Presentasi Kasus

II
PPOK gout ec
hyperuricemia,anemia ,aki
dd ckd
Disusun oleh : Ari Aprianto, S.Ked
NPM : 1810211184
Pembimbin : Dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD, FINASIM
g

KEPANITRAA KLINIK ILMU PENYAKIT

N FAKULTAS KEDOKTERAN
DALAM UNIVERSITAS
UPN VETERAN JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
CILEGON
IDENTIFIKASI
KASUS
Nama : Ny . R
Usia :9-07-1976 (44 tahun)
Pekerjaan: Tukang Bangunan
Agama : islam
Alamat : Cilentrang
No. CM : 20-**-**
Pembiayaan : BPJS
Tanggal masuk : 07 Oktober 2020 (17:35 IDENTITAS
WIB) PASIEN
Tanggal keluar : 10 Oktober 2020
Pendidikan terakhir : SD
ANAMNESIS
Dilakukan secara auto-anamnesis dengan pasien dan pasien pada hari
Kamis, 9 Oktober 2020 di Bangsal Nusa Indah RSUD Cilegon pukul 06.30 WIB
• Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas
• Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 hari SMRS, nyeri kepala (-), mual (+), muntah (-), demam (-), mata
buram (-),nafsu makan menurun (+), pasien mengatakan nyeri di persendian bagian sikut kanan, dengkul
kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri sampai ke jari kaki keluhan nyeri sendi sudah terjadi sejak 2 bulan
yang lalu yang awalnya muncul di jempol kaki, rasa nyeri memperburuk pada saat malam hari
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon pada tanggal 07 Oktober 2020 dengan keluhan sesak nafas sejak 1
hari SMRS.Pasien juga mengeluhkan lemas dan nyeri pada persendian bagian sikut kanan, dengkul kanan,
pergelangan kaki kanan dan kiri sampai ke jari kaki ,demam(-),mual (+) dan muntah (-), nafsu makan
menurun (+)

• Riwayat social
Pasien mengatakan bahwa memiliki kebiasaan merokok
Sering makan daging
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit sesak sudah dialami
• Riwayat
sejak
DM1 pada keluarga disangkal.
tahun yang lalu dan pernah mengalami
• Riwayat asma dan alergi pada keluarga disangkal.
kecelakaan
• Riwayat penyakit hipertensi pada
• Riwayat penyakit jantung (-)
keluarga disangkal.
• Riwayat penyakit hipertensi (-).
• Mempunyai keluhan yang sama dari keluarga
• Riwayat asma (-) disangkal
 ANAMNESA SISTEM

• Sistem Cerebrospinal : kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-)

• Sistem Kardiovaskuler : bengkak pada tungkai bawah (-),kebiruan (-), dada berdebar (-)

• Sistem Respirasi : suara serak (-), sesak (-), sulit bernapas (-), suara ngik-ngik (-), mengorok (-), pilek
(-), batuk (-), dahak (-)
• Sistem Gastrointestinal :BAB normal,nyeri tekan(-) kembung (-), mual (-), muntah (-)

• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (+/+) siku kanan,dengkul kanan, pergelangan kaki kanan dan
kiri sampai ke jari kaki,bengkak (-)

• Sistem Integumen : bercak-bercak pada tubuh (-)

 Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tinggi Badan : 160 cm; Berat Badan : 72 kg
• Tanda Vital
– Nadi : 106 x/menit
– RR : 20x/menit
– Sp02: 96%
– Suhu : 36.5°C
– TD: 130/90
Status Internus
Kepala : mesocephal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
eritema dan skuama

Kulit : eritema (-), pucat (-), sianosis (-), edema (-), turgor cukup, akral hangat (+)

Mata : palpebra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/
+), pandangan buram (-/-)

Telinga : bentuk, besar, dan posisi normal, tidak ada tanda inflamasi, tidak ada secret
• Leher : tidak ada massa, tidak terdapat pembesaran KGB

• Dada : bentuk simetris, tidak ada deformitas, retraksi pernapasan suprasternal dan interkostal (-),
Vocal fremitus kanan sama dengan kiri, sonor di kedua lapang paru, rhonki (-/-), wheesing (-/-)

