PENATALAKSANAAN ANESTESI

PADA PERDARAHAN
ANTE PARTUM

Siti Rakhmah Mustikawati

Mei, 2009
 A. PENDAHULUAN
 Penyebab utama kematian
maternal
 beresiko tinggi
 Ahli obsgin sering bekerjasama
dengan ahli anestesi
 Isi dari referat ini adalah
• fisiologi maternal,
• perdarahan ante partum,
• penatalaksanaan perdarahan masif
pada PAP dan
• penatalaksanaan anestesi pada
perdarahan ante partum.
B. FISIOLOGI MATERNAL

 I. Perubahan hematologik
 II. Perubahan kardiovaskular
 III.Perubahan sistem
pernafasan
  IV. Perubahan gastrointestinal
   V. Perubahan fungsi ginjal
 VI. Perubahan fungsi hati
 Perubahan hematologik

• Volume darah meningkat setelah minggu ke-

delapan dan meningkat sebesar 40% pada saat
akhir kehamilan.
• Anemia karena peningkatan plasma lebih besar
dari peningkatan massa sel darah merah.
• Peningkatan aktifitas koagulan dan penurunan
fibrinolisis membuat pasien hamil lebih rentan
terhadap fenomena tromboembolik.
 Perubahan kardiovaskular
 Peningkatan CO merefleksikan
peningkatan heart rate maupun volume
darah
 Kompresi vena kava  oklusi aorta dan
vena kava karena uterus yang hamil
(khususnya setelah kehamilan 28 minggu)
yang menekan kolumna vertebralis 
menurunnya venous return (aliran balik
vena), stroke volume, dan CO pada wanita
hamil.        
 Pasien sebaiknya tidak dalam posisi
supine pada awal trimester kedua
kehamilan  posisi lateral kiri        
Perubahan sistem pernafasan
* Akumulasi cairan ekstraseluler edema
jaringan lunak jalan napas atas.
* FRC menurun 40% pada saat kehamilan aterm
* Konsumsi O2 meningkat 20%  
Perubahan gastrointestinal
* Motilitas saluran pencernaan turun
Perubahan fungsi ginjal
* Renal plasma flow dan glomerular filtration rate
meningkat 50% selama trimester pertama
Perubahan fungsi hati
* Terjadi penurunan level plasma
pseudokolinesterase
 C.  PERDARAHAN ANTE PARTUM
(PAP)

 Definisi
• perdarahan dari jalan lahir
setelah umur kehamilan 24
minggu (beberapa penulis
menyatakan 20 minggu).
 Epidemiologi
3-5% kehamilan.
Terjadi 3 kali lebih sering
pada multipara
III. Kausa

•Tidak adanya diagnose penyebab yang definitif

•Placenta praevia
•Placental abruption
•Kausa lokal
•Vasa praevia
•Uterine rupture
•Inherited bleeding problems
D. PENATALAKSANAAN
PERDARAHAN MASIF PADA PAP
 Tabel 1. Perkiraan kehilangan cairan
dan darah (Rahardjo, 2003).
 
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Sampai 750 750 - 1500 - 2000 > 2000

Darah (ml) 1500
Kehilangan Sampai 15% 15% - 30% - 40% > 40%
Darah (%Volume 30%
Darah) < 100 > 100 > 120 >140
Denyut Nadi
Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan Nadi Normal atau Menurun Menurun Menurun

naik
Frekuensi 20 – 30 30 – 40 > 35
Pernafasan 14 – 20
Produksi urin > 30 20 - 30 5 – 15 Tidak
(ml/jam) berarti
CNS/Status Sedikit cemas Agak Cemas, Bingung,
Mental cemas bingung lesu
Penggantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid Kristaloid
Cairan dan darah dan
(Hukum 3 : 1) darah
Untuk kepentingan klinis dapat
juga diperhatikan pengertian
mengenai stadium syok yaitu :

.  Stadium Kompensasi

Manifestasi klinis pada

stadium ini adalah
•takikardia,
•gelisah,
•kulit pucat dan dingin,
•pengisian kapiler lambat
(lebih dari 2 detik).
2. Stadium Dekompensasi
•Manifestasi klinis pada stadium ini
•takikardia,
•tekanan darah sangat turun,
•perfusi perifer buruk,
•asidosis,
•oliguria dan
•kesadaran menurun.
3. Stadium Irreversible
•Manifestasi klinis pada stadium ini
adalah
•nadi tak teraba,
•tekanan darah tak terukur,
•anuria dan
•tanda-tanda kegagalan organ
Bagan 1. Patofisiologi syok hemoragik (Basket, 1990)
Tabel Hubungan antara tingkat syok, keluhan klinis dan jumlah
2.

perdarahan (Basket, 1990).

