ASUHAN

KEPERAWATAN

Dokumentasi Keperawatan
1. Alfira Khodijah P. (181044)
2. Hanifia Raudhah (181140)
3. Irmaniya (181144)
4. Sarah Awlia M.(181074)
5. Suryadin Saputra (181159)

NAMA KELOMPOK 3
 KASUS
NOMER 2

Seorang pasien lansia dirawat di rumah sakit karena pasien

mengalami luka dekubitus di daerah sakrum dengan grade 3,

pasien sudah 3 hari demam 38-39 C, pasien mengalami stroke

sejak 10 tahun yang lalu, saat ini hanya berbaring saja. pasien

dirawat oleh seorang asisten rumah tangga, karena anak-anak

pasien sudah tinggal terpisah dengan keluarga masing-masing.

Pada hari kedua rawat pasien mengalami muntah-muntah

sebanyak 3 kali cair, dan sulit makan, apa yang dimakan

dimuntahkan kembali oleh pasien.

 Nama : Tn. A
TTL : Jakarta, 1/1/1955
Ruang : JA02
DATA FOKUS No. RM : 210556

Data subjektif Data objektif

1. Asisten pasien mengatakan bahwa pasien 1. Pasien mengalami luka dekubitus di daerah sakrum
mengalami stroke sejak 10 tahun yang lalu dengan grade 3
2. Asisten pasien mengatakan pasien demam sejak 3 2. Pasien mengalami stroke
hari 38-39°C 3. Pasien tampak berbaring saja
3. Asisten pasien mengatakn pasien sulit untuk makan 4. Pasien teraba hangat
dan apa yang dimakan di muntahkan lagi 5. Pasien dijaga oleh asistennya
6. Hari kedua di rawat pasien muntah – muntah selama
3 kali konstitensi cair
7. Tanda – tanda vital pasien
• TD : 120/90 mmhg
• N : 85x/Menit
• S : 39°C
• P : 18x/Menit
 Nama : Tn. A
TTL : Jakarta, 1/1/1955
Ruang : JA02
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) No. RM : 210556

Profesional
Tgl/ Hasil Pemeriksaa, Analisa, Rencana, Review &
Pemberi Asuhan Instruksi PPA
Jam Pelaksanaan Pasien Verifikasi DPJP
(PPA)
09/12/19 Perawat S: Untuk PP Siang : 09/12/19
13.30 - Asisten pasien mengatakan bahwa - Obs. TTV pasien 13.30
sr. sarah pasien mengalami stroke sejak 10 - Pantau suhu pasien setiap 2 jam Sr.sarah/
tahun yang lalu. - Beri kompres hangat /Handover
- Asisten pasien mengatakan pasien - beri obat PCT 1X500mg sr. irma
demam sejak 3 hari 38-39°C. - Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
- Asisten pasien mengatakn pasien sulit sering
untuk makan dan apa yang dimakan di - Anjurkan pasien makan selagi hangat
muntahkan lagi - Pantau pola makan pasien
- Berikan obat Ondansetron 1x4mg
O: - Lakukan perawatan luka
- Pasien mengalami luka dekubitus di - Pantau diameter luka pasien
daerah sakrum dengan grade 3. - Bantu ADL pasien
- Pasien mengalami stroke. - Ajarkan pasien untuk mika miki
- Pasien tampak berbaring saja.
- Pasien teraba hangat.
- Pasien dijaga oleh asistennya.
 Nama : Tn. A
TTL : Jakarta, 1/1/1955
Ruang : JA02
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) No. RM : 210556

Review
Tgl/ Profesional Pemberi Hasil Pemeriksaa, Analisa, Rencana,
Instruksi PPA &Verifikasi
Jam Asuhan (PPA) Pelaksanaan Pasien
DPJP
09/12/19 Perawat - Hari kedua di rawat pasien Untuk PP malam :
13.30 sr. sarah muntah – muntah selama 3 kali - Obs. TTV pasien
konstitensi cair - Pantau suhu pasien setiap 2 jam
- Tanda – tanda vital pasien - Beri obat PCT 1x500mg
• TD : 120/90 mmhg - Pantau pola makan pasien
• N : 85x/Menit - Anjurkan pasien makan selagi
hangat
• S : 39°C - Pantau diameter luka pasien
• P : 18x/Menit - Bantu ADL pasien
A : Hipertermia, Kekurangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh,
Kerusakan Integritas kulit, Hambatan
mobilitas fisik
 Nama : Tn. A
TTL : Jakarta, 1/1/1955
Ruang : JA02
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) No. RM : 210556

