Recent Advances in Pediatric

Perioperative Care
• Pediatric Anesthesia is an important sector  effective & safe
management in the perioperative period.
• High-income countries : guidelines, checklists, instruments, dedicated
pediatric anesthesiologists.
• Low/middle-income countries : basic anesthesia services for improving
the high rate of morbidity/mortality are still lacking.
The aim of anesthesia & surgery is
safety

Safety means
accident prevention

Accident prevention begin with

preoperative evaluation
Penilaian Preoperatif
• Tujuan : deteksi masalah aktual/potensial yang meningkatkan resiko
anestesi/pembedahan dan melakukan,
• Optimalisasi kondisi pasien sehingga meminimalkan resiko penyulit aktual/potensial.
Pediatric Assessment Triangle

Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
Family
Pediatric anesthesia without tears
• 65% pasien anak akan merasa takut & cemas.
• Nyeri, pisah dengan orang tua, lingkungan/bau yang asing.
• Pemasangan infus dan induksi anestesi dipaksakan  emergence
delirium , gangguan perilaku/adaptasi pascabedah.
• Premedikasi (farmakologis/non-farmakologis) untuk membantu
induksi yang lebih halus.

Kain et al, 2004

Pedoman Puasa
Minimum Fasting Periods:

Clear liquids 2 jam

Breast milk 4 jam
Infant formula 6 jam
Light meal 6-8 jam
Pediatric Anesthesia , 2015

• Jan 2008 – Des 2013 , 10.015 operasi elektif pediatri Uppsala

University Hospital
• Liberal clear liquid fasting – tetap diberi minum sampai dipanggil ke
kamar bedah
• 3 pasien aspirasi – op tidak ditunda, tdk perlu perawatan intensif
• 14 pasien diduga aspirasi tanpa ada tanda klinis aspirasi.
5 langkah pengelolaan defisit cairan

• Seberapa besar derajat dehidrasi?

• Apakah ada masalah osmolaritas ? Akut atau kronis ?
• Apakah ada masalah keseimbangan asam-basa?
• Apakah fungsi ginjal terganggu?
• Bagaimana status Kalium serum ?
Capillary Refill Time (CRT)
Ubun2 & elastistas kulit
Produksi urine
Mengantuk-Lethargy
Derajat Dehidrasi
Tanda klinis Ringan Moderat Berat
↓ Berat badan 3-5% 6-10% 11-15%
Fontenelle/Skin Normal (+/-) ↓ ↓↓
turgor/Eyes
Warna kulit Normal Pucat Abu2
Membran mukosa Normal-kering Kering Sangat kering-
pecah2
Cap Refill 2-3 det 3-4 det > 4 det
Denyut jantung Normal ↑ ↑↑
Tekanan darah Normal Perub. Postural Hipotensi
Produksi Urine Normal - sdkt ↓ Oliguria Oliguria - anuria

Air mata ↓ ↓↓ –
BJ Urine >1.020 ↑↑ ↑↑↑ - anuria
Tipe Dehidrasi
• Isotonik :
• Serum Na = 130-150 mEq/L
• 80% kasus dehidrasi
• Hipertonik :
• Serum Na > 150 mEq/L
• 15% kasus dehidrasi
• Hipotonik :
• Serum Na < 130 mEq/L
Jalur intravena terpasang dalam waktu < 90 detik
Determinants of Oxygen Delivery (DO2)

Fluid resuscitation
Penelitian pada 2,000 pasien (op elektif) :
• 60% pemeriksaan lab rutin, tanpa indikasi
• hanya 0.2 %  nilai abnormal  tidak merubah
perencanaan anestesi/bedah
Penelitian lain 82% tanpa ada indikasi.
Hanya 10 (0.004%) abnormal , 4 mempunyai nilai klinis
bermakna (0.001%)
Health Benchmarks® Program Clinical Quality Indicator Specification 2010

Penilaian dokter pengelola perioperatif kadang tidak

sejalan/menggambarkan permasalahan berdasarkan
penilaian kebutuhan pembedahan.
Pasternak RL, Perioperative Medicine 2011
Apakah ada masalah dengan pemeriksaan
lab prabedah ?

Anesth Analg 2011;112:207–12

• Pemborosan – 30 milyar dollar/tahun

• Pasien diperiksa untuk hal yang tidak jelas
• Kecemasan pasien
• Pertimbangan mediko-legal, kebijakan institusi
Hayward, Moffat, Liu. Semin Thromb Hemost. 2012;38(7):742-52
Pemeriksaan faal hemostasis
• Anamnesa : riwayat keluarga & perdarahan
• Indikasi : penyakit liver, ginjal, trombositopenia, anemia berat,
anticoagulant, NSAID, major surgery, keganasan lanjut.
• Sampling, reagens, heparin & kondisi patologis berpengaruh
• Routine coagulation testing to predict operative bleeding risk in
unselected patients prior to surgery is not recommended (Grade B,
Level III)
Pemeriksaan penunjang kasus pediatri
• DL : Hb – usia < 1 tahun, remaja yg sdh menstruasi, potensi
perdarahan op
• Kimia darah : kelainan ginjal, hati,endokrin, obat2
• Faal hemostasis : craniotomy , HLM. ATE?
• Urine rutin : operasi UG tract, infeksi UG tract
• X-ray thorax : atas indikasi
Transfusi
• Major surgery
• Perioperative transfusion trigger

