan sekunder kronis-progresif [3]. Karena onset awal MS, beban yang
cukup besar dalam hal perawatan kesehatan dan biaya sosial tidak dapat dihindari [4].
Belum ada obat yang mujarab yang menyebabkan perawatan kesehatan pasien MS menjadi
mahal. Biaya farmasi MS telah meningkat selama beberapa tahun sebelumnya dengan
pengembangan dan pengobatan obat-obatan pemodifikasi penyakit, yang menunda
perkembangan dan perkembangan kecacatan jangka panjang. Selain aspek finansial, pasien
kemungkinan besar mengalami gejala terkait MS selama awal kehidupan mereka, yang
mengganggu karier dan kehidupan keluarga mereka. Oleh karena itu, penelitian tentang MS
tetap sangat penting tidak hanya untuk individu, tetapi juga untuk masyarakat secara
keseluruhan. Tinjauan ini akan mengevaluasi penelitian terkini tentang patogenesis dan
tatalaksana.