Presentasi Kasus

Anemia ec CKD grade V

Disusun oleh : Ari Aprianto, S.Ked

NPM : 1810211184
Pembimbin : Dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD, FINASIM
g

KEPANITRAA KLINIK ILMU PENYAKIT

N FAKULTAS KEDOKTERAN
DALAM UNIVERSITAS
UPN VETERAN JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
CILEGON PERIODE 5 Oktober – 15
IDENTIFIKASI
KASUS
Nama : Ny . U
Usia : 11-10-1961 (58 tahun)
Pekerjaan: ibu rumah tangga
Agama : islam
Alamat :: Jl. Sunan Bonang Link Perawah
No. CM : 03-**-**
Pembiayaan : BPJS IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Oktober 2020 (20:10 PASIEN
WIB)
Tanggal keluar : 10 Oktober 2020 (Pulang
Paksa)
Pendidikan terakhir : SD
ANAMNESIS
Dilakukan secara auto-anamnesis dengan pasien dan allo-anamnesis dengan anak kandung pasien pada
hari
Kamis, 9 Oktober 2020 di Bangsal Nusa Indah RSUD Cilegon pukul 06.30 WIB
• Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut pada 1 minggu yang lalu.
• Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh lemas 1 hari yg lalu SMRS, nyeri kepala (-), mual (+), muntah (+) 2x sehari, demam (+)
sejak 1 minggu yang lalu,nafsu makan menurun,pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu, pasien
mengatakan memiliki riwayat penyakit ginjal sejak 4 tahun yang lalu
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon pada tanggal 05 Oktober 2020 dengan keluhan nyeri perut sejak 1
minggu yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami riwayat penyakit ginjal sejak 4
tahun yang lalu dan sudah dilakukan cuci darah, pasien juga mengeluhkan demam(+),mual dan muntah (+),
nafsu makan menurun akibat nyeri perutnya dan tidak BAB sejak 2hari yang lalu
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit ginjal (+) sejak
• Riwayat
4 tahun yang lalu keluarga disangkal.
DM pada
sejak tahun 2016 dan sudah rutin melakukan cuci
darah 2 minggu sekali,sebelumnya pasien sering • Riwayat asma dan alergi pada keluarga disangkal.
mengkonsumsi minuman berpengawet • Riwayat penyakit hipertensi pada
• Riwayat penyakit jantung (-) keluarga disangkal.
• Mempunyai keluhan yang sama dari keluarga
• Riwayat Diabetes militus (-)
disangkal
• Riwayat penyakit hipertensi (-).
• Riwayat penyakit hepatitis disangkal (-)
• Riwayat asma dan alergi disangkal (-)
 ANAMNESA SISTEM

• Sistem Cerebrospinal : kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-)

• Sistem Kardiovaskuler : bengkak pada tungkai bawah (+),kebiruan (-), dada berdebar (-)

• Sistem Respirasi : suara serak (-), sesak (-), sulit bernapas (-), suara ngik-ngik (-), mengorok (-), pilek
(-), batuk (-), dahak (-)
• Sistem Gastrointestinal : sudah tidak BAB sejak 2 hari yang lalu, kembung (-), mual (+), muntah (+)

• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (-/-), bengkak (-)

• Sistem Integumen : bercak-bercak pada tubuh (-)

 Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tinggi Badan : 160 cm; Berat Badan : 72 kg
• Tanda Vital
– Nadi : 128 x/menit
– RR : 22x/menit
– Sp02: 95
– Suhu : 38.6°C
– TD: 100/60
Status Internus
Kepala : mesocephal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
eritema dan skuama

Kulit : eritema (-), pucat (-), sianosis (-), edema (-), turgor cukup, akral hangat (+)

Mata : palpebra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/
+), pandangan buram (-/-)

Telinga : bentuk, besar, dan posisi normal, tidak ada tanda inflamasi, tidak ada secret
• Leher : tidak ada massa, tidak terdapat pembesaran KGB

