PROSES KEPERAWATAN

JIWA

Dwi Putri P, Mkep, Sp Kep J

 PENGKAJIAN
 Menurut sifatnya:
• Data obyektif
• Data subyektif
 Menurut sumbernya:
• Data primer
• Data sekunder
 Menurut Jenisnya :
• Data biologis
• Data psikologis
• Data sos – bud- spi
Kemampuan perawat dalam pengkajian:

• Kesadaran / daya tilik diri (self awareness)

• Observasi secara akurat
• Komunikasi terapeutik
• Berespons secara efektif
• Berpikir kritis
Pengkajian meliputi:

• Identitas klien
• Keluhan utama / alasan masuk
• Faktor predisposisi
• Aspek fisik / biologis
• Status mental
• Kebutuhan persiapan pulang
• Mekanisme koping
• Masalah psikososial dan lingkungan
• Pengetahuan
• Aspek medis
Pengkajian Masalah Keperawatan
• Aktual (sudah terjadi dan ada data pendukung)
• Risiko (mungkin terjadi karena faktor risiko sudah ada)
• Potensial (ada usaha untuk meningkatkan kesehatan)
Analisis Data
Data Masalah Keperawatan
S : 1. __________
O :
S :
O : 2. __________
• DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DISUSUN SESUAI DG PRIORITAS
• CARA MEMPRIORITASKAN MASALAH:
1. Fokus pd ancaman kehidupan
2. Fokus pd keluhan / masalah utama
3. Fokus pd akibat dar masalah utama
4. Fokus pd sebab dari masalah utama
5. Fokus pd kebutuhan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Definisi:
Penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga, kelompok, komunitas terhadap
proses kehidupan dan atau masalah
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan
dasar manusia, yang mendasari intervensi
keperawatan yang menjadi tanggung
gugat perawat.
 Standar Diagnosis Keperawatan
• Diagnosis Keperawatan ditetapkan melalui
tahapan:
1. Analisa data yg ditemukan baik data subyektif
maupun data obyektif.
2. Tetapkan rumusan diagnosa dalam bentuk
rumusan diagnosis tunggal “problem saja”.
Etiologi tdk perlu dicantumkan tetapi cukup
dimengerti dan dipahami saja.
3. Rumusan diagnosa ditunjang oleh semua data
mayor dan satu atau lebih data minor.
 Pedoman Diagnosa Kep. Jiwa
1. Diagnsosa keperawatan adalah pernyataan
tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosa keperawatan
menggunakan data mayor dan data minor.
3. Data mayor adalah data yg harus ada untuk
merumuskan dx.kep (minimal 1 datum)
4. Data minor data yg boleh ada, boleh tdk ada
untuk merumuskan dx. Keperawatan.
 Contoh RumusanDiagnosa:
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Perilaku Kekerasan
3. Gangguan Persepsi Sensori: halusinasi
4. Isolasi Sosial
5. Harga diri rendah
6. Defisit perawatan diri
7. Penatalaksanaaan regimen terapi tdk efektif
8. Gangguan proses pikir: waham
9. Ansietas
10. Resiko bunuh diri
11. Ketidak berdayaan
12. Keputusasaan dll.
TIPE DIAGNOSA PENULISAN PERMASALAHAN
KEPERAWATAN DARI DIAGNOSA
AKTUAL LABEL TANPA LABEL
• PERUBAHAN • KETIDAKPATUHAN
• INEFEKTIF • KEPUTUSASAAN
• KERUSAKAN • ANSIETAS
• GANGGUAN
• INTOLERANSI
• DEFISIT
• KELEBIHAN
• PENURUNAN
• DISFUNGSI
RISIKO LABEL
RISIKO + LABEL
ATAU TIDAK LABEL
AKTUAL
SEJAHTERA LABEL
POTENSIAL
 KEMAMPUAN PERAWAT DALAM
MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Mengambil keputusan logis

• Pengetahuan batas adaptif – maladaptif
• Memberi pembenaran
• Kepekaan sosial budaya
 Pendekatan dalam Merumuskan
Diagnosa Keperawatan
1. -Kaji keluhan utama
-Eksplorasi data sehingga cukup untuk menetapkan masalah
-Rumuskan masalah sesuai penggolongan

