KARSINOMA LARING

Transiska lestari
15 :19
Preseptor 777Lopo,
dr. Christian 15Sp.THT-KL
358
SMF Ilmu Kesehatan THT-KL
Rumah Sakit Umum Daerah UNDATA Palu
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat
 ANATOMI LARING
Laring terdiri dari:
Epiglotis
Glotis
Os Hioid
Kartilago tiroid
Kartilago
Kartilago aritenoid
Membrana mukosa
Plika vokalis
ANATOMI LARING
Otot-otot laring terdiri dari 2 golongan besar, yaitu :

Otot-otot ekstrinsik :
Otot elevator :
- M. Milohioid, M. Geniohioid, M. Digrastikus dan M. Stilohioid
Otot depressor :
- M. Omohioid, M. Sternohioid dan M. Tirohioid

Otot-otot Intrinsik :
Otot Adduktor dan Abduktor :
- M. Krikoaritenoid, M. Aritenoid oblique dan transversum
Otot yang mengatur tegangan ligamentum vokalis :
- M. Tiroaritenoid, M. Vokalis, M. Krikotiroid
Otot yang mengatur pintu masuk laring :
- M. Ariepiglotik, M. Tiroepiglotik.
ANATOMI LARING
VASKULARISASI LARING
 FISIOLOGI LARING
• Tiga Fungsi Utama
• Proteksi Jalan Nafas
• Respirasi
• Fonasi
HISTOLOGI LARING
DEFINISI Kanker Laring adalah keganasan pada
pita suara, kotak suara (laring) atau
daerah lainnya di tenggorokan. Karsinoma
sel skuamosa merupakan keganasan
laring yang paling sering terjadi (94%).
Karsinoma sel skuamosa adalah
karsinoma awal setempat yang berasal
dari epitel skuamosa serta tampak
sebagai sel-sel kuboid dan keratinisasi.
 EPIDEMIOLOGI
• Di FKUI/RSCM selama periode 2000-2005 ditemukan 3.344 kasus
tumor ganas di daerah kepala dan leher, dimana karsinoma laring
menempati ututan kedua yaitu sekitar 213 kasus (6.73%).
• Perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 11:1,
• Terbanyak pada usia 56-69 tahun
• Dengan kebiasaan merokok didapatkan pada 73,94%.8
ETIOLOGI
Rokok

• Perokok 20x lebih tinggi

Alkohol

HPV (Human Papilloma Virus) dan Eibstein

Barr Virus

Lain-Lain
• Paparan debu kayu, sinar radio aktif, polusi udara, radiasi
leher dan asbestosis
GEJALA
Suara Serak
Sesak napas dan stidor
Nyeri tenggorokan
Batuk dan haemoptisis
Disfagia dan pembengkakan pada leher
 HISTOPATOLOGI
WHO membagi 3 bagian yaitu
1. Karsinoma berdeferisiensi baik

Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik. Tampak

pulau-pulau keratin dan infiltrasi inflamasi padat
(Warnakulasuriyaand Tilakaratne, 2014)
 HISTOPATOLOGI
WHO membagi 3 bagian yaitu
1. Karsinoma berdeferisiensi sedang

Karsinoma sel skuamosa konvensional berdiferensiasi

sedang menunjukkan bentukan keratinpearl(Sloan et
al., 2017)
 HISTOPATOLOGI
WHO membagi 3 bagian yaitu
1. Karsinoma berdeferisiensi Buruk

Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi

buruk.Pleomorfisme selular yang tampak jelas dengan
sebaran sel-sel yang sangat atipik
(Warnakulasuriyaand Tilakaratne, 2014)
KLASIFIKASI
LETAK
Supraglotik Glotik Subglotik

>10 mm di
Mengenai pita suara
bawah tepi
Dari tepi atas asli
Batas inferior : 10 bebas pita
epiglotis mm di bawah tepi suara asli
sampai batas bebas pita suara.
sampai batas
atas glotis Batas superior :
ventrikel laring inferior
krikoid
STAGING
Supraglotik Glotik Subglotik
Karsinoma insitu Karsinoma insitu Karsinoma insitu
Tis
T1 Terbatas di supraglotik, pita suara
normal
Lebih dari satu sisi supraglotis/di
normal 
Terbatas di korda vokalis, gerakan

