PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Oleh : AGUS KUSNANDAR, S.KEP., NERS

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA
BARAT
 A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien:
nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama,
pekerjaan, status marital, suku bangsa,Tgl masuk RS,
Tgl pengkajian, no. medrec, diagnosa medis, alamat.

b. Identitas penanggung Jawab:

nama, umur, agama, pekerjaan, hub dengan klien,
alamat

2. Alasan masuk RS dan faktor presipitasi

tanyakan penyebab pasien datang ke RS,
apa yang sudah dilakukan o/ keluarga u/ mengatasi
masalah ini?
Bagai mana hasilnya.
3. Faktor pedisposisi
apakah pasien pernah mengalami Gg. Jiwa
sebelumnya? (jika Ya, apakah pasien dapat beradaptasi
dimasyarakat tanpa gejala gg. Jiwa)
(berhasi, sebagian, tidak berhasil).

Apakah pasien pernah melakukan, mengalami dan atau

menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan
dari lingkungan, KDRT, tindakan kriminal.

Apakah ada anggota keluarga yang lain yg mengalami Gg,

Jiwa (jika Ya, tanyakan hubungan dgn k/, dan riwayat
pengobatan dan perawatan yg pernah diberikan.

Pengalaman tidak menyenangkan di masa lalu

(kegagalan, kehilangan/perpisahankematian, trauma
selam tumbuh kembang)
4. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign (BP, Pulse, T, RR)
TB, BB (apakah BB ↑ atau ↓ )
Keluhan Fisik
pengkajian fisik dgn pendekatan persistem dan fungsi organ atau head
to toe
masalah keperawatan di tulis berdasarkan data yg ada

5. Psikososial
a. genogram
buat geno gram ( minimal tiga generasi ke atas)
b. Konsep diri
1). Citra Tubuh
(persepsi k/ terhadap tubuhnya, bagian tubuh yg
disuakai / tidak disukai
2). Identitas diri
kepuasan K/ sebagai laki2 / perempuan
status dan posisi k/ sebelum dirawat
Kepuasan k/ terhadap status dan posisinya 9tempat kerja,
sekolah, dll)
 Lanjutan konsep diri…….

3) Peran
tugas / peran k/ dlm keluarga, kelompok, masyarakat.
kemampuan klien dlm melaksanakan tugas/peran tsb.
4) Ideal diri
harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
Harapan k/ terhadap lingkungan (kel, sekolah, t. kerja,
masyarakat)
Harapan k. thd penyakitnya
5). Harga diri
hubungan k/ dgn orla sesuai kondisi no. 1),2),3) dan
4)
Penilaian/penghargaan orla tdp diri dan kehidupan
klien
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…
c. Hubungan sosial
siapa orang terdekat dalam kehidupan k/, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan
Kelompok yg diikuti k/
Sejauh mana k/ terlibat dlm dlm kel. Dimasyarakat
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…

d. Spiritual
Nilai dan keyakinan k/
kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kel.
pendapat klien/ kel ttg keg. Ibadah
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…
6. Status mental
a. Penampilan (observasi)
penampilan tidak rapi (ramput acak-acakan),
penggunaan pakaian tdk sesuai (pakaian dalam dipakai
diluar), cara berpakaian tidak sesuai (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi),
Jelaskan juga hal-hal yg ditampilkan K/ dan kondisi lain
yg tdk tercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…

b. Pembicaraan
amati pembicaraan (cepat, keras, gagap, membisu,
apatis atau lambat)
pembicaraan inkoheren (pembicaraan berpindah-pindah
dari satu kalimat ke kalimat lain yg tdk ada kaitannya)
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…
c. Aktivitas (observasi)
lesu, tegang, gelisah.
Agitasi = gerakan kotorik yg menunjukan kegelisahan
TIK = gerakan2 kecil pada otot muka yg tidak
terkontrol
Grimsen = gerakan otot muka yg berubah2 yg tidak
dpt dikontrol k/
tremor = gemetar
kompulsif = kegiatan yg dilakukan berulang-ulang

Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…

d. Alam perasaan
sedih, putus asa, gembira yg berlebihan
ketakutan
cemas
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…
e. Afek
datar = tidak ada perubahan roman muka pd saat ada
stimulus menyenangkan/ menyedihkan
Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus
Labil = emosi cepat berubah
Tidak sesuai= emosi tidak sesuai/bertentangan dgn
stimulus
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…

f. Interaksi selama wawancara

bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung.
kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
defensif = selalu berusaha mempertahankan
pendapatnya
Curiga = menunjukan perasaan tidak percaya
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…
g. Persepsi
kaji ttg halusinasi yg di alami k/ (jenis, isi, frekuensi,
waktu, perasaan)
jelaskan gejala yg tampak saat k/ mengalami
halusinasi.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…

h. Proses pikir
sirkumtansial = pembicaran berbelit-belit tapi sampai
pd tujuan
Tangensial = pembicaran berbelit-belit tapi tidak
sampai pd tujuan
kehilangan asosiasi = pembicaraan tidak ada
hubungan antar kalimat, dan pasien tidak
menyadarinya.
Flight of ideas = pembicaran yg meloncat dari satu topik
ke topik lain, masih ada hubungan yg tidak logis dan
tidak sampai tujuan.
Bloking = pemb. Terhenti secara tiba-tiba tanpa
gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali
Perseverasi + pembicaraan yg diulang berkali-kali
i. Isi pikir
obsesi = pikiran yg selalu muncul walaupun pasien
berusaha menghilangkannya.
phobia = ketakutan yg phatologis / tidak logis
terhadap objek tertentu
Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan
organ yg sebenarnya tidak ada.
Depersonalisasi = perasaan pasien yg asing thd dirinya
sendiri, orang atau lingkungan
Ide yg terkait = keyakinan pasien tdh kejadian yg terjadi
dilingkungan yg bermakna dan terkait dgn dirinya.
Pikiran magis = keyakinan klien ttg kemampuan
melakukan hal yg mustahil/diluar kemampuan.
Waham = keyakinan klien yg berlebihan, diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai (waham agama,
somatik /tubuh, kebesaran, curiga, nihilisti/ sudah
meninggal)
 Lanjutan isi pikir…..

Waham yg bizar
Sisip pikir = pasien yakin ada ide pikiran orang lain yd
disispkan dalam pikirannya.
Siar pikir = orang lain mengetahui apa yg dipikirkan k/
Kontrol pikir = pikirannya dikontrol orla
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…
J. Memori (wawancara)
gangguan daya ingat jangka panjang (tdk
dapat mengingat kejadian lebih 1 bulan
Ggn memori jangka pendek = todak dapat
meningat kejadian dalam 1 minggu
terakhir.
Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat
mengingat kejadian baru terjadi
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn
data…
k. Tingkat konsentrasi dan
berhitung
mudah dialihkan, tidak mampu berkonsentrasi,
tidak mampu berhitung
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…

L. Kemampuan penilaian
ggn. Ringan jika dibantu orla, berat jika dgn bantuan
tidak bisa.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…

M. Daya tilik
penerimaan k/ thd penyakit, menyalahkan orla
mengenai penyakitnya
Masalah keperawatan ditulis sesuai dgn data…
7. Kebutuhan persiapan pulang
Makan
BAB dan BAK
Mandi
Berpakaian
istirahat tidur
B. Analisa data
Analisa data.docx
C. Diagnosa Keperawatan (prioritaskan
berdasarkan resiko/ancaman thd diri k/,
orla atau lingkungan.

D. Rencana Keperawatan (liat SAK)

Perencanaan.docx
E. Implementasi dan Evaluasi keperawatan
IMLEMENTASI DAN EVALUSI.docx