• Dada : bentuk simetris, tidak ada deformitas, retraksi pernapasan suprasternal dan interkostal (-),
Vocal fremitus kanan sama dengan kiri, sonor di kedua lapang paru, rhonki (-/-), wheesing (-/-)

• Jantung : tidak tampak pulsasi ictus kordis, thrill (-), iktus kordis tidak teraba, batas jantung
dalam batas normal, Si>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen : distensi abdomen (-), perut cembung (-), BU (+) meningkat, hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan (+), turgor normal

• Ekstremitas : CRT <2s, edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (+), edem ektremitas bawah (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan imunoserologi 05/10/20

Rapid Test COVID 07/10/2020

Non Reaktif
IgG
Non reaktif
IgM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium 05/10/20
07/10/2020 31
Hematologi Basofil
24
Rutin eosinofil
limfosit 240 (H)
10,7 (L) 6,08 (H)
Hemoglobin monosit
30,8 (L)
Hematokrit
4,15
Eritrosit Kimia klinik
MCV/VER 74,2 (L) 31
SGOT (AST)
25,8 (L) SGPT (ALT) 24
MCH/HER
34,7 Ureum 240 (H)
MCHC/KHER
6,08 (H)
457 (H) Kreatinin darah
Jumlah 74
trombosit GDS
15,09 (H) Natrium darah 122,8 L
Jumlah leukosit
Kalium darah 4,79
klorida 81,4 L
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium 07/10/20
07/10/2020 Kimia klinik
Hematologi Rutin
246 H
Ureum darah
Hematologi Rutin 10,8 (L)
Hemoglobin 17/6/19 Kreatinin darah 6,55 H

Hemoglobin 31,1 (L) 10,8 (L) natrium 131,2 L

Hematokrit
4,34
Hematokrit 4,18 31,1 (L) kalium
Eritrosit 91,0 L
Clorida
Eritrosit
MCV/VER 74,4 (L) 4,18
MCV/VER
MCH/HER 25,8 (L) 74,4(L)
MCH/HER 34,7 25,8 (L)
MCHC/KHER
MCHC/KHER 19,26 (H) 34,7
Jumlah Leukosit
Jumlah Leukosit 19,26 (H)
Jumlah Trombosit 361
Jumlah Trombosit 361
Ureum 246 (H)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG

Interpretasi EKG :
Irama : Sinus,
Reguler HR : 72
kali/menit R-R :
Reguler
Gel T : Peak and
Tall T
• Irama sinus takikardi
• Heart Rate :116x/menit
• Gelombang P :Tidak terlihat jelas
• Interval PR :Normal
• Kompleks QRS :Durasi Sempit
• Segmen ST :Normal
• Gelombang T : Tall
• Gelombang U:Normal
• KESAN :Supraventricular Takikardia (SVT)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ronthgen Thoraks

Interpretasi EKG :
Irama : Sinus,
Reguler HR : 72
kali/menit R-R :
Reguler
Gel T : Peak and Tall T
• Terdapat adanya kardiomegali
• Sudut costofrenikus kiri tidak bisa dinilai karena tertutup oleh
jantung
RESUME
Pasien Ny U berusia 58 tahun datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan nyeri pada perut
keluhan ini sudah terjadi sejak 1mgg yang lalu SMRS,keluhan sakit perut ini menyebabkan
nafsu makannya menurun. Sakit kepala (-), mual (+), muntah (+), demam (+) . Pada
pemeriksaan
fisik ditemukan TD : 100/60, denyut nadi : 128 kali/menit, frekuensi napas : 22 kali/menit, suhu
:
380 C. Status lokalis terdapat nyeri pada abdomen ,luka (-), edema (-). Belum BAB sejak 2 hari
yang lalu. Riwayat penyakit ginjal sejak 4 tahun yang lalu dan sudah dilakukan cuci darah secara
rutin. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia,peningkatan kadar
ureum,kreatinin,hiponatrium. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, Anemia ec CKD grade V.
DAFTAR MASALAH
a. Nyeri perut
b. Mual
c. muntah
d. Lemas