Meluas ke supraglotik/subglotik dg
Terbatas di daerah subglotik

Mengenai korda vokalis, gerakan

T2 luar supraglotis, fikasi (-) gerakan normal/sedikit terganggu normal atau sedikit terganggu

Terbatas di laring, fiksasi (+) dan Terbatas di laring dg fiksasi korda Terbatas pada laring dg fiksasi korda
T3 atau ekstensi ke postkrikoid, vokalis vokalis
medial sinus piriformis & epiglotis

T4a Mengenai kartilago thyroid atau

jar.lunak di sekitarnya (trakea,
deep extrinsic muscle, strap
muscle, esophagus)
Mengenai kartilago thyroid atau
jar.lunak di sekitarnya (trakea, deep
extrinsic muscle, strap muscle,
esophagus)
Mengenai kartilago thyroid atau
jar.lunak di sekitarnya (trakea, deep
extrinsic muscle, strap muscle,
esophagus)

T4b Tumor menginvasi prevertebral

space, arteri karotis, atau
mediastinum
Tumor menginvasi prevertebral
space, arteri karotis, atau
Tumor menginvasi prevertebral
space, arteri karotis, atau
mediastinum mediastinum
(AJCC, 2006)
 STAGING
Penjalaran ke kelenjar limfa (N)
Nx Kel. Limfa tidak teraba
N0 Secara klinis tidak teraba
N1 Secara klinis teraba 1 - 3 cm
N2 Teraba kel.limfa tunggal ipsilateral 3-6 cm
N2a 1 kelenjar > 3cm dan tidak lebih dari 6 cm
N2b Multipel kelenjar limfa tidak lebih dari 6 cm
N2c Metastasis bilateral atau kontralateral, tidak lebih dari 6 cm
N3 metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm

Metastasis Jauh (M)

Mx Tidak terdapat/terdeteksi
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
(AJCC, 2006)
 STADIUM
STADIUM TUMOR PRIMER KEL.LIMFA METASTASIS

Stadium 1 T1 N0 M0

Stadium 2 T2 N0 M0

Stadium 3 T3 N0 M0

  T1/T2/T3 N1 M0

Stadium 4 T4 N0/N1 M0

  T1/T2/T3/T4 N2/N3  

  T1/T2//T3/T4 N1/N2/N3 M1
(AJCC, 2006)
 DIAGNOSIS
• Pemeriksaan fisik
• Anamnesis 1. Inpeksi
1. Riwayat merokok, Laring melebar dan meluas, terdapat tanda inflamasi, retraksi klavikuler,
alkohol retraksi interkosta dan retrasi epigatrium yang membuat pasien
kelelahan saat pasien bernapaa,dan terlihat tanda – tanda pembesaran
2. Suara serak KGB,
3. Disfagia dan
odinofagia 2. Palpasi
4. Penurun berat badan Pada palpasi ditemukan Massa teraba hangat, nyeri tekan daerah laring,
dan hilangnya bunyi krepitasi tulaang tulang rawan larinh ,dan
5. Sesak napas menetukan konsistensi massa dan pemeriksaan pembesaran kelenjar
getah bening

3. Perkusi
Didapatkan perubahan suara ketuk ipsilateral

4. Auskultasi
Didapatkan aricus inpirirasi, ekspirasi didel leher dan stridor
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto polos
Jaringan retropharyngeal dapat dinilai. Epiglottis dan lipatan
aryepiglottic dapat divisualisasikan.Namun, foto polos tidak memiliki peran
dalam manajemen kanker laring saat ini.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan CT-Scan dapat memperlihatkan keadaan tumor pada
tulang rawan tiroid adan daerah pre-epiglotis serta metastasis kelenjar
getah bening leher.
 

