ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY S
(42 Tahun) G5P2A2 GRAVIDA 30-
31 MINGGU DENGAN PEB +
GEMELI
DI RUANG NIFAS
RSUP DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
 PENGKAJIAN
Nama Ny. S Nama Tn. J
No. Medrec - Umur 45 Tahun
Umur 42 Tahun Pendidikan SMP
Pendidikan SMP Pekerjaan Wiraswasta
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Alamat Kota Bandung
Alamat Kota Bandung Agama Islam
Agama Islam Suku Bangsa Sunda
Suku Bangsa Sunda Status Marital Menikah
Status Marital Menikah Golongan Darah -
Golongan O Hubungan dengan Suami
Darah Klien
Tanggal Masuk 30-03-2020 / Jam 02.00 WIB
RS
Tanggal 30-03-2020 / Jam 10.00 WIB
Pengkajian
Diagnosa G5P2A2 dengan PEB + Gemeli
Medis
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri kepala
Riwayat Kesehatan
2. Sekarang
Pasien masuk ke IGD RSHS pada tanggal 30 Maret 2020 pukul 02.00 WIB dengan
keluhan pandangan kabur dan tekanan darah tinggi. Di IGD tekanan darah
pasien 180/110 mmHg, N 88x/menit, R 21 x/menit, S 36,5˚C. Pasien dipasang infus
RL 500 cc. Pasien juga mendapatkan terapi nifedipine 3x1 tablet oral dan terapi
MgSo4 40%, 4 gr dalam NaCl 0,9% 100 cc habis 30 menit dilanjutkan dengan 6
gram dlm RL 500 cc habis 6 jam. Dexamethashone 4x6 mg IV. Dipasang DC (urin
keluar 200 cc). Pasien juga dilakukan pengambilan darah dengan hasil (Hb 11,4
g/dl, Ht 34,1%, leukosit 18.340 sel/UL, trombosit 289.000 sel/UL). Hasil pemeriksaan
dalam belum ada pembukaan. TFU 32 cm, PUKA, PUKI, belum masuk PAP, TBJ I
1870 gram, TBJ II 1900 gram. Pasien di bawa ke ruang nifas pada pukul 07.00 WIB.
Pada pengkajian tanggal 30 Maret 2020 jam 10.00, pasien mengatakan nyeri
kepala, pandangan kabur sudah tidak ada, saat mata di buka nyeri kepala
semakin dirasakan dan jika mata tertutup nyeri kepala berkurang, nyeri dirasakan
seperti ditimpa benda tumpul yang berat, skala nyeri 6 (1-10).
 Riwayat Kesehatan

3. Dahulu

Pasien mengatakan jika setiap hamil selalu mengalami tekanan

darah tinggi dan turun lagi setelah melahirkan bayi.

Riwayat Kesehatan
4. Keluarga
Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat hipertensi yaitu ibu dan adik pasien
5. Riwayat Ginekologi & Obstetri