2. Menurut teori (pikirkan) apa akibat yang akan terjadi dengan

adanya masalah nomor 1 (gambarkan ke atas sebagai akibat)

3. Menurut teori (pikirkan) apa yang menyebabkan terjadinya

masalah nomor 1 (gambarkan ke bawah sebagai penyebab)
 Pohon Masalah

Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

Perubahan sensori persepsi:

halusinasi dengar

Isolasi sosial: menarik diri

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

 Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

DS: - Klien mengatakan ada suara yang 1. Perubahan sensori persepsi:
mengejek dirinya mengatakan bahwa halusisnasi dengar
dirinya perempuan perempuan yang 2. Risiko mencederai diri
tidak berguna sendiri, orang lain dan
- Klien mengatakan sura tersebut lingkungan
menyuruh klien untuk memukul
bapaknya
DO: - Klien tampak bicara sendiri
- Kadang-kadang klien tampak bicara
dan marah-marah sendiri
DS : - Keluarga mengatakan sejak dicerai oleh 3. Isolasi sosial:
suaminya dua bulan yang lalu klien berdiam diri menarik diri
di kamar tidur, tidak mau keluar kamar
- Klien tidak mau bertemu saudara dan sanak
famili karena malu
DO : - Klien selalu duduk sendiri di sudut ruangan
- Cenderung menghindari kontak mata
DS : - Klien mengatakan merasa gagal menjadi seorang 4. Gangguan
istri dan tidak dapat menjadi seorang ibu konsep diri:
- Klien mengatakan tidak mau bertemu saudara harga diri
dan sanak famili karena malu rendah
- Keluarga mengatakan sejak diceraikan oleh
suaminya dua bulan yang lalu klien tampak
murung
-Tiga bulan sebelum diceraikan klien mengalami
keguguran anak ketujuh
DO : - Cenderung menghindari kontak mata
- Nada suara lemah
 Resiko Perilaku Kekerasan
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Adanya Subektif: 1) Subyektif: 1)

kemungkinan Mengatakan pernah Mendegar suara-2, 2)
mencederai orla & melakukan tindak Merasa orang lain
merusak lingkungan kekerasan 2) Informasi mengancam, 3)
akibat ketidak dari keluarga ttg tindak Menganggap orang
mampuan kekerasan yg dilakukan lain jahat.
mengendalikan oleh pasien. Obyektif: 1) Tampak
marah secara Obyektif: 1) Ada tanda/ tegang saat bercerita,
konstruktif. jejas perilaku kekerasan 2) Pembicaraan kasar
pd anggota tubuh. ketika menceritakan
marahnya.
 Gang. Persepsi Sensori; Halusinasi
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Kondisi dimana Subyektif: 1) Pasien Subyektif: 1)

Pasien merasakan mengatakan Menyatakan kesal,
adanya stimulus mendengar bisikan/ 2) Menyatakan
melalui panca indra suara, melihat senang dengan
tanpa adanya bayangan dll. suara-suara.
rangsangan nyata. Obyektif: 1) Bicara Obyektif: 1)
sendiri, 2) Tertawa Menyendiri, 2)
sendiri, 3) Marah Melamun
tanpa sebab.
 Isolasi Sosial
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Ketidakmampuan untuk Subyektif: 1) Subyektif: 1) Curiga dg

membina hubungan yg Mengatakan malas orang lain, 2)
intim, hangat, terbuka berinteraksi, 2) Mendengar suara-2/
dan interdependen Mengatakan orang lain melihat bayangan, 3)
dengan orang lain. tdk menerima dirinya, 3) Merasa tak berguna.
Merasa orang lain tidak Obyektif: 1) Mematung,
selevel. 2) Mondar-mandir tanpa
Obyektif: 1) arah, 3) Tdk berinisiatif
Menyendiri, 2) berhubungan dg orang
Mengurung diri, 3) lain.
Tidak mau bercakap-
cakap dengan orang lain
 Harga Diri Rendah Kronis/
Situasional
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Ide, pikiran perasaan Subyektif: 1) Mengeluh Subyektif:

yang negatif tentang hidup tidak bermakna, 1)Mengatakan malas, 2)
dirinya. 2) Tdk memiliki Putus asa, 3) Ingin mati
kelebihan apapun, 3) Obyektif: 1) Tampak
Merasa jelek malas-malasan, 2)
Obyektif: 1) Kontak Produktifitas menurun.
mata kurang, 2) Tidak
berinisiatif berinteraksi.
 Gangguan Proses Pikir : Waham
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Keyakinan tentang diri dan Subyektif: 1) Merasa Subyektif: 1)Merasa orang

lingkungan yang curiga, 2) Merasa cemburu, lain menjauh, 2) Merasa
menyimpang, 3) Merasa diancam/ guna- tdk ada yang mau mengerti.
dipertahankan secara kuat. guna, 4) Merasa sbg orang Obyektif: 1) Marah-2
hebat, 5) Merasa memiliki karena alasan sepele, 2)
kekuatan luar biasa, 6) Menyendiri
Merasa sakit/ rusak organ
tubuhnya, 7) Merasa Sudah
mati.
Obyektif: 1) Marah-2 tanpa
sebab, 2) Banyak bicara
(logore), 3) Menyendiri, 4)
Sirkumtansial, 5)
Inkoheren
 Defisit Perawat Diri
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Ketidakmampuan dlm Subyektif: 1) Subyektif: 1)Merasa tak

menjaga kesehatan diri, Menyatakan malas berguna, 2) Merasa tak
termasuk menjaga mandi, 2) Tdk tahu cara perlu merubah
kebersihan diri, makan makan yg baik, 3) Tdk penampilan, 3) Merasa
minum sehat, tahu cara eleminasi yg tdk ada yg peduli
berdandan, mengatur baik. Obyektif: 1) Tdk
dan bekerja dan Obyektif: 1) Badan tersedia alat kebersihan,
toileting. kotor, 2) Dandanan tdk 2) Tdk tersedia alat
rapi, 3) Makan makan, 3) Tdk tersedia
berantakan, 4) Bab/ Bak alat toileting.
sembarang.
 Kerusakan Komunikasi Verbal
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Ketidakmampuan Subyektif: 1) Merasa Subyektif: 1)Merasa

menyampaikan, kesal tak dimengerti, 2) rendah diri, 2) Merasa
menerima, mengolah Merasa orang lain tdk bingung
pesan, & memberikan peduli Obyektif: 1) Kata-kata
umpan balik yg sesuai Obyektif: 1) tak bisa dimengerti, 2)
thd pesan yg diterima. Sirkumtansial, Orang lain merasa tak
2)Tangensial, 3) bisa menangkap maksud
Inkoherensia, 4) klien.
Blocking, 5) Asosiasi
longgar, 6) Neologisme
 Penatalaksanaan Regimen Teraupetik Tidak Efektif
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Ketidakmampuan Subyektif: 1) Subyektif: 1)Tidak

mematuhi program Mengatakan tdk ada yakin obat bisa
terapi yg telah perubahan, 2) menyembuhkan, 2)
ditentukan baik kualitas Mengatakan bosan Mempercayai
maupun kuantitasnya. minum obat, 3) pengobatan alternatif
Mengatakan takut Obyektif: 1) Kata-kata
keracunan. tak bisa dimengerti, 2)
Obyektif: 1) Membuang Ada obat yg seharusnya
obat, 2)Perilaku tidak sudah diminum, 3)
berubah, 3) Waktu Kemajuan klien kurang
menunggu efek obat
lama
 Perilaku Kekerasan

DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Kemarahan yg Subyektif: 1) Subyektif:

diekspresikan scr Mengancam, 2) 1)Mengatakan ada yg
berlebihan & tidak Mengumpat, 3) Bicara mengeje, mengancam 2)
terkendali baik scr keras & kasar Mendengar suara yg
verbal maupun tindakan Obyektif: 1) Agitasi, menjelek-jelekan, 3)
dg mencederai orang 2)TMeninju, 3) Merasa orang lain
lain & atau merusak Membanting, 4) mengancam dirinya
lingkungan. Melempar, dll. Obyektif: 1) Menjauh
dari orang lain, 2)
Katatonia
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Terdiri dari tiga aspek:

 Tujuan umum
 Tujuan khusus
 Rencana tindakan keperawatan
 Standar Rencana Tindakan
• Rencana tindakan keperawatan terdiri dari:
1.Tujuan umum tindakan keperawatan
2.Tujuan khusus tindakan keperawatan
3.Kriteria evaluasi
4.Daftar tindakan untuk mencapai tujuan
5.Rasional tindakan
 Tujuan Umum (TUM)
• Adalah hasil tindakan berupa kemampuan
akhir yg hendak dicapai dari serangkaian
tindakan keperawatan yg akan dilaksanakan
oleh perawat.
• Dirumuskan dalam bentuk kemampuan
pasien.
• Contoh: Pasien mampu mengontrol
halusinasinya.
 Tujuan Khusus (TUK)
• Adalah serangkaian tujuan jangka pendek
sampai tujuan jangka panjang tercapai.
• Merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan
jangka panjang (TUM).
• Hasilnya merupakan tercapainya tujuan akhir
asuhan keperawatn.
• Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan
tahapan kemampuan pasien mengatasi
masalah.
Tujuan khusus…

Diarahkan pada kemampuan:

• Klien terhadap diri sendiri secara kognitif,
psikomotor, dan afektif
• Klien menggunakan sumber daya yang tersedia
secara kognitif, psikomotor, dan afektif
• Klien terkait dengan terapi medik atau terapi
lain yang dibutuhkan secara kognitif,
psiokomotor, dan afektif.
 Contoh tuk:

• Pasien dapat mengetahui halusinasi yang

dialami.
• Pasien dpt mengontrol halusinasi dengan
menghardik.
• Pasien dpt mengontrol halusinasinya dg
bercakap-cakap dg orang lain.
• Pasien dpt mengontrol halusinasinya dg
melakukan aktivitas positif terjadwal.
• Pasien dpt mengontrol halusinasinya dg minum
obat.
 Kriteria Evaluasi
• Adalah perubahan perilaku yg observabel
untuk setiap tujuan khusus.
• Bentuk rumusan adalah tanda dan gejala
tercapainya masing-masing tujuan khusus.
• Contoh: Pasien mampu menjelaskan isi,
waktu, frekuensi dan respon saat halusinasi
muncul.
Kemampuan perawat dalam
menyusun rencana tindakan:
• Berpikir kritis
• Bermitra dengan klien dan keluarga
• Berkolaborasi dengan profesi lain
 TINDAKAN KEPERAWATAN

• OBSERVASI DAN MONITORING

• TERAPI KEPERAWATAN
• PENDIDIKAN KESEHATAN
• TINDAKAN KOLABORASI
 IMPLEMENTASI

• Tahap pelaksanaan rencana tindakan

• Perawat menilai diri sendiri: kemampuan
interpersonal, intelektual, teknikal
• Validasi/evaluasi rencana tindakan
• Kontrak dengan klien: waktu, tempat, orang
• Dokumentasi semua tindakan serta respon
klien
 Standar Tindakan Keperawatan
• Tindakan keperawatan adalah serangkaian
tindakan yg harus dilaksanakan oleh perawat
untuk mencapai tujuan yg ditetapkan.
• Setiap tujuan khusus dicapai dengan satu
atau lebih tindakan keperawatan.
• Tindakan keperawatan dirumuskan dalam
bentuk kalimat perintah.
• Tindakan keperawatan mengacu pd perencanaan
tindakan keperawatan (Nursing Care Plan),
bertujuan pasien memiliki kemampuan:
1. Kognitif : Mengetahui, memahami, menyadari.
2. Afektif : Mau, bersedia
3. Psikomotor: Memperagakan, melakukan,
melaksanakan dll.
• Untuk menyelesaikan masalah atau (diagnosa)
yang dialaminya.
 Strategi Implementasi
• Strategi implementasi tindakan keperawatan
menggunakan Strategi Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan (SP).
• SP berprinsip bahwa setiap kali berinteraksi dg klien out
put interaksi haruslah sampai pd kemampuan koping
pasien walaupun pertemuan tersebut merupakan
pertemuan pertama.
• Oleh karenanya “paket” tindakan keperawatan tidaklah
terpaku pd tujuan khusus saja.
• Pada satu kesempatan interaksi dpt
mengimplementasikan beberapa tindakan keperawatan
untuk mencapai berberapa tujuan khusus.
Strategi Implementasi lanjutan…
• Apabila pasien mengalami beberapa diagnosa
keperawatan maka penerapan tindakan keperawatan
disusun berdasarkan prioritas.
• Walaupun implementasi tindakan keperwtn
berurutan scr prioritas tdk berarti bahwa sebelum
masalah utama terselesaikan, masalah lain tdk perlu
ditangani.
• Contoh pasien dg dx kep. Halusinasi dengar, isolasi
sosial, defisit perawatan diri. Walaupun halusinasi
blm dpt diatasi dx kep. Yg lain harus dilakukan
implementasi.
Strategi Implementasi lanjutan…
• Tujuan tindakan kep. Selain untuk merubah perilaku
pasien juga ditujukan merubah perilaku keluarga.
• Tujuan utamanya agar keluarga dapat:
1. Memahami masalah yg dialami oleh pasien &
keluarga
2. Mengetahui cara merawat pasien
3. Mempraktekan cara merawat pasien
4. Memanfaatkan sumber yg tersedia untuk perawatan
pasien.
 EVALUASI