Gambar.Normal laring pada CT-Scan potongan Axial 6 Gambar. Karsinoma laring pada CT-Scan potongan Axial
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Laringoskopi Direct
Pemeriksaan laringoskopi direct untuk mengetahui lokasi tumor dan
penyebaran tumor.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. Biopsi aspirasi jarum halus atau FNAB ( fine needle aspiration biopsy)
Biopsi merupakan gold standar dalam mendiagnosis karsinoma laring dan
histopatologi yang paling ditemukan adalah karsinoma sel squamosa.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomi dari
bahan biopsy laring, dengan biopsy aspirasi jarum halus
 PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa (penilaian kualitas hidup)
Skala Karnofsky

100 = Normal, tidak ada keluhan, tidak ada penyakit

90 = Mampu aktivitas normal, tanda-tanda minimal penyakit
80 = Aktivitas normal dengan sedikit kesukaran, beberapa tanda penyakit
70 = Mampu menjalankan keperluan sendiri, tidak mampu menjalankan pekerjaan
60 = Mampu menjalankan sebagian besar keperluan sendiri, selalu memerlukan bantuan
50 = Memerlukan bantuan cukup banyak, juga pertolongan medis
40 = Tidak mampu merawat diri sendiri, tidak dapat bekerja lagi
30 = Sakit berat, indikasi perawatan di rumah sakit
20 = Sakit sangat berat
10 = Sekarat
0 = Mati
MEDIKAMENTOSA
 KEMOTERAPI
Kemoterapi neoadjuvan

Kemoterapi neoadjuvan atau induksi atau “upfront” (awal) bertujuan

untuk mengurangi besarnya tumor sebelum radioterapi. Pemberiannya
didasarkan atas pertimbangan vascular bed tumor masih intak sehingga
pencapaian obat menuju massa tumor masih optimal.

Regimen kemoterapi yang diberikan Cisplatin 100 mg/m2 dengan

kecepatan infus 15-20 menit perhari yang diberikan dalam 1 hari dan 5-FU
1000 mg/m2/hari secara intravena, diulang tiap 21 hari. dilakukan
pemberian 2000 mLNaCl mengandung 40 mEq kalium klorida. Pasien
diberikan antimuntah sebagai profilaksis yang terdiri dari 5-
hydroxytryptamine-3 reseptor antagonis ditambah 20 mg deksametason.
 KEMOTERAPI
Kemoterapi Adjuvan
Kemoterapi konkomitan/konkuren adalah pemberian kemoterapi secara
bersamaan dengan radioterapi. Dengan cara ini, diharapkan dapat
membunuh sel kanker yang sensitif terhadap kemoterapi dan mengubah sel
kanker yang resisten menjadi lebih sensitif terhadap radioterapi.
Sitostatika yang sering digunakan adalah Cisplatin, 5-Fluorouracil dan MTX
dengan response rate 15% - 47%
 KEMOTERAPI
Kemoterapi Adjuvan
Kemoterapi adjuvan atau yang diberikan pasca terapi definitif terutama
dimaksudkan untuk meningkatkan kontrol lokoregional, memberantas tumor
residu dan eradikasi metastasis jauh. Pemberian kemoterapi diberikan
setelah pasien dilakukan radioterapi.
Terapi radiasi sinar eksternal/External
beam radiation therapy

Ini adalah jenis terapi radiasi yang paling

umum digunakan untuk mengobati
kanker laring dan hipofaring. Radiasi dari
sumber di luar tubuh difokuskan pada
kanker.

Sebelum dimulai, akan di CT scan untuk

melakukan pengukuran >menentukan
sudut yang tepat untuk mengarahkan
sinar radiasi dan dosis radiasi yang tepat
>mask mesh dapat dibuat untuk
menahan kepala, leher, dan bahu pada
posisi yang sama tiap terapi. 29
 RADIOTERAPI
Terapi radiasi jauh seperti mendapatkan x-ray, tetapi radiasinya jauh lebih kuat.
Prosedurnya sendiri tidak menimbulkan rasa sakit. Setiap perawatan hanya
berlangsung beberapa menit, tetapi waktu penyiapannya membutuhkan waktu lebih
lama. Jadwal lain untuk radiasi dapat digunakan untuk mengobati kanker laring.
Misalnya, dalam terapi radiasi hiperfraksionasi, dosis radiasi harian yang sedikit lebih
tinggi dibagi menjadi 2 dosis yang lebih kecil dan pasien mendapat 2 dosis per hari,
bukan 1.