DIAGNOSIS
Anemia ec CKD grade V

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

• Pemeriksaan thoraks
• Pemeriksaan fungsi ginjal
• Pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksan sel darah tepi
• Tes HIV
• Tes elektrolit
 Nusa Indah
• Inj Omeprazole 2x1 gr • Kapsul garam 3x1

• Inj Ondancentron 3x1 mg • Furosemide 5gr/jam

TATALAKSANA
• Inj Ceftriaxone 1x2gr • Inf. Nacl 500 mg
YANG
• Inj Pct drip 500 mg, jika suhu
>38,5 C DIBERIKAN
• Po. Prorenal 3x1

• Bicnat 3x1
- Quo ad vitam : dubia ad malam
- Quo ad functionam : dubia ad malam
PROGNOSIS
- Quo ad sanactionam : dubia ad malam
FOLLOW
UP
 Follow Up 09 Oktober 2019

S O A P
• Pasien • TD:100/60 • Anemia et CKD • Inj Omeprazole 2x1
mengeluh nyeri grade V
perut di seluruh • HR:128x/menit kuat angkat • Inj Ondancentron 3x1 mg
lapang perut,
• RR:22x/menit • Inj Ceftriaxone 1x2 gr
• nafsu makan
menurun • SPO2:98% • Po. Prorenal 3x1

• Mual (+) muntah • Konjungtiva anemis +/+ • Bicnat 3x1

(+) 2x sehari,
• RH -/-, whz -/- • Kapsul garam 3x1
• sudah tidak BAB
sejak 2 hari yg • Abdomen nyeri tekan (+), BU (+) • Furosemid 5gr/jam
lalu
• Akral hangat

• Ekstremitas bawah edem (+)

Tanggal 10 Oktober pasien pulang atas permintaan sendiri

 Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?
Anamnesis
– Pada pasien terdapat gejala khas dari CKD
– Mual , muntah,
– Nyeri perut
– Lemas
– Nafsu makan menurun
– Pasien jarang minum air putih
– Riwayat penyakit ginjal sejak 4 tahun yang lalu sejak tahun 2016 dan sudah rutin melakukan cuci darah sebelumnya dan pasien
mengatakan jarang minum air putih
Pemeriksaan Fisik
– Didapatkan gejala mual muntah
– Terdapat nyeri perut
– Lemas
– Edem tungkai bawah
Pemeriksaan Penunjang
– Terdapat penurunan hemoglobin, peningkatan kadar ureum,serta kreatinin
 Adakah hubungannya CKD dengan anemia ?
• Eritropoetin fungsinya untuk menstimulasi produksi sel darah merah di
sum-sum tulang belakang pada penyakit CKD kadar eritropoetin
menurun karena fungsi ginjal yang menurun sehingga pembentukan sel
darah merah juga menurun
 Mengapa pasien ini mengalami mual muntah apa
penyebabnya?
• Karena akan terakumulasi urea di dalam darah sehingga jumlahnya banyak sehingga
menyebabkan namanya adalah azotemia banyaknya urea di dalam dalah.
• Normalnya urea didalam tubuh diekskresikan oleh urin, tapi ketika terjadi adanya
penurunan filtrasi glomelurus akan terjadi sedikitnya urea yang tersaring sehingga
urea banyak yang tertahan di dalam darah sehingga menyebabkan terjadinya mual
muntah
 CKD Grade berapa yang dialami pasien ?
• Dari hasil lab di temukan pasien memiliki CKD grade 5 karena bisa dilihat
hasil pemeriksaan lab dari kreatinin yaitu menunjukan hasilnya adalah
6,08 dan di kalkulasikan dengan umur mendapatkan score 7 yang
menunjukan bahwa CKD grade 5
BAGAIMANA ALUR DIAGNOSIS PADA ANEMIA?
TERIMA
KASIH