• Indikasi harus dipertajam

• Komunikasi antar team bedah
Pengelolaan Intraoperatif
• Induksi anestesi
• Rumatan anestesi + pemantauan fungsi vital
• Pengelolaan cairan dan perdarahan.
• Pengaturan suhu tubuh.
• Ventilasi mekanik : FiO2 minimal, PIP minimal, PEEP 3-5, I:E ratio 1:1
• 2 anestetist
Induksi Inhalasi
Induksi intravena & Distraksi
Induksi intravena & Distraksi
‘gujer’ anesthesia
Pemantauan Intraoperatif
‘Lifebox’ Global Oximetry Project
• WHO (Safe Surgery)  membuat organisasi non-profit ‘Lifebox’
• Misi Lifebox : “to ensure that no patient dies because a pulse
oximeter and basic safety checks were not used during surgery.”
• Setiap pembedahan, pasien harus dipantau pulse oximeter.
• Anaesthesia without a pulse oximeter is like flying a plane without a
radar, or skydiving without an emergency parachute.
Anesth Analg 2004;99:1665–7
Failsafe monitoring
Hipotermi

Klasifikasi hipothermia berdasarkan suhu tubuh sentral

(core temperature)
• NORMAL : 36.5 to 37.3˚C
• Cold Stress : 36.0 to 36.4˚C
• Moderate hypothermia : 32 –35.9˚C
• Severe hypothermia : < 32˚C

35
Pengaruh hipotermi
• Meningkatkan waktu pulih sadar.
• Meningkatkan potensi anestesi.
• Memperlambat metabolisme obat.
• Mengakibatkan kardiovaskuler kurang stabil
• Depresi fungsi kognitif
Surgical site infection & hypothermia
Wound Infection (%)
Normothermia is more
16 P = 0.001
effective than antibiotics!
Melling et al
12

0
Hypothermic Normothermic
Penghangat infus

Matras penghangat
 desinfeksi

keringkan

precordial stethoscope
Intraoperative Transfusion Trigger

Maximum Allowable Blood Loss

Normal Acceptable EBV

(%) (%) (ml/kg)

Premature 40 – 45 35 90 – 100
Newborn 45 – 65 30 – 35 80 – 90
3 Months 30 – 42 25
4 Year 34 – 42 20 – 25 70 – 80
6 Years 35 – 43 20 – 25 70
CONTOH :
Anak 10 kg , Hct 42%.
Berapa ‘maximal allowable blood loss’ jika diharapkan Hct terrendah 25% ?

EBV = 70 ml/kg = 700 ml

MABL = 700 x (42 – 25)

42
= 285 ml

Ganti perdarahan : 2-3 x kristaloid atau 1 x koloid/albumin 5%

Jika perdarahan > MABL atau Hct < target : beri PRC.
Jika 1 unit telah diberikan , tambahkan 5-10% daripada transfusi lagi tapi
dgn unit lain.
Jika resiko perdrhan postop besar  naikkan Hct target.
Pain Management

PainPain
assessment
therapy
Pain documentation

42
Pediatric Pain Assessment

Communication & Number Concept

(> 3 yrs)
(O’Rourke, 2004)
Pain management

MASALAH UNTUK
KELOMPOK ‘NON-
VERBAL’

PainPain
assessment
therapy
Pain documentation

Pain Definition
Is not for baby!
(G.Noia et al, 2008)
44
‘Non-verbal Age’ Pain Assessment

‘Behavioural parameters’
‘Physiological parameters’

Pain Assessment Tool/Scale

Cohen LL , 2008
Skala Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC)
Merkel,1997
Kategori Nilai
0 1 2
Face Ekspresi biasa Menyeringai Merengut
Senyum Merengut Otot rahang kontr.
Dahi mengerut Dagu gemetar

Legs Santai Gerak terus Menyepak

Normal Tegang Kaki ditekuk
Activity Tenang,posisi normal Menggeliat Posisi kaku
Gerak santai Bergerak terus Gerakan kejang
Tegang
Cry Tidak menangis Merengek Menangis terus
(sadar atau tidur) Menangis tdk terus Teriak, terisak2
Selalu mengeluh
Consolability Senang /santai Tenang dengan bicara , Tidak bisa dihibur
sentuhan,pelukan

No pain : 0 ; Mild pain : 1-3 ; Moderate pain : 4-6 ; Severe pain : 7-10
46
 Pediatric Anesthesia 22 (2012)

PPPM
SCORE
CUTOFF
PPPM
SCORE

POSTOP
DAY

TONSILLECTOMY

ORCHIDOPEXY

HERNIOTOMY
Caudal epidural analgesia
Most popular central block
Easiest & safest approach
Excellent analgesia-painfree awakening
Applicable to children of all ages
Brachial plexus block (Axillary approach)
Brachial plexus block (supraclavicular
approach)
 Post
Thoracotomy
Thanks for your
attention