Data Fokus

Data Subjektif :
- Klien mengatakan memiliki riwayat ketuban pecah dini selama 2 hari
- Klien mengatakan cemas dengan keadaanya saat ini
- Klien mengaakan takut terjadi sesuatu kepadanya karena ada caira
yang keluar pada jalan lahirnya
- Klien mengatakn baru melahirkan 6 hari SMRS
- Klien mengatakan pola tidurya tidak teratur
- Klien mengatakan terdapat luka perineum
- Pengkajian nyeri :
S : Saat berpindah posisi
Q : seperti berdenyut
R : Alat kelamin
S : 4 (rentang 1-10)
T : Hilang timbul
 Data Fokus
Data Objektif :
- Terdapat luka perineum
- Terdapat pus yang keluar dari luka
- Luka tampak kemerahan
- Klien tampak gelisah
- Skor HARS : 16 (kecemasan sedang)
- G1 P1 A0
- TTV :
TD = 110/90 N = 84x/menit
RR = 20x/menit T = 37,3
No Data
Analisa Data Kemungkinan Masala
Penyebab h
1 DS: Prosedur Kerusakan Integrias
- Klien mengatakan memiliki riwayat Ketuban pecah pembedahan Jaringan
dini selama 2 hari
- Klien mengatakan baru melahirkan 6 hari SMRS
 
DO :
- Terdapat luka perineum
- Terdapat pus yang keluar dari luka
- Luka tampak kemerahan

2. DS : Agen cedera Nyeri akut

- Klien mengatakan ada luka perineum biologis
- Klien mengatakan baru melahirkan 6 hari SMRS
P : Saat berpindah posisi
Q : seperti berdenyut
R : alat kelamin
S : 4 (dari 1-10)
T : hilang timbul
DO :
- Luka tampak terdapat pus yang keluar dari luka
- Luka tampak kemerahan
3. DS : Perubahan besar Ansietas
- klien mengatakan cemas dengan status kesehatan
keadaannya klien
- klien mengatakan takut terjadi
sesuatu kepadanya karena ada
cairan yang terus keluar pada jalan
lahir
- klien mengatakan riwayat KPD 2
hari
- klien mengatakan pola tidurnya
tidak teratur
 
DO :
- klien tampak gelisah akan gejala
yang dirasakannya
- RR :20x/menit
- Terjadi gangguan pola tidur
- Skor HARS : 16 (Kecemasan
sedang)
Tangga
l Diagnosa NOC NIC Implemenasi Evaluasi
/ Keperawatan
Jam
23-11- Kerusakan - Tissue integrity : Skin Presure ulcer prevention 1. mengobservasi luka S:
2020 Integritas and muccous wound care : lokasi, dimensi, - Klien mengatakan
kulit b/d - Wound healing 1. Anjurkan pasien kedalaman luka, lukanya masih
proses :primaryand untuk mengguakan jaringan nektrotik, beranah
pembedah secondary intention pakaian yang longgar tanda-tanda infeksi - Klien mengatakan
an Setelah dilakukan 2. Jaga kulit agar tetap lokal, formasi didaerah sekitar luka
  tindakan keperawatan bersih dan kering traktus masih tampak
selama 3x8 jam 3. Monitor kulit akan 2. Memonitor kulit kemerahan
kerusakan integritas adanya kemerahan akan adanya - Klien mengatakan
jaringan klien dapat 4. Monitor aktivias kemerahan lukanya masih basah
membaik atau sembuh danmmobilisasi 3. Melakukan teknik O:
dengan kriteria hasil: pasien perawatan luka - Luka berada di daerah
1. Perfusi jaringan 5. Monitor status nutrisi dengan teknik steril kemaluan klien
normal pasien 4. Menjaga kulit agar - Luka tampak
6. Observasi luka : tetap bersih dan mengeluarkan nanah
2. Tidak ada tanda- lokasi, dimensi, kering - Kassa penutup luka
tanda infeksi kedalaman luka, 5. Memonitor status tampak masih
jaringan nektrotik, nutrisi pasien meninggalkan bekas
3. Ketebalan dan tanda-tanda infeksi 6. Berkolaborasi noda (seperti darah
tekstur jaringan lokal, formasi traktus dengan tenaga dan nanah)
normal 7. Kolaborasi dengan medis lain (ahli gizi) A : masalah belum teratasi
tenaga medis lain dalam pembeian P : intervensi dilanjutkan
4. Menunjukkan (ahli gizi) dalam diet TKTP
pemahaman dalam pembeian diet TKTP  
proses perbaikan 8. Cegah kontaminasi  
kulit dan mencegah fases dan urine
terjadinya cidera 9. Lakukan teknik
berulang perawatan luka
dengan teknik steril
5. Menunjukkan  
terjadinya proses
penyembuhan luka
 