- Fraksinasi standar (SFX) sampai 70 Gy dalam 35 fraksi harian selama 7 minggu.

- Hiperfraksionasi (HFX) menjadi 81,6 Gy dalam 68 fraksi dua kali sehari selama 7
minggu.
- Kursus pemisahan fraksionasi dipercepat (AFX-S) menjadi 67,2 Gy dalam 42
fraksi selama 6 minggu dengan istirahat 2 minggu setelah 38,4 Gy.
- Percepatan boost fractionation (AFX-C) menjadi 72 Gy dalam 42 fraksi selama 6
minggu. 30
Terapi kemoradiasi Bersamaan

Terapi kemoradiasi bersamaan adalah pilihan

pengobatan standar untuk pasien dengan kanker laring
stadium lanjut (stadium III dan IV).

Regimen yang umum adalah memberikan dosis cisplatin

setiap 3 minggu (dengan total 3 dosis) selama radiasi.
Untuk orang yang tidak dapat mentolerir kemoradiasi,
obat target cetuximab sering digunakan dengan radiasi.
 Stage I Laryngeal Cancer Treatment
Subpraglotis
Pilihan perawatan standar :
• Terapi radiasi eksternal
(EBRT) saja.
• Laringektomi supraglotis.
Laringektomi total dapat
dilakukan untuk pasien yang
tidak dapat mentolerir
potensi komplikasi
pernapasan dari operasi
atau laringektomi
supraglotis.
Glotis Subglotis
Pilihan perawatan standar : Pilihan perawatan standar :
• Terapi radiasi. • Lesi dapat berhasil diobati
• Eksis laser CO2 endoskopi. dengan terapi radiasi saja
• Kordektomi untuk pasien dengan mempertahankan
yang dipilih dengan sangat suara normal.
hati-hati dengan lesi T1 • Pembedahan disediakan
terbatas dan superfisial. untuk kegagalan terapi
• Laringektomi parsial atau radiasi atau untuk pasien
hemilaring ektomi atau yang tidak dapat dengan
laringektomi total, mudah diniali untuk terapi
bergantung pada radias.
pertimbangan anatomis.
 Stage Il Laryngeal Cancer Treatment
Subpraglotis Glotis Subglotis

• Terapi radiasi sinar eksternal saja • Terapi radiasi. • Lesi dapat berhasil diobati
untuk lesi yang lebih kecil yang • Eksis laser CO2 endoskopi. dengan tarapi radiasi saja
mencangkup penyakit primer dan
nodus elektif regional. • Laringektomi parsial atau dengan mempertahankan suara
• Laringektomi supraglotis dengan hemilaringektomi atau normal.
diseksi leher bilateral, bergantung laringektomi total, bergantung • Pembedahan disediakan untuk
pada lokasi lesi, status klinis pasien, pada pertimbangan anatomis. kegagalan terapi radiasi atau
dan keahlian tim pengobatan. Dalam keadaan tertentu, bedah untuk pasien yang kemungkinan
Pemilihan yang cermat harus sulit untuk ditindak lanjuti.
dilakukan untuk memastikan fungsi
mikro laser mungkin cocok.
paru dan menelan yang memadai
pasca operasi.
• Terapi radiasi pasca operasi (PORT)
diindikasi untuk margin operasi positif
atau dekat faktor resiko patologis
yang merugikan lainnya.
Stage III Laryngeal Cancer Treatment
Supraglottis
1. Terapi kemoradiasi bersamaan dapat dipertimbangkan untuk pasien
yang memerlukan laringektomi total
2. Kemoterapi neoadjuvan diikuti dengan terapi kemoradiasi bersamaan.
Laringektomi untuk pasien dengan respons kurang dari 50% terhadap
kemoterapi atau yang memiliki penyakit persisten setelah radiasi.
3. Terapi radiasi definitif saja dengan fraksinasi yang berubah pada pasien
yang bukan calon untuk kemoterapi dan pembedahan bersamaan
(laringektomi total) untuk menyelamatkan kegagalan radiasi.
4. Pembedahan dengan atau tanpa terapi radiasi pasca operasi (PORT).
34
 Stage Ill Laryngeal Cancer Treatment
• Glotis • Subglotis