Thn Umur Jenis Tempat/ JK BB Masalah Keadaan

Partus Hamil Partus Penolong
2001 Aterm Spontan Bidan L 3300 Tekanan Hidup
Darah
Tinggi
2006 8 - Bidan - - Keguguran Mati
Minggu
2007 12 - Bidan - - Keguguran Mati
Minggu
2009 Aterm Spontan Klinik P 3100 Tekanan Hidup
Darah
Tinggi
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien melakukan ANC rutin ke
HPHT pasien 29 Juni 2019. Perhitungan usia kehamilan bidan dekat rumah, tidak
berdasarkan tinggi fundus uteri : 32cm x 8/7 = 36,5 minggu mendapatkan imunisasi TT,
(36 minggu).
Kenaikan BB 12 kg, dan rutin
Perhitungan usia kehamilan berdasarkan HPHT
Tanggal Periksa : 30-03-2020 8hari + ((9x4) + (9x1/3)) mengkonsumsi tablet Fe.
Dilakukan USG pertama kali pada
HPHT : 29-06-2019 x 4 1/3 usia kehamilan 6 bulan dan
8hari + (36mg + 3 mg) dinyatakan bayi kembar. Gerakan
____________________________ janin dirasakan pada usia
1 hari 9 bulan kehamilan 19 minggu. Pada usia
0,1 mg + 39 mg=39,1= 39mg 1 hari
kehamilan 8 bulan pasien
mengalami tekana darah tinggi
dengan protein urin +2. Sehingga
pasien mengkonsumsi metildopa
2x200 mg oral.
 Pemeriksaan Fisik
Riwayat Ginekologi
Pasien tidak memiliki keluhan pada
Keadaan Umum
saat menstruasi, siklus haid 28 hari. TD : 160/100 mmHg
Lama menstruasi 5-6 hari. Menarche Nadi : 80 x/menit
usia 13 tahun. Pasien dan suami RR : 21 x/menit
menikah di usia 21 tahun dan Suhu : 36,3 0C
Sistem Pernafasan
merupakan pernikahan pertama bagi
Suara napas vesikuler, pengembangan
keduanya. Pasien menggunakan KB paru simetris.
suntik 3 bulan setelah melahirkan Sistem Kardiovaskuler
anak ketiga. Konjungtiva tidak anemis, CRT < 3 detik,
akral hangat, TD 160/100 mmHg, nadi
80x/menit, di kaki terdapat edema dengan
pitting edema +2.
Sistem Pencernaan
Mukosa bibir kering, terdapat bau mulut,
gigi tampak kotor, bising usus 8x/menit.
Pasien belum BAB.
Sistem Persyarafan
Kesadaran compos mentis, reflek patella positif.
Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
Sistem Perkemihan
Kandung kemih kosong, terpasang kateter jumlah urin 200 cc/ 4 jam
Sistem Reproduksi
Payudara simentris, tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan, putting menonjol dan kotor,
areola tampak hitam. Tinggi fundus uteri 32 cm, persentasi kepala bokong, PUKA PUKI, belum masuk
PAP, kepala belum masuk PAP, BJJ bayi I 145 x/menit, Bayi II 149 x/menit. Vulva tampak kotor,
terdapat pengeluaran keputihan.
Sistem Muskuloskeletal
Terpasang infus RL drip MgSo4 40% 6 gr 30gtt/menit tetesan lancar, area penusukan tidak terdapat
tanda-tand flebitis, kekuatan otot 5 untuk ektremitas atas dan bawah.
Sistem Integumen
Rambut lengket dan lepek terdapat cloasma gravidarum, tidak terdapat hiperpigmentasi pada daerah
dada dan leher, di daerah perut terdapat striae gravidarum dan linea nigra, tidak terdapat luka,
hiperpigmentasi dan bekas luka operasi di perut, akral hangat, suhu 36,3 0C, kulit pasien lengket dan
berkeringat, pasien belum mandi.
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
1 Darah Rutin
Haemoglobin 11,4 12,0 – 16,0 gr/dL Menurun
Leukosit 18340 2800-10600 Sel/uL Meningkat
Hematokrit 34,1 35- 47 % Menurun
Trombosit 289000 150.000 – 440.000 Sel/uL
Pemeriksaan 2 Kimia Klinik
SGOT 13 10 – 31 U/L
Laboratoriu SGPT 9
Kreatinin
9 – 36 U/L
0,68 0,7 - 1,13 Mg/dL Menurun

m 3
Ureum
Urin rutin
12 10 – 60 Mg/dL

Kimia Urin
Warna urin Kuning Kuning
pH urin 7,0 4,0 – 7,0 %
Berat jenis urin 1,021 1,002-1,030
Albumin urine Positif <10
Keton urine +1 <10 Mg/dL
 USG Therapy tanggal 30 Maret 2020
Tanggal 30 Maret 2020
Hasil USG bayi kembar, BJJ Bayi I Terpasang infus RL drip MgSO4 40% 6 gr 30 gtt/menit Habis jam
146x/menit, bayi ke II 143x/menit, 08.30
usia kehamilan 30-31 minggu, Nifedipine 3x10 mg PO/ 06-14-22
plasenta bagus, cairan amnion cukup Dexamethasone 4x6 mg IV/ 03-09-15-21
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Invasi trophoblast inkomplit Resiko perfusi

