Bed Site Teaching (BST)

Rinitis alergi kronis

Preseptor : dr., Sp.THT-KL, M.Kes

Di susun oleh :

Ahmad Syarif 12100118069

Annisa 12100118174
Alifia Intan 12100118409

S M F T E L I N G A H I D U N G T E N G G O R O K A N - K E PA L A L E H E R
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL IHSAN BANDUNG
2019
 Status Pasien

Keterangan Umum

Nama : Tn. Ganjar

Jenis Kelamin : Laki- Laki
Umur : 36 tahun
Alamat : jl. ...Bandung
Pekerjaan : karyawan swasta
Agama: Islam
Tanggal Pemeriksaan : 29 april 2019
 Anamnesis

Keluhan Utama : Hidung tersumbat

Anamnesis Khusus :
Pasien Tn. G datang dengan keluhan hidung tersumbat pada
kedua lubang hidung sejak 2001 tahun yang lalu, sampai
sekarang. Keluhan yang dirasakan hilang timbul, keluhan
semakin parah saat Tn. G mulai bangun tidur atau saat pagi hari
dan kadang di serti dahak yang keluar.
Pasien mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari hidung
berwarna bening dengan jumlah yang sedikit, tidak gatal, tidak
berbau dengan konsistensinya cair. Tn. G menyatakan keluhan
yang dirasakannya tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-
hari. Tn. G menyatakan alergi di tempat yang dingin dan alergi
kipas angin tetapi ketika di ruangan ber-AC pasien tidak
mengeluhkan keluhannya tersebut.
 Pasien tidak mengeluh adanya batuk dan demam.
Pasien menyangkal adanya penurunan pendengaran,
telinga berdenging, perasaan penuh pada kedua telinga.
Menyangkal adanya rasa bau busuk pada hidung dan
menyangkal adanya sakit pada gigi rahang atas.
Pasien menyatakan terdapat keluarga yang memiliki
penyakit asma. Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi
obat dan makanan. Keluhan hidung tersumbat pada
pasien belum pernah diobati sebelumnya.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
– Keadaan umum : Tampak sakit ringan
– Kesadaran : Komposmentis
– Vital Sign : TD =
Nadi =
RR =
Suhu =
– Kepala
 Mata: konjungtiva anemis -/-
– Abdomen
sclera icteric -/-
Bising usus (-)
– Leher
 Pembesaran KGB: dalam batas
Hepar, spleen dalam batas
normal normal
 Thyroid tidak membesar – Ekstremitas
– Thorax
Edema (-)
 Jantung: murmur (-)
Simetris
 Paru-paru:
- Pernapasan thoracoabdominal CRT <2 detik
- Pergerakan dada simetris – Neurologis
- Stridor -/-
Refleks fisiologis (+)
- Wheezing -/-
Refleks patologis (-)
- Ronchi -/-
 Status Lokalis Telinga
Bagian Kelainan AD AS
Preaurikula Kongenital dalam batas normal dalam batas normal
Radang dalam batas normal dalam batas normal
Tumor dalam batas normal dalam batas normal
Trauma dalam batas normal dalam batas normal
Nyeri tekan dalam batas normal dalam batas normal
Aurikula Kongenital dalam batas normal dalam batas normal
Radang dalam batas normal dalam batas normal
Tumor dalam batas normal dalam batas normal
Trauma dalam batas normal dalam batas normal
Retroaurikula Edema dalam batas normal dalam batas normal
Hiperemis dalam batas normal dalam batas normal
Nyeri tekan dalam batas normal dalam batas normal
Radang dalam batas normal dalam batas normal
Tumor dalam batas normal dalam batas normal
Sikatriks dalam batas normal dalam batas normal
 Status Lokalis Telinga
Canalis Kongenital dalam batas normal dalam batas normal
Acusticus Kulit Tenang Tenang
Externa Sekret dalam batas normal dalam batas normal
Serumen dalam batas normal dalam batas normal
Edema dalam batas normal dalam batas normal
Jaringan granulasi dalam batas normal dalam batas normal
Massa dalam batas normal dalam batas normal
Cholesteatoma dalam batas normal dalam batas normal

Membrana Warna Putih keabuan Putih keabuan

Timpani Intak Intak Intak
Refleks cahaya + +
 Status Lokalis Hidung
Pemeriksaan Nasal
Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk & Dalam batas Dalam batas
ukuran normal normal
Rhinoskopi Mukosa bluish normal
Anterior Sekret bening bening
Concha inferior hipertrofi hipertrofi

Septum deviasi Tidak ada Tidak ada

Polip/tumor Tidak ada Tidak ada
Pasase udara + +
Rhinoskopi Tidak dilakukan
Posterior
 Status Lokalis Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keterangan

Mukosa mulut Tenang
Lidah Licin, bersih
Palatum molle Tenang
Mulut Gigi geligi Caries (-)
Uvula Simetris
Halitosis Tidak ada

Mukosa Tenang, tidak hiperemis

Besar T1/T1
Kripta Tidak melebar/tidak melebar
Detritus -/-
Tonsil

Mukosa Tenang
Faring Granula Tidak ada
Post nasal drip Tidak ada
Pemeriksaan Sinus Paranasal

– Inspeksi
 pada dahi tidak membengkak
 pada pipi tidak membengkak
– Palpasai
 tidak ada nyeri tekan pada dahi dan pipi
– Maxillofacial
 Bentuk : simetris
 Parese nervus cranialis : (-)/(-)
 Nyeri tekan (-) pada sinus :
maksilaris : (-)/(-)
frontalis: (-)/(-)
– Leher
 KGB : tidak teraba membesar
 Pembesaran tyroid : (-)
 Massa : (-)
 Kaku kuduk : (-)
 Resume

– Pasien mengeluhkan hidung tersumbat pada kedua lubang

hidung sejak 2001 tahun yang sampai sekarang. Keluhan
yang dirasakan hilang timbul. Keluhan semakin parah saat
cuaca dingin dan pada pagi hari.
– Pasien juga mengeluhkan adanya rhinorea pada kedua
lubang hidung berwarna bening, sedikit, dan tidak berbau
dengan konsistensi yang cair.
– PF:
 rhinoskopi anterior: mukosa dextra bluish, terdapat secret
yang keluar dari hidung dextra berwarna jernih, concha
inferior dextra dan sinistra hipertrofi.
Diagnosis
Rhinitis Vasomotor
 
Diagnosis Kerja
Rinitis alergi kronis rekuren
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan diff. Count
Skin prick test
Pemeriksaan IgE total
 

Penatalaksanaan
Umum
 Hindari kontak dengan allergen
 Istirahat yang cukup
Medikamentosa
 Antihistamin : Cetirizine 10 mg tab no x 1x1
 Decongestan : Pseudoefedrine 60 mg 3x1
Khusus
operasi
imunoterapi
 
 
Tatalaksana Rinitis Alergi Berdasarkan Frekuensi dan Derajat
Keparahannya (ARIA 2012)

Frekuensi Derajat Keparahan Tata Laksana

intermitten Ringan Antihistamin H1 oral

Antihistamin H1
intranasal
Dekongestan
Antileukotrien
Sedang -Berat Antihistamin H1 oral

Persisten Ringan Antihistamin H1

intranasal
Kortikosteroid intranasal
Dekongestan
Antileukotrien
Sedang - Berat Kortikosteroid intranasal
Antihistamin H1
Antileukotrien
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
 
TERIMA KASIH