23-11- Nyeri akut Pain Control Management Pain 1. Mengobservasi/mo S :
2020 b/d Agen Setelah dilakukan 1. Observasi reaksi nitor TTV - Klien mengatakan
cedera tindakan keperawatan nonverbal dari masih merasa nyeri
biologis selama 2x8 jam nyeri ketidaknyamanan 2. Mengobservasi pada luka perineum
  klien dapat menurun 2. Observasi/monitor TTV reaksi nonverbal - Klien mengatakan luka
atau hilang, dengan dari masih timbul pus
kriteria hasil: 3. Lakukan pengkajian ketidaknyamanan - Pengkajian Luka :
1. Mampu nyeri secara 3. Melakukan
komprehensif termasuk pengkajian nyeri P : Saat berpindah
mengontrol nyeri
(tahu penyebab lokasi, karakteristik, secara posisi
nyeri, mencari durasi, frekuensi, komprehensif Q : seperti
kualitas dan faktor termasuk lokasi,
bantuan)
presipitasi karakteristik, berdenyut
2. Melaporkan durasi, frekuensi, R : alat kelamin
bahwa nyeri 4. Posisikan pasien kualitas dan faktor S : 3 (dari 1-10)
berkurang dengan semiflower presipitasi
menggunakan T : hilang timbul
5. Jelaskan penyebab, 4. Menjelaskan O:
manajemen nyeri periode, dan pemicu penyebab, periode, - Luka tampak
3. Mampu nyeri dan pemicu nyeri mengeluarkan pus
mengenali nyeri 6. Kurangi faktor 5. - Luka tampak
(skala, intensitas, Mengurangi faktor kemerahan
presipitasi nyeri presipitasi nyeri
frekuensi dan A : masalah belum teratasi
tanda nyeri) 7. Anjurkan pasien untuk 6. Berkolaborasi P : intervensi dilanjutkan
bedrest untuk pemberian obat
4. Menyatakan rasa membantu penurunan
nyaman setelah nitrogliserin,
nyeri (bedrest) antipiretik,antipatil
nyeri berkurang
8. Kolaborasi pemberian et
5. Tanda vital dalam obat nitrogliserin,  
rentang normal antipiretik,antipatilet
  9. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
 