Pasien mengeluh nyeri kepala ↓ serebral tidak
Nyeri dirasakan bertambah jika Aliran darah uteroplasenta efektif
mata dibuka, tetapi berkurang jika berkurang
mata tertutup ↓
Nyeri dirasakan seperti ditrimpa Respon inflamasi yang akan
benda tumpul yang berat merusak sel endotel
Skala nyeri 6 (1-10) ↓
Peningkatan permeabilitas
DO: vaskuler
TD 160/100 mmHg ↓
RR 21 x/menit Gangguan sirkulasi otak
Albumin urine positif ↓
Keton urine +1 Resistensi pembuluh darah
Kandung kemih kosong, jumlah otak meningkat
urine 200 cc/4 jam ↓
Suhu 36,3 °C Nyeri kepala
Pitting edema +2
 DATA ETOLOGI MASALAH

DS : Preeklampsi Resiko cedera

Pasien mengatakan jika setiap hamil selalu ↓ pada ibu
mengalami darah tinggi dan turun lagi setelah Vasospasme pembuluh
melahirkan bayi darah pada multi organ
Pasien mengatakan pada usia kehamilan 8 ↓
bulan pasien mengalami tekanan darah tinggi Vasospasme pembuluh
dengan proteinurian +2 sehingga pasien darah otak
mengkonsumsi metildopa 2x200 mg oral ↓
DO: Induksi edema di otak
Usia klien saat ini 42 tahun dengan G5P2A2 ↓
dan gemeli Gangguan sirkulasi di
Di kaki terdapat edema dengan pitting edema otak
+2 ↓
TD 160/100 mmHg Kejang
Jumlah urin 200 cc/ 4 jam, Kandung kemih ↓
kosong Risiko cedera pada ibu
Albumin urine positif, Keton urine +1, Leukosit
18340
Pasien belum mandi, Rambut dan badan
lengket, Gigi tampak kotor, Areola tampat kotor,
Vulva kotor, terdapat pengeluaran keputihan
 DATA ETILOGI MASALAH
DS: Penyakit preeklampsi pada Resiko cedera
Pasien mengatakan jika setiap hamil ibu pada janin
selalu mengalami darah tinggi dan turun ↓
lagi setelah melahirkan bayi Vasospasme
Pasien mengatakan pada usia 8 ↓
kehamilan 8 bulan pasien mengalami Suplai darah ke plasenta
tekanan darah tinggi dengan berkurang
proteinurian +2 sehingga pasien ↓
mengkonsumsi metildopa 2x200 mg Penurunan perfusi
oral uteroplasenta
DO: ↓
Hasil USG bayi kembar, BJJ Bayi I Hipoksia plasenta
146x/menit, bayi ke II 143x/menit, usia ↓
kehamilan 30-31 minggu, plasenta Gangguan pertumbuhan
bagus, cairan amnion cukup plasenta
TD 160/100 mmHg ↓
Usia kehamilan menurut TFU 36,5 Asfiksia dan malnutrisi
minggu, Usia kehamilan menurut HPHT janin
39,1 minggu, TBJ I 1870 gr, TBJ II 1900 ↓
gr IUGR
↓
Risiko cedera janin
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif

dibuktikan dengan adanya preeklampsia
2. Risiko cedera pada janin dibuktikan
dengan disfungsi uterus
3. Risiko cedera pada ibu dibuktikan
dengan preeklampsia dan usia ibu >35
tahun
 Diagnosa Keperawatan Intervensi

Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
dengan adanya preeklampsia ditandai dengan:
DS:  Monitor status pernapasan (RR harus >16
Pasien mengeluh nyeri kepala x/menit) setiap 1 jam
Nyeri dirasakan bertambah jika mata dibuka,  Hitung MAP (Mean Arterial Prresure)
tetapi berkurang jika mata tertutup  Monitor intake dan output cairan (jumlah
Nyeri dirasakan seperti ditrimpa benda tumpul urine minimal 0,5 ml/kgBB/jam)
yang berat  Minimalkan stimulus dengan menyediakan
Skala nyeri 6 (1-10) lingkungan yang tenang
DO:  Cegah terjadinya kejang
TD 160/100 mmHg  Lanjutkan pemberian antikonvulsan MgSO4
RR 21 x/menit 40%: 4 gr MgSO4 40% dalam NaCl 0,9%
Suhu 36,3 °C 100 cc habis dalam waktu 30 menit 6 gr
Albumin urine positif MgSO4 40% dalam RL 500ml habis dalam
Keton urine +1 waktu 6 jam, Siapkan Ca Glukonas 10%
Kandung kemih kosong, jumlah urine 200 cc/ 4  Lanjutkan pemberian antihipertensi
jam Nifedipine 10 mg per oral, diberikan setiap 8
Pitting edema +2 jam
 Diagnosa Keperawatan
Risiko cedera pada janin dibuktikan dengan
disfungsi uterus ditandai dengan :
DS:
Pasien mengatakan jika setiap hamil selalu
mengalami darah tinggi dan turun lagi
setelah melahirkan bayi
Pasien mengatakan pada usia kehamilan 8
bulan pasien mengalami tekanan darah
tinggi dengan proteinurian +2 sehingga
pasien mengkonsumsi metildopa 2x200 mg
oral
DO:
Hasil USG bayi kembar, BJJ Bayi I
146x/menit, bayi ke II 143x/menit, usia
kehamilan 30-31 minggu, plasenta bagus,
cairan amnion cukup
TD 160/100 mmHg
Usia kehamilan menurut TFU 36,5 minggu
Usia kehamilan menurut HPHT 39,1
minggu
TBJ I 1870 gr, TBJ II 1900 gr
Intervensi
Pemantauan denyut janin dan pengukuran gerakan janin
 Identifikasi adanya penggunaan obat
 Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
 Identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu menghitung gerakan
janin
 Identifikasi denyut jantung janin selama 1 menit
 Monitor denyut jantung janin dan gerakan janin
 Lakukan pemeriksaan CTG
 Catat jumlah pergerakan janin dalam 12 jam per hari
 Berikan oksigen 1-2 liter/ menit jika gerakan janin belum mencapai
10 kali dalam 12 jam
 Monitor tanda vital ibu setiap 4 jam
 Jelaskan kepada pasien manfaat menghitung DJJ dan memantau
gerakan janin
 Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung
gerakan janin
 Ajarkan ibu menghitung gerakan janin
 Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung gerakan janin
 Anjurkan ibu memberitahu perawat jika gerakan janin tidak mencapai
10 kali dalam 12 jam
 Lanjutkan pemberian terapi pematangan paru dexamethasone 4x6
mg per IV
 Diagnosa Keperawatan
Risiko cedera pada ibu dibuktikan dengan adanya
preeklamsia dan usia >35 tahun ditandai dengan:
DS :
Pasien mengatakan jika setiap hamil selalu mengalami
darah tinggi dan turun lagi setelah melahirkan bayi
Pasien mengatakan pada usia kehamilan 8 bulan pasien
mengalami tekanan darah tinggi dengan proteinurian +2
sehingga pasien mengkonsumsi metildopa 2x200 mg
oral  sakit kepala, gangguan penglihatan)
DO:
Usia klien saat ini 42 tahun dengan G5P2A2 dan gemeli
Di kaki terdapat edema dengan pitting edema +2
TD 160/100 mmHg
Jumlah urin 200 cc/ 4 jam, Kandung kemih kosong
Albumin urine positif, Keton urine +1, Leukosit 18340
Pasien balum mandi karena baru masuk , Rambut dan
badan lengket, Gigi tampak kotor, Putting tampak kotor,
Vulva kotor terdapat pengeluaran keputihan
Intervensi
Perawatan kehamilan risiko tinggi
 Identifikasi faktor risiko kehamilan
 Monitor status fisik dan psikososial selama
kehamilan
 Jelaskan risiko janin mengalami kelahiran
prematur
 Ajarkan mengenali tanda bahaya dalam
kehamilan (misal penurunan gerak janin,
 Anjurkan keluarga membantu ibu
melakukan perawatan diri untuk
meningkatkan kesehatan
 Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan
beristirahat yang cukup dengan miring ke
kiri
No. DX Tanggal Jam Implementasi
1 1,3 30 Maret 10.00 Mengidentifikasi faktor risiko kehamilan dan monitor tanda dan
2020 gejala peningkatan TIK
Respon: klien mengatakan bahwa klien selalu mengalami tekanan
darah tinggi pada saat hamil, saat klien mengeluh nyeri kepala
seperti terhimpit benda tumpul dengan skala 6 (1-10), nyeri
dirasakan bertambah jika klien membuka mata dan berkurang jika
menutup mata
2 1,2,3 10.15 Melakukan monitoring TTV dan DJJ, menjelaskan kondisi klien saat
ini dan kondisi janinnya, mengatur klien posisi tidur miring kiri,
menghitung MAP
Respon : TD : 160/100 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 21 x/menit, S
36,3°C, DJJ I 146 x/menit DJJ II 143 x/menit, klien istirahat tidur
miring kiri, klien mengatakan mengerti penjelasan perawat, MAP
klien 120 (lebih dari normal)
3 1 10.30 Monitoring output urin setelah pemberian MgSO4
Respon: jumlah urin 200 cc/ 4 jam
4 1,2 11.00 Memberikan therapy dexamethasone 6 mg per IV dan therapy
nipedipine 10 mg per oral
Respon: therapy dexamethasone 6 mg dan nipedipine 10 mg telah
diberikan, tidak ada tanda-tanda alergi
 
