LAPORAN JAGA IGD

Selasa, 9 Maret 2021

Dea Alfani Nandjan, S.Ked

196100802018
IDENTITAS PASIEN
• Nama penderita : Tn. B
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 19 Juni 1963 (57 tahun)
• Agama : Kristen
• Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Bukit Rawi
• No RM : 35.87.37
• MRS : 9/3/2021
KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang diantar tim relawan ke IGD RSDS ditemukan

dipinggir jalan dengan keluhan penurunan kesadaran, kejang
dan sesak nafas1 jam SMRS. Semakin lama pasien semakin
sulit dibangunkan. Saat diajak berbicara pasien tidak
nyambung, dan tidak memberi respon dengan baik. Dari mulut
pasien keluar buih buih air liur.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Hipertensi : data tidak diketahui

• Diabetes melitus : data tidak diketahui
• Riwayat hepatitis : data tidak diketahui
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Hipertensi : tidak diketahui
• Diabetes melitus : tidak diketahui
• Anggota keluarga dengan keluhan yang sama : tidak
diketahui
• Hepatitis : tidak diketahui
RIWAYAT PENYAKIT SOSIAL

• Pasien ditemukan di pinggir jalan A.Yani dengan pakaian

sedikit lusuh.
• Tidak ada pihak keluarga yang datang ke IGD doris sylvanus.
 TANDA-TANDA VITAL
• Keadaan umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Apatis (E3V4M6)
• Tekanan darah : 193/114 mmHg
• Laju nadi : 120x/menit, kuat angkat, reguler
• Laju napas (RR) : 32x/menit (thorakal)
• Suhu : 36,2oC (axilla)
• SpO2 : 97% tanpa O2
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normosefali, alopesia (-)
• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
lakrimal cukup
• Hidung : normal, discharge (-) nafas cuping hidung (+)
• Telinga : normall, discharge (-) nyeri tekan (-)
• Mulut : labium oris pucat (+), pecah-pecah (+), sianosis (-),
lidah pucat (+), atrofi papil lidah (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-) / tiroid (-)
 Pulmo

T Inspeksi Simetris kiri = kanan, ketertinggalan gerak (-)

Auskultasi Vesicular basal sound +/+, wheezing +/+, rhonki -/-
Palpasi Fremitus vokal kanan=kiri, ekspansi dada kiri = kanan
H Perkusi Sonor di semua lapang paru

O Inspeksi Thrill (-)

Cor

Auskultasi  S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)

R Palpasi
Perkusi
Ictus cordis teraba di intercostal space (ICS) IV-V di LMCS
Batas kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra

A Batas dextra di linea sternalis dextra

Pinggang jantung di ICS II Linea sternalis sinistra

X
Batas bawah di ICS V linea sternalis sinistra
 ABDOMEN
Inspeksi Tampak cembung, hernia umbilikalis (-), spider nevi (-), dilatasi
vena (-), caput medusa (-)
Auskultasi Bising usus + normal
Palpasi Nyeri tekan sulit di evaluasi
Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Asites (+)
Perkusi Timpani-pekak
 EKSTREMITAS

• Akral hangat di kedua ekst. superior, dingin kedua ekst. inferior.

• CRT<2 detik di semua ekstremitas
• Tidak ada edema pretibial
EKG
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
• Leukosit : 17.63 x 10^3/μL • GDS : 134 mg/dL
(+) • Ureum : 215 mg/dl (++)
• Hemoglobin : 5.8 g/dL (-) • Kreatinin : 7.33 mg/dl (++)
 MCV : 86.8 fL • HbsAg : negatif
 MCH : 24.8 pg (-)
• SGPT : 33 U/dL
 MCHC : 28.6 g/dL
• Albumin : 15 g/dl
• Trombosit : 515.000/μL (+)
• Hematokrit : 20,3% (-)
• Natrium : 142 mmol/L
• Kalium : 5.3 mmol/L
• Analisa Gas Darah :
• Kalsium : 1,18 mmol/L
• pH : 7.08 (-)
Glomerular Filtration Rate
GFR =(140-usia) x BB / 72 x creatinin
= (140-57 ) x 80 / 72 x 7.33
= 6.640 / 527.76 = 12, 58 mL/min/1,73^2 ( CKD St. V)
 Daftar Masalah
• Penurunan Kesadaran ( Apatis ), Sesak Nafas, Takikardi, Takipnea
• Hipertensi Stg. II
• Konjungtiva Anemis, Anemia Berat
• Ureum dan kreatrinin meningkat
• pH darah rendah
 DIAGNOSA KERJA
• Ensephalopati Uremicum
• CKD stg V
• Anemia Berat
• Asidosis Metabolik
• Hipertensi Grade II
 TATALAKSANA
• Pro transfusi PRC 2 kolf (1 kolf per 24 jam) jika ≥ 7 pro HD
• SP Furosemide 10 mg/jam
• Pasang stopper, jika hendak transfusi pasang NaCl 0,9% 500 cc per 24
jam
• Drip NatBic 2 Fls dalam 500 cc NS habis dalam 24 jam
• Candesartan 16 mg PO
• Asam Folat 3x400 PO
• Pro Swab Cito 1&2
Ensefalopati Uremicum
• Uremic encephalopathy adalah salah satu bentuk dari
ensefalopati metabolik.
• Ensefalopati metabolik : suatu kondisi disfungsi otak yang
global yang menyebabkan terjadi perubahan kesadaran,
perubahan tingkah laku dan kejang yang disebabkan oleh
kelainan pada otak maupun diluar otak.
• Uremic encephalopathy (UE) adalah kelainan otak organik akut
maupun subakut yang terjadi pada pasien dengan gagal ginjal
akut maupun kronik. Biasanya dengan nilai kadar Creatinine
Clearance menurun dan tetap di bawah 15 mL/menit.
• Uremia lebih sering
terjadi pada chronic
kidney disease
(CKD), tetapi dapat
juga terjadi pada
acute renal failure
(ARF).
Tanda dan gejala ensephalopati uremicum
TERIMAKASIH