• Terapi kemoradiasi bersamaan dapat • Laringektomi ditambah tiroidektomi terisolasi dan

mempertimbangkan untuk pasien yang diseksi nodus trakeoesofagus biasanya diikuti
membutuhkan laringektomi total untuk dengan PORT.
mengendalikan penyakit. • Perawatan dengan terapi radiasi saja diindikasi
• Kemotrapi neoadjuvan diikuti dengan kemoradiasi untuk pasien yang bukan kandidat untuk operasi.
bersamaan. Laringektomi disediakan untuk pasien Pasien harus diikuti dengan cermat, dan operasi
dengan respons kurang dari 50% terhadap penyelamat harus direncanakan untuk kekambuhan
kemotrapi atau yang memiliki penyakit persisten lokal atau dileher.
setelah radiasi. • Terapi radiasi definitif saja dengan perubahan
• Terapi radiasi definitif saja dengan fraksinasi yang fraksinasi pada pasien yang bukan kandidat untuk
berubah pada pasien yang bukan kandidat untuk kemotrapi dan pembedahan bersamaan
kemotrapi dan pembedahan bersamaan (laringektomi total) untuk menyelamatkan radiasi.
(laringektomi total) untuk menyelamatkan • Kemotrapi induksi diikuti dengan kemotrapi dan
kegagalan radiasi. radiasi bersamaan. Laringektomi disediakan untuk
• Pembedahan dengan atau tanpa terapi radiasi pasien respons kurang dari 50% terhadap
pasca operasi (PORT). kemotrapi atau yang memiliki penyakit persisten
setelah radiasi.
Stage IV Laryngeal Cancer Treatment
Supraglottis
1. Terapi kemoradiasi bersamaan dapat dipertimbangkan untuk pasien yang memerlukan
laringektomi total untuk mengendalikan penyakit, termasuk mereka yang menderita
penyakit T4a nonbulky.
2. Kemoterapi neoadjuvan diikuti dengan terapi kemoradiasi bersamaan. Laringektomi
disediakan untuk pasien dengan respons kurang dari 50% terhadap kemoterapi atau
yang memiliki penyakit persisten setelah radiasi.
3. Terapi radiasi definitif saja pada pasien yang bukan kandidat untuk kemoterapi dan
pembedahan bersamaan (laringektomi total) untuk menyelamatkan kegagalan radiasi.
4. Untuk pasien dengan penyakit T4 besar, pembedahan diikuti dengan terapi radiasi
pasca operasi (PORT) dengan atau tanpa kemoterapi bersamaan berdasarkan faktor
risiko patologis untuk penyakit T4 volume besar.

36
 Stage IV Laryngeal Cancer Treatment
• Glotis • Subglotis

• Terapi kemoradiasi bersamaan dapat • Laringektomi ditambah tiroidektomi total dan diseksi
dipertimbangkan untuk pasien yang membutuhkan nodus trakeoesofagus bilateral biasanya diikuti oelh
laringektomi total untuk mengontrol penyakit, PORT dengan atau tanpa kemotrapi bersamaan
termasuk mereka dengan penyakit T4a nonbulky. berdasarkan faktor resiko patologis.
• Kemotrapi neoadjuvan diikuti dengan terapi • Terapi kemoradiasi bersamaan dapat
kemoradiasi bersamaan. Laringektomi disediakan dipertimbangkan untuk pasien yang membutuhkan
untuk pasien dengan respons kurang dari 50% laringektomi total untuk mengontrol penyakit,
terhadap kemotrapi atau yang memiliki penyakit termasuk mereka dengan penyakit T4a nonbulky.
persisten setelah radiasi.
• Terapi radiasi definitif saja pada pasien yang bukan
kandidat untuk kemotrapi dan pembedahan
bersamaan (laringektomi total) untuk
menyelamatkan kegagalan radiasi.
• Untuk pasien dengan penyakit T4 besar, operasi
diikuti dengan terapi radiasi pasca operasi (PORT)
dengan atau tanpa kemotrapi bersamaan
berdasarkan faktor resiko patologis untuk penyakit
T4 volume besar.
Recurrent and Metastatic Laryngeal Cancer