 Mengajarkan klien untuk menghitung gerakan janin selama 12 jam
yang akan dimulai besok jam 07.00-19.00, setiap bayi bergerak hitung
1x, minimal 10 gerakan bayi dalam 12 jam
12.00 Meminta keluarga untuk membantu klien melakukan perawatan diri
minimal menyeka dan mengganti baju pasien
Respon : klien mengerti cara menghitung gerakan janin, keluarga akan
membantu pasien melakukan seka dan mengganti baju pasien
Melakukan pijat punggung
12.30 Sebelum dilakukan pemijatan, mengobservasi TD sebelum dan
sesudah dilakukan pemijatan punggung
Mengajarkan keluarga untuk memberikan pemijatan pada
punggungnya untuk mengurangi nyeri kepala
Respon: Pasien merasa nyaman setelah diberikan pijat punggung,
TD 160/100 mmHg, nyeri kepala berkurang dengan skala 5 (1-10),
tetapi klien masih nyeri jika membuka mata
14.30 Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan mengobservasi TTV,
melakukan monitoring DJJ, menghitung MAP
Respon: TD 150/95 mmHg, nadi 82 x/menit, RR 20 x/menit, pasien
mau miring kiri, DJJ I 146 x/menit, DJJ II 143 x/menit, MAP 113 (lebih
dari normal)
No. DX Tanggal Jam Evaluasi
1 1 30 14.00 S: pasien mengatakan nyeri kepala masih terasa, nyeri masih
Maret bertambah jika membuka mata dan berkurang jika menutup mata,
2020 nyeri masih terasa seperti tertimpa benda tumpul skala nyeri 5 (1-
10)
O: TD 150/95 mmHg, RR 20 x/menit, MAP 113
A: Risiko perfusi serebral tidak efektif teratasi Sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1, 2, 3, 4, 5 dan 7
2 2 30 14.15 S: -
Maret O: berat janin belum bertambah, DJJ I 146 x/menit, DJJ II 143
2020 x/menit, pergerakan janin belum dievaluasi
A: Risiko cedera janin teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 4, 5, 6, 7, 8, 9, 14 dan 15
3 3 30 14.30 S: -
Maret O: klien tidak mengalami kejang (kejadian cedera menurun), TD
2020 150/95 mmHg, kebersihan badan belum meningkat
A: Risiko cedera pada ibu teratasi Sebagian
P: lanjutkan intervensi no 4, 6 dan 7