Kela Lost EBV Tekanan Darah Nadi Tanda lain
s
> 15% Masih normal < 100 Agak gelisah
I (<10 ml/Kg) Hipotensi postural Nafas 14 - 20
±
II 15 – 30% Sistolik ± tetap > 100 Agak gelisah
(10 – 20 Diastolik naik Nafas 20 - 30
ml/kg) Tekanan nadi turun
Hipotensi postural
III 30 – 40% Sistolik turun > 120 Cap. Refill lambat
(20 – 30 Oliguria
ml/kg) Gelisah / bingung
Nafas 30 - 40
IV >40% Sistolik sangat > 140 Kulit dingin
(>30 turun Keabu-abuan
ml/kg) Anuria
       
Bingung Lethargy
 Penderita perdarahan

Pasang 2 jalur infus jarum besar

Catat perfusi,nadi,tekanan darah dan urine out put
ambil sampel darah, siapkan darah donor 500-1000cc

Infus RL atau NaCl 0,9% 1000-

2000 cc guyur selama 30 menit

Hemodinamik stabil Hemodinamik tetap buruk

Perfusi hangat,kering,merah,
TD >100, Nadi <100
Berikan lagi bolos 1000-2000cc
sampai 2-4xlost volume
Teruskan Cairan Menetes Lambat
Biasanya tidak perlu transfusi

Hemodinamik baik Hemodinamik tetap buruk

Periksa Hb, Jika <8, transfusi pelan-pelan Transfusi segera diberikan
Bila tekanan darah baik, transfusi dapat
ditunda sampai sumber perdarahan
teratasi
Tabel 4. Respon terhadap pemberian cairan awal (Basket, 1990).
 
Respon cepat Respon sementara Tanpa
respon
Tanda vital Kembali ke Perbaikan Tetap
normal sementara, tensi abnormal
nadi kembali
Dugaan Minimal (10- turun Berat
kehilangan 20%) Sedang, (20-40%) (>40%)
darah
Kebutuhan Sedikit Banyak Banyak
kristaloid

Kebutuhan Sedikit Sedang - banyak Segera

darah
Persiapan darah Type specific Type specific Emergensi
dan crossmatch

Operasi Mungkin Sangat mungkin Hampir pasti

Kehadiran dini Perlu Perlu Perlu

ahli bedah
Ringer laktat 2000 cc pada dewasa, 20 cc/kgBB pada anak
 E.PENATALAKSANAAN ANESTESI
PADA PERDARAHAN ANTE PARTUM
 kasus gawat darurat hemoragik
obstetrik perhatikan ABC
 jalan napas harus
dipertahankan bebas, ventilasi
dan oksigenasi harus adekuat
 resusitasi cairan untuk
memperbaiki volume
intravaskuler
 Maternal monitoring
 Tabel 5. Prinsip kunci penatalaksanaaan dalam
perdarahan obstetrik masif

•Pengenalan dini perdarahan → mobilisasi tim.

• Resusitasi dan restorasi volume darah sirkulasi secara efektif.
• Monitoring ibu dan janinnya.
• Kontrol perdarahan : terapi kausa dan komplikasinya.

Tapi ingat:
Kehilangan darah mungkin sulit dinilai secara akurat dan
sering underestimated
Wanita hamil dapat menoleransi kehilangan darah secara
baik dan tanda klasik hipovolemi berkembang pada stadium
akhir.
Koagulopati dapat timbul sesuai beratnya perdarahan
obstetrik yang terjadi.
 
Tabel 6. GA atau RA? (Pinder,2005).
Bersiaplah untuk major blood loss apapun tipe anestesinya

Keuntungan regional anaesthesia:

•

•Mencegah risiko dari general anaesthesia

• Berkurangnya kehilangan darah dan kebutuhan tranfusi
• Satisfies maternal preferences

General anaesthesia merupakan teknik pilihan pada

•keadaan :
•Kehilangan darah hebat yang terus berlangsung
• Ketidakstabilan hemodinamik
• Life-threatening maternal atau fetal compromise
• Koagulopati
• Antisipasi pemanjangan waktu dan kesulitan pembedahan
Pertimbangan anestesia umum
1. Penilaian praanestesia
 memperkirakan volume darah
yang hilang dan keadaan
hemodinamik serta perfusi
akibat perdarahan
 kemungkinan kesukaran
intubasi
2. Pilihan obat anestesi
 semua zat anestesia dapat
menyebabkan depresi sistem
kardiovaskular
 rapid sequence induction
 Agen anestesi volatil
mengurangi tonus uteri
 Beberapa keuntungan dari ketamin :
1.   Analgesia dan level subanestesia
2. Dissosiativ anestesi
3.   Proteksi jalan nafas lebih baik
4.   Batas keamanan yang luas
5.   Onset cepat
6. Merangsang sistem kardiovaskuler dan bronkodilator
7.   Oksitosik
8.   Larut dalam air, tidak mengiritasi vena dan otot
9. Depresi nafas sangat minimal (Mursin, 1992).
 Kekurangan dari ketamin :
1.      Salivasi yang banyak
2.      Rangsang kardiovaskuler bisa berlebihan
3.      Peninggian tekanan intra kranial dan intra okuli
4.      Bisa merangsang aborsi pada dua trimester pertama
5.      Masa pulih relative panjang (Mursin, 1992).
o Dosis obat anestesia intravena
pada keadaan hipovolemia harus
diturunkan 30% - 40%
o Obat Obat uterotonika diberikan
setelah bayi dilahirkan  oksitosin
o Koagulopati  DIC
o Paska bedah dirawat di ICU