• Jantung : tidak tampak pulsasi ictus kordis, thrill (-), iktus kordis tidak teraba, batas jantung dalam
batas normal, Si>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen : distensi abdomen (-), perut cembung (-), BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-), turgor normal

Ekstremitas : CRT <2s, edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (+), nyeri di siku kanan, dengkul kanan,
pergelangan kaki kanan dan kiri sampai ke jari-jari. (+)
 Hasil Lab Hematologi RSUD Cilegon 07/10/20
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hb 9.1 L 13.0 - 17.0 
Limfosit 33.6 20 – 40
HT 27.2 L 40.0 - 48.0
Monosit 8.2 H 2–8
Eritrosit 3.29 L 4.50 - 5.50
Neutrofil 1.6
Mcv/ver 82.7 82.0 - 92.0
Kimia klinik
Mch/her 27.7 27.0 - 31.0 Ureum darah 59 H 10 – 50
Mchc 33.5 32.0 - 36.0 Kreatinin darah 3.10 H 0.70 - 1.30
jumlah trombosit 825 H 150 – 450 Na darah 135.9 135 – 147
Jumlah leukosit 11.97 H 5.00 - 10.00 Cl darah 100.6 94.0 - 111.0
Hitung jenis Kalium darah 4.88 3.30 - 5.40
basofil 0.5 0–1 Asam urat 10,5 H 2,0-7,0
eosinofil 2.3 1–3
neutrofil 55.4 52.0 - 76.0
 Pemeriksaan USG Abdomen
KESAN :
• Simple cyst ginjal kanan
• Tampak kelainan pada kedua ginjal, vesika urinaria
 Rontghen Thoraks

Kesan :
• Cor dan pulmo saat ini tidak tampak kelainan.
• Post fraktur os costae 5,6,7,8 posterior sinistra
EKG
• Irama sinus
• Heart Rate :97x/menit
• Gelombang P :terlihat jelas
• Interval PR :Normal
• Kompleks QRS :tidak menyempit
• Segmen ST :Normal
• Gelombang T : Normal
• Gelombang U:Normal
 RESUME
Pasien Tn R berusia 44 tahun datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan sesak sejak 1hari
yang lalu SMRS, pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok,keluhan sakit sesak ini disertai
adanya lemas, nyeri pada persendian di bagian siku kanan, dengkul kanan, pergelangan
kaki sampai jari bagian kanan dan kiri yang awalnya terjadi di jempol kaki dan terjadi
sangat nyeri pada saat malam hari. Sakit kepala (-), mual (+), muntah
(-), demam (-) . Pada pemeriksaan
fisik ditemukan TD : 130/90, denyut nadi : 106 kali/menit, frekuensi napas : 20 kali/menit, suhu :
36,50 C. Status lokalis terdapat nyeri pada persendian di bagian siku kanan, dengkul kanan,
pergelangan kaki sampai jari bagian kanan dan kiri ,luka (-), edema (-). Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan kadar HB menurun,hiperurecemia,hiperkreatinin asam urat meningkat. Dari
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien didiagnosa dengan
PPOK dengan gout ec hyperuricemia, Anemia dengan AKI dd CKD.
DAFTAR MASALAH
a. Sesak nafas
b. Nyeri persendian
c. lemas
d. Mual
e. Nafsu makan
menurun

DIAGNOSIS
PPOK dengan gout ec hyperuricemia, Anemia dengan AKI dd CKD.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

• Pemeriksaan ureum kreatinin asam urat berkala
• Pemeriksaan APE
• Biopsi cairan sendi
• Cek Urin Lengkap
 Nusa Indah
•Inj ceftixozim 2x1gr •Bicnat 3x1

•Metilprednisolon 3x0,3 •Salbutamol 3x2mg

•Ranitidin 2x1 TATALAKSANA
•Nebu combire 3x1
•Rethapil 2x1 YANG
•PCT 3x500 mg
•Allupurinol 1x100 DIBERIKAN
•IVFD Nacl 0,9% 20 TPM
•Hemafort 2x1