Review
Tgl/ Profesional Pemberi Hasil Pemeriksaa, Analisa, Rencana,
Instruksi PPA &Verifikasi
Jam Asuhan (PPA) Pelaksanaan Pasien
DPJP
09/12/19 Perawat
13.30 sr. sarah P : - Suhu pasien dalam batas
normal 36,5 – 37°C
- Pasien mampu menghabiskan
makan ½ porsi
- tidak adanya pelebaran luka,
dan luka pasien kering
- klien meningkat dalam
aktivitas fisik : mika miki
 Nama : Tn. A
TTL : Jakarta, 1/1/1955
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) Ruang : JA02
No. RM : 210556

Profesional
Tgl/ Review &
Pemberi Asuhan Hasil Pemeriksaa, Analisa, Rencana, Pelaksanaan Pasien Instruksi PPA
Jam Verifikasi DPJP
(PPA)
09/12/19 Perawat S: Untuk PP malam : 09/12/19
19.30 - Asisten pasien mengatakan badan pasien - Obs. TTV pasien 19.30
sr. irma
panasnya sudah menurun. - Pantau pola makan pasien
- Asisten pasien mengatakan pasien sudah makan - Anjurkan pasien makan selagi sr. irma /
sebanyak 3 sendok. hangat / handover
- Asisten pasien mengatakan pasien sudah tidak - Pantau diameter luka pasien sr. alfira
muntah. - Bantu ADL pasien

O:
- Suhu pasien setiap 2 jam 36,8°C
- Suhu panas pasien berkurang.
- Pasien sudah diberikan obat PCT 500mg, tidak
terjadi reaksi efek samping.
- Pasien sudah mau makan sebanyak 3 sendok.
- Pasien sudah diberikan obat ondancentron 4mg.
- Pasien sudah tidak muntah.
- sudah di lakukan perawatan luka dengan NaCl
0,9% kondisi luka tidak ada rembesan darah.
 Nama : Tn. A
TTL : Jakarta, 1/1/1955
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) Ruang : JA02
No. RM : 210556

Review &
Tgl/ Profesional Pemberi Hasil Pemeriksaa, Analisa, Rencana, Pelaksanaan
Instruksi PPA Verifikasi
Jam Asuhan (PPA) Pasien
DPJP
09/12/19 Perawat - Kondisi luka pasien tidak ada
19.30 sr. irma pelebaran,terdapat push warna kekuningan di
sekitar luka terdapat kemerahan.
- Diameter luka : 5cm.
- ADL pasien dibantu oleh asisten.
- Pasien sedang dalam posisi miring kanan.
- Tanda – tanda vital pasien
• TD : 120/80 mmhg
• N : 85x/Menit
• S : 36,8°C
• P : 18x/Menit
A : Hipertermi teratasi, kekurang nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi, kerusakan
integritas kulit belum teratasi, hambatan
mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan
 Nama : Tn. A
TTL : Jakarta, 1/1/1955
Ruang : JA02
No. RM : 210556
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Profesional Review &

Tgl/ Hasil Pemeriksaa, Analisa, Rencana,
Pemberi Instruksi PPA Verifikasi
Jam Pelaksanaan Pasien
Asuhan (PPA) DPJP
10/12/19 Perawat S: Untuk PP Pagi : 10/12/19
06.00 sr. alfira - Asisten pasien mengatakan pasien sudah - Kaji TTV pasien 06.00
makan ½ porsi - Lakukan perawatan luka
- Pantau diameter luka sr. alfira /
/ handover
O: pasien sr. Hanifia
- Pasien sudah mulai makan ½ porsi - Bantu ADL pasien
- Pasien sudah makan selagi hangat - Ajarkan pasien untuk mika
- Kondisi luka pasien tidak ada miki
pelebaran,terdapat push warna kekuningan
di sekitar luka terdapat kemerahan.
- Diameter luka pasien 5cm
- Aktivitas pasien dibantu
 Nama : Tn. A
TTL : Jakarta, 1/1/1955
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) Ruang : JA02
No. RM : 210556

Profesional Review &

Tgl/ Hasil Pemeriksaa, Analisa, Rencana,
Pemberi Instruksi PPA Verifikasi
Jam Pelaksanaan Pasien
Asuhan (PPA) DPJP
10/12/19 Perawat - Tanda – tanda vital pasien
06.00 sr. alfira • TD : 120/80 mmhg
• N : 85x/Menit
• S : 36,5°C
• P : 18x/Menit

A : kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh teratasi, kerusakan integritas kulit
belum teratasi , hambatan mobilitas fisik
belum teratasi

P : Lanjutkan