UJIAN PROFESI KGD

NAMA: VELLA PUSPA LESTARI

NIM: 2019740195

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA 2020
 Seorang laki laki 61 tahun di rawat di ICU dengan stroke
hemorhagic, klien riwayat HT dan DM 5 tahun yang lalu 1 hari
sebelum masuk RS klien mengeluh sakit kepala hebat dan kejang
terjadi sebanyak 8x , diUGD klien di beri terapi Phenytoin300mg
tanda vital TD 180/110mmHg, Nd 102x/mnt , suhu 38,6 RR
10x/mnt terdengar ngorok klien diintubasi dan dipasang ventilator
GCS=3 kesadaran koma pupil anisokor dan klien di rawat di Icu .
Kondisi klien saat ini di icu modus ventilator PC RR 12x/mnt Ps 15
PEEP5 ETV rata rata 500 FIO2 60% di dapatkan ventilator
berbunyi ronchi (++), gargling(+)tampak sekresi di ETT

Tugas:
1. Buat Pengkajian gadar
2. Tegakkan di agnose keperawatan yang utama
3. Buat intervensi mandiri perawat dan kolaborasi
4. Peragakan tindakan untuk mengatasi masalah
tersebut dengan video
Pengkajian Primer
Airway : Gargling (+), Tampak skresi pada ETT

Breathing : RR: 10x/m dengan Terpasang intubasi

modus ventilator PC RR
12x/mnt Ps 15 PEEP5 ETV rata rata 500
FIO2 60%
Circulation : TD 180/110 mmHg, Nd 102x/mnt
Disability : Penurunan kesadaran, kesadaran koma GCS
3
(E1V1M1), Pupil anisokor
Exposure :.SH: 38,6 C
Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan fisik
Mulut
Bibir kering, mulut penuh dengan secret
• Dada
Auskultasi : Suara napas ronchi (++)
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: - akumulasi Bersihan jalan

DO: secretberlebih nafas tidak efektif
RR 10x/mnt
terdengar ngorok
klien diintubasi
dipasang ventilator
Gargling (+)
Ronchi ( ++)
Terlihat skresi pada
ETT

Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
akumulasi secretberlebih
Intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Bersihan jalan nafas Tujuan: Observasi
tidak efektif Setelah dilakukan • Posisikan klien semifowler
berhubungan dengan tindakan keperawatan • Monitor ETT, terutama
akumulasi diharapkan bersihan setelah mengubah posisi
secretberlebih jalan nafas kembali • Monitor tekanan balon
efektif. ETT setiap 4-8 jam
Kriteria hasil: Mandiri
- Gargling tidak ada • Pasang orofaringeal
- ronchi tidak ada airway
- skret tidak ada •Lakukan suction / peng -
hisapan skret sesuai
kebutuhan pasien.
• Lakukan fisioterapidada
• Batasi suction jangan lebih
dari 15 detik

Kolaborasi
• Berikan trapi antibiotic
Terimakasih