Pengobatan kanker supraglotis, glotis, dan subglotis rekuren dan metastatik mencakup
pembedahan lebih lanjut atau uji klinis.
1. Pembedahan dan / atau terapi radiasi. Pasien tertentu mungkin menjadi kandidat
untuk laringektomi parsial setelah terapi radiasi dosis tinggi gagal.
2. Terapi radiasi. Radiasi ulang untuk penyelamatan laring setelah kegagalan terapi
radiasi menghasilkan kelangsungan hidup jangka panjang; mungkin
dipertimbangkan untuk rekurensi setelah terapi radiasi, terutama pada pasien yang
menolak atau bukan kandidat untuk laringektomi.
3. Kemoterapi. Respon durasi variabel dapat dicapai setelah kemoterapi sistemik.
4. Imunoterapi (penghambat jalur programmed death-ligand 1 [PD-L1]) dapat
digunakan setelah kegagalan berbasis platinum dalam pengaturan rekuren atau
metastasis lokal.

38
 PEMBEDAHAN
Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari :
1. Laringektomi
Laringektomi parsial
Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang
tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II.
 PEMBEDAHAN
Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari :
1. Laringektomi
Laringektomi total
Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas
(epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea.
PEMBEDAHAN
 PEMBEDAHAN
Diseksi Leher Radikal
Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 – T2) karena kemungkinan
metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor supraglotis,
subglotis dan tumor glotis stadium lanjut sering kali mengadakan metastase ke
kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini
tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh.
REHABILITASI
Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa tumor
ganas laring yang diterapi dengan seksama memiliki prognosis yang baik.
rehabilitasi mencakup : “Vocal Rehabilitation ( eshophagial speech), Vocational
Rehabilitation dan Social Rehabilitation”.1
Targeted Therapy

Cetuximab (Erbitux®) adalah antibodi monoclonal=> menargetkan reseptor

faktor pertumbuhan epidermal (EGFR), protein pada permukaan sel
tertentu yang membantu tumbuh dan membelah. Sel kanker laring
=>jumlah EGFR >normal. Dengan memblokir EGFR = memperlambat atau
menghentikan pertumbuhan sel kanker.

Cetuximab +terapi radiasi untuk beberapa kanker stadium awal. Untuk

kanker yang lebih parah, seperti kanker metastasis atau rekuren, dapat
dikombinasikan dengan obat kemo seperti cisplatin dan 5FU, atau dapat
digunakan sendiri.

Cetuximab diberikan IV, biasanya seminggu sekali. Efek samping yang

jarang namun serius dari cetuximab adalah reaksi alergi (dapat diberikan
premedikasi untuk pencegahan) 4
4
Immunotherapy
Pembrolizumab (Keytruda) dan nivolumab (Opdivo) adalah obat yang
menargetkan PD-1, protein pada sel T yang biasanya membantu menjaga
sel ini agar tidak menyerang sel lain di tubuh. Dengan memblokir PD-1,
obat ini meningkatkan respons kekebalan terhadap sel kanker. Ini dapat
mengecilkan beberapa tumor atau memperlambat pertumbuhannya.
Obat ini dapat digunakan setelah kemoterapi pada penderita kanker laring
yang muncul kembali setelah pengobatan atau yang telah menyebar ke
bagian tubuh lainnya.
Obat ini diberikan sebagai infus intravena (IV), biasanya setiap 2, 3, atau 4
minggu.

4
5
Terima Kasih