pemberian obat-obatan
pertama kali
23-11- Ansietas Anxiety Reduction Anxiety Reduction 1. Mengkaji tingkat S:
2020 b/d
Ancaman
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1. Monitor respon tanda
verbal dan non verbal 2.
kecemasan pasien
Memonitor respon
- klien
pada status selama 2x8 jam kecemasan tanda verbal dan mengatakan
kesehatan kecemasan pasien 2. Kaji tingkat kecemasan non verbal mulai paham
klien menurun atau hilang pasien kecemasan dengan
  dengan Kriteria Hasil : 3. Gunakan pendekatan 3. Mengunakan
1. TTV dalam batas yang tenang, pendekatan yang kesehatannya
normal meyakinkan dan tenang, - klien
2. Tidak ada menyenangkan, meyakinkan dan mengatakan
mengucapkan pertahankan kontak menyenangkan,
cemas secara mata pertahankan tidurnya mulai
verbal 4. Beri kesempatan kontak mata nyaman dan
3. Pasien dapat pasien untuk 4. Membantu klien tidak terlalu
mendemostrasikan mengungkapan mengidentifikasi
kontrol cemas perasaan situasi yang memikirkan
4. Tidak menujukkan 5. Bantu klien memicu tentang tanda
perilaku antisosial mengidentifikasi situasi kecemasan gejala
5. Postur tubuh, yang memicu 5. MengIntruksikan
ekspresi wajah, kecemasan klien untuk penyakitnya
bahas tubuh, 6. Jelaskan tentang menggunakan O:
berkurangnya penyakit dan terapi relaksasi - klien tampak lebih
kecemasan prognosis, semua 6. Mendorong tenang
(seperti: prosedur pengobatan keluarga pasien - hasil Pengkajian HARS
kurangnya/tidak serta perawatan untuk : 7 (kecemasan
ada gelisah, rasa (makan, transportasi, mendampingi ringan)
takut, gangguan serta pengganti peran pasien A : masalah teratasi
tidur) dalam rumah tangga)   P : intervensi dihentikan
  7. Intruksikan klien untuk
menggunakan terapi
relaksasi
8. Dorong keluarga pasien
untuk mendampingi
pasien
9. Menanamkan
kepeprcayaan pada
klien dan keluarga
Tanggal Diagnosa
NOC NIC Implemenasi Evaluasi
/Jam Keperawatan

24-11- Kerusakan - Tissue integrity : Skin Presure ulcer prevention 1. mengobservasi luka : S:
2020 Integritas and muccous wound care lokasi, dimensi, - Klien mengatakan
kulit b/d - Wound healing 1. Anjurkan pasien untuk kedalaman luka, lukanya tidak
proses :primaryand mengguakan pakaian jaringan nektrotik, mengeluarkan pus
pembedaha secondary intention yang longgar tanda-tanda infeksi - Klien mengatakan
n Setelah dilakukan 2. Jaga kulit agar tetap lokal, formasi traktus lukanya mulai
  tindakan keperawatan bersih dan kering 2. Memonitor kulit mengering
selama 3x8 jam 3. Monitor kulit akan akan adanya O:
kerusakan integritas adanya kemerahan kemerahan - Luka berada di daerah
jaringan klien dapat 4. Monitor aktivias 3. Melakukan teknik kemaluan klien
membaik atau sembuh danmmobilisasi pasien perawatan luka - Luka tampak bersih
dengan kriteria hasil: 5. Monitor status nutrisi dengan teknik steril - Kassa penutup luka
1. Perfusi jaringan pasien 4. Menjaga kulit agar tampak tidak
normal 6. Observasi luka : lokasi, tetap bersih dan menimbulkan noda yang
dimensi, kedalaman luka, kering banyak seperti
2. Tidak ada tanda- jaringan nektrotik, tanda- 5. Memonitor status sebelumnya
tanda infeksi tanda infeksi lokal, nutrisi pasien A : masalah belum teratasi
formasi traktus 6. Berkolaborasi dengan P : intervensi dilanjutkan
3. Ketebalan dan 7. Kolaborasi dengan tenaga tenaga medis lain
tekstur jaringan medis lain (ahli gizi) (ahli gizi) dalam
normal dalam pembeian diet pembeian diet TKTP
TKTP  
4. Menunjukkan 8. Cegah kontaminasi fases  
pemahaman dalam dan urine
proses perbaikan 9. Lakukan teknik perawatan
kulit dan mencegah luka dengan teknik steril
terjadinya cidera  
berulang
5. Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
 