Terbagi atas:

 Evaluasi proses/formatif
- Setiap selesai melaksanakan tindakan
 Evaluasi hasil/sumatif
- Membandingkan respon klien dengan tujuan khusus dan
umum pada rencana tindakan
Evaluasi …

Dilakukan dengan pendekatan SOAP

 S – respon perilaku klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan
 O – respon obyektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan
 A – Analisa ulang terhadap data subyektif dan obyektif
untuk menyimpulkan apakah:
• masalah tetap ada
• data kontradiksi dengan masalah yang ada
• muncul masalah baru
 P – perencanaan/tindak lanjut berdasarkan hasil analisa
respon klien
 Standar Evaluasi
• Evaluasi askep adalah penilaian respon
pasien sementara atau setelah tindakan
keperawatan dilaksanakan.
• Metode Evaluasi adalah mengidentifikasi
data subyektif dan obyektif sebagai hasil
respon pasien setelah tindakan keperawatan
dilaksanakan.
 Dokumentasi Evaluasi (SOAP)
• S: respon subyektif sementara atau setelah tindakan
keperawatan. Ex. Pasien mengatakan bahwa suara yg ia
dengar menyebabkan marah.
• O: respon obyektif; respon obyektif yg ditampilkan oleh
perawat (hasil pengamatan perawat) sementara atau setelah
tindakan keperawatan. Ex. Ekspresi wajah tegang, nada
suara tinggi, pasien mondar-mandir dll.
• A: assesment; hasil kesimpulan penilaian respon subyektif
dan obyektif yg ditampilan pasien. Ex. Pasien menyadari
halusinasinya.
• P: rencana tindak lanjut; tindak lanjut utk pasien & tindak
lanjut utk perawat. Tindak lanjut utk pasien adalah aktivitas
yg dilakukan oleh pasien setelah interaksi dg perawat.
Tindak lanjut untk perawat adalah tindakan lanjutan yang
akan dilaksanakan perawat utk meningkatkan kemampuan
pasien dlm mengatasi masalahnya.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

• Formulir Pengkajian
• Formulir Perencanaan
• Formulir Pelaksanaan
• Formulir Perencanaan Pulang
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. Tono Ruang : Perkutut
WAKTU NO IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx (SOAP)
02-12-20 1 TUK 2 : Klien mengenal S : klien mengatakan suara menyuruh
Jam 10.00 halusinasinya memukul, sering muncul malam, pada
• Observasi tingkah laku saat sendiri dan merasa takut.
klien yang berkaitan O : klien bicara sendiri, ekspresi tegang
dengan halusinasinya A ; Tujuan tercapai
• Mendiskusikan isi P : Klien
halusinasi, waktu Mengobservasi suara jika muncul tentang
terjadinya, situasi
isi, waktu, situasi dan perasaan
terjadnya dan perasaan
klien saat terjadi. P : Perawat
• Mengobservasi terjadinya halusinasi
• Melatih klien menghardik halusinasi jam
12.00

Catatan:
D/ No. 1: Risiko mencederai diri