•Prorenal 3x1
- Quo ad vitam : dubia ad malam
- Quo ad functionam : dubia ad malam
PROGNOSIS
- Quo ad sanactionam : dubia ad malam
FOLLOW
UP
 Follow Up 09 Oktober 2020

S O A P
• Pasien lemas • TD:130/90 • PPOK dengan gout •Inj ceftisozim 2x1gr
• HR:116x/menit kuat angkat ec hyperuricemia,
• nyeri pada Anemia dengan AKI •Metilprednisolon 3x0,3
persendian di • RR:20x/menit dd CKD
bagian siku •Ranitidin 2x1
kanan, dengkul • SPO2:98%
kanan, •Rethapil 2x1
pergelangan • nyeri pada persendian di bagian
kaki sampai jari siku kanan, dengkul kanan, •Allupurinol 1x100
bagian kanan pergelangan kaki sampai jari
dan kiri bagian kanan dan kiri •Hemafort 2x1

• Sesak (+) • Cor 1-2 regular, murmur (-), gallop •Prorenal 3x1
• Mual (+) muntah (-) RH -/-, whz -/-
(-) •Bicnat 3x1
• Abdomen nyeri tekan (-), BU (+)
• Pusing(-) •Salbutamol 3x2
• Nafsu makan • Akral hangat
menurun
 Follow Up 10 Oktober 2020

S O A P
• Pasien lemas • TD:140/90 • PPOK dengan gout •Inj ceftisozim 2x1gr
• HR:102x/menit ec hyperuricemia,
• nyeri pada Anemia dengan AKI •Metilprednisolon 3x0,3
persendian di • RR:20x/menit dd CKD
bagian siku •Ranitidin 2x1
kanan, dengkul • SPO2:96%
kanan, •Rethapil 2x1
pergelangan • nyeri pada persendian di bagian
kaki sampai jari siku kanan, dengkul kanan, •Allupurinol 1x100
bagian kanan pergelangan kaki sampai jari
dan kiri sudah bagian kanan dan kiri •Hemafort 2x1
berkurang
• Cor 1-2 regular, murmur (-), gallop •Prorenal 3x1
• Sesak (-) (-) RH -/-, whz -/-
• Mual (-) muntah •Bicnat 3x1
(-) • Abdomen nyeri tekan (-), BU (+)
•Salbutamol 3x2
• Pusing(-) • Akral hangat
• Nafsu makan
meningkat
 Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?
Anamnesis
– Pada pasien terdapat gejala khas dari GOUT
– Lemas
– Sesak
– nyeri pada persendian di bagian siku kanan, dengkul kanan, pergelangan kaki sampai jari bagian kanan dan kiri, nyeri
muncul di jempol kaki awalnya
– Mual
– Nafsu makan menurun
– Pasien sering memakan makanan daging dalam jumlah yang banyak setiap harinya
– Riwayat penyakit sesak sudah dialami sejak 1 tahun
– Pasien juga perokok aktif

Pemeriksaan Fisik
– nyeri pada persendian di bagian siku kanan, dengkul kanan, pergelangan kaki sampai jari bagian kanan dan kiri
– Didapatkan gejala mual
– Lemas

Pemeriksaan Penunjang
– kadar HB menurun,hiperurecemia,hiperkreatinin, asam urat meningkat. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang
Bagaimana penyakit Gout menyebabkan kerusakan ginjal?
 Mengapa awal nyeri muncul di jempol kaki ?
• Salah satu factor penyebab pengkristalan asam urat adalah
suhu, suhu terendah di darah adalah di kaki terutama di jempol
kaki inilah alasan kenapa gout mulanya di jempol kaki karena
suhu yang rendah dapat meningkatkan kejadian kristalisasi
Mengapa bisa terjadi anemia pada pasien ini ?
• Kemungkinan karena adanya pengkristalan dari asam urat
menyebabkan terjadinya kerusakan pada ginjal , sehingga
fungsi ginjal menurun->sehingga menyebabkan eritropoetin
tidak disekresikan dengan baik -> penurunan pembentukan sel-
sel darah merah-> anemia
TERI MA
KASIH