24-11- Nyeri akut Pain Control Management Pain 1. Mengobservasi/mo S :
2020 b/d Agen Setelah dilakukan 1. Observasi reaksi nitor TTV - Klien mengatakan
cedera tindakan nonverbal dari nyeri berkurang
biologis keperawatan selama ketidaknyamanan 2. Mengobservasi - Klien mengatakan
  2x8 jam nyeri klien 2. Observasi/monitor TTV reaksi nonverbal lukanya tidak
dapat menurun atau dari mengeluarkan pus
hilang, dengan 3. Lakukan pengkajian ketidaknyamanan - Pengkajian Luka :
nyeri secara 3. Melakukan
kriteria hasil:
komprehensif termasuk pengkajian nyeri P : Saat berpindah
1. Mampu
mengontrol nyeri lokasi, karakteristik, secara posisi
(tahu penyebab durasi, frekuensi, komprehensif Q : seperti
kualitas dan faktor termasuk lokasi,
nyeri, mencari
presipitasi karakteristik, berdenyut
bantuan)
durasi, frekuensi, R : alat kelamin
4. Posisikan pasien
2. Melaporkan
semiflower
kualitas dan faktor S : 2 (dari 1-10)
bahwa nyeri presipitasi
berkurang dengan 5. T : hilang timbul
Jelaskan penyebab, 4. Menjelaskan O:
menggunakan periode, dan pemicu
manajemen nyeri penyebab, periode, - Klien tampak tidak
nyeri dan pemicu nyeri meringis kesakitan
3. Mampu 6. Kurangi faktor 5. - Luka tampak
mengenali nyeri Mengurangi faktor kemerahan
presipitasi nyeri presipitasi nyeri
(skala, intensitas, A : masalah teratasi
frekuensi dan 7. Anjurkan pasien untuk 6. Berkolaborasi P : intervensi dihentikan
tanda nyeri) bedrest untuk pemberian obat
membantu penurunan nitrogliserin,
4. Menyatakan rasa nyeri (bedrest)
nyaman setelah antipiretik,antipatil
nyeri berkurang 8. Kolaborasi pemberian et
obat nitrogliserin,  
5. Tanda vital dalam antipiretik,antipatilet
rentang normal
9. Monitor vital sign
  sebelum dan sesudah
pemberian obat-obatan
  pertama kali
Tangga
l Diagnosa NOC NIC Implemenasi Evaluasi
Keperawatan
/Jam
25-11- Kerusakan - Tissue integrity : Presure ulcer prevention 1. mengobservasi S:
2020 Integritas Skin and muccous wound care luka : lokasi, - Klien mengatakan
kulit b/d - Wound healing 1. Anjurkan pasien dimensi, lukanya tidak
proses :primaryand untuk mengguakan kedalaman luka, mengeluarkan pus
pembedaha secondary intention pakaian yang longgar jaringan - Klien mengatakan
n Setelah dilakukan 2. Jaga kulit agar tetap nektrotik, tanda- lukanya mulai
  tindakan keperawatan bersih dan kering tanda infeksi mengering
selama 3x8 jam 3. Monitor kulit akan lokal, formasi O:
kerusakan integritas adanya kemerahan traktus - Luka berada di daerah
jaringan klien dapat 4. Monitor aktivias 2. Memonitor kulit kemaluan klien
membaik atau sembuh danmmobilisasi akan adanya - Luka tampak bersih
dengan kriteria hasil: pasien kemerahan - Luka tampak
1. Perfusi jaringan 5. Monitor status 3. Melakukan mengering
normal nutrisi pasien teknik A : masalah teratasi
6. Observasi luka : perawatan luka P : intervensi dihentikan
2. Tidak ada tanda- lokasi, dimensi, dengan teknik
tanda infeksi kedalaman luka, steril
jaringan nektrotik, 4. Menjaga kulit
3. Ketebalan dan tanda-tanda infeksi agar tetap bersih
tekstur jaringan lokal, formasi traktus dan kering
normal 7. Kolaborasi dengan 5. Memonitor
tenaga medis lain status nutrisi
4. Menunjukkan (ahli gizi) dalam pasien
pemahaman dalam
proses perbaikan pembeian diet TKTP 6. Berkolaborasi
8. Cegah kontaminasi dengan tenaga
kulit dan mencegah
terjadinya cidera fases dan urine medis lain (ahli
9. Lakukan teknik gizi) dalam
berulang perawatan luka pembeian diet
5. Menunjukkan dengan teknik steril TKTP
terjadinya proses    
penyembuhan luka