PASIEN

KELOLAAN
F E B R I YAT U L H U S N A ( H )
2041312050
RUANG : RUANG BEDAH PRIA
TGL. MRS : 4 APRIL 2021
T GL. PENGKAJIAN :1 2 APRIL 2021
PUKUL : 13.00 WIB
• Nama : Tn.R (L)
• No. MR : 01-10-28-90
• Tanggal Lahir/usia: 17/09/1946/ 74 tahun
• Kesadaran Compos mentis, TTV ; TD : 124/80 mmHg, N : 85x/ menit, P :
23x/menit, S : 36,7 C, ada nyeri.
• Golongan Darah A+, TB : 160 cm , BB : 38 kg
• Penanggung jawab : Ny. R (istri)
• Pekerjaan : Petani
• Keluhan utama : Pasien masuk melalui IGD RSUP dr. M. Djamil Padang
datang pada hari Selasa tanggal 6 April 2021 Pukul 01.42 dengan keluhan
nyeri di bagian perut hilang timbul skla nyeri hingga 7. pasien tidak nafsu
makan dan BAB mencret (sejak ± 2 bulan terakhir)
• Diagnosa medis : Ileus Obstruksi + Laparoskopy Kolostomi
 – Riwayat Kesehatan
• RKS
• Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
badannya lemas dan tidak bertenaga. Pasien hanya
berbaring seharian di tempat tidur. Pasien tampak
kurus, tidak nafsu makan dan terpasang infus
Tutofusin 500 20 tetes/i. Dibagian abdomen pasien
terpasang kantong kolostomi dan warna feses
berwarna hitam dengan konsistensi encer/diare.
Pasien terpasang kateter dengan urin berwrna
kuning kecoklatan. Hasil labor , Total protein : 4,1
g/dL dan Albumin 2,0 g/dL.
 • RKD

• Pasien mengatakan pernah di rawat sebelumnya di RS

Kerinci awal tahun ini selama ±1 bulan dengan keluhan
nyeri di perut dan tidak mau makan. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit kronis lainnya seperti dm atau hipertensi.
Pasien merokok dengan menghabiskan 1 kotak 1 hari 1
malam.
• 
• RKK

• Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

menderita sakit yang sama dengan nya, dan penyakit
kronis lainnya.
GENOGRAM

• Ket: O : perempuan,
• □ : laki-laki,
• † : meninggal,
• : pasien
• X : meninggal dengan Tifus
PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

• - Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan

Pasien mengatakan merasa lemas dan tidak bertenaga. Pasien ingin
nafsu makan nya kembali muncul sehingga bisa makan sehingga energi
tubuh juga ada dan protein tubuh kembali normal. Pasien mnegatakan
bila sakit parah akan berobat ke rumah sakit. Riwayat merokok (+)
 
• - Pola Nutrisi/Metabolisme
Pasien mengatakan sebelum sakit ia tidak pernah memakan suplemen
diet. Tidak ada alergi makanan. Saat ini di rumah sakit pasien diet MC
susu + exsta putih telur. Terjadi penurunan BB ± 22 kg.
• BB saat ini 38 kg, TB 160 cm, IMT : 14,84 (Berat badan kurang)
Sebelum Sakit Setelah Sakit

Makan Pagi Makan Pagi

Nasi + Lauk + Sayur ±500 ml 1 porsi SUSU
habis

Makan Siang Makan Siang

Nasi + Lauk + Sayur ±500 ml 1 porsi Susu + bubur extra putih telur
habis

Makan Malam Makan Malam

Nasi + Lauk + Sayur ±500 ml 1 porsi Susu
habis
• - Pola Eliminasi:
• Keluhan : Pasien menggunakan kantong kolostomi dan kateter.
• Pola Defekasi
• Frekwensi tidak terkaji Konsistensi encer/ diare
• Warna hitam Bau khas
• Banyak nya ±50 cc
• Stoma iya (di ganti 1 kali dalam 2-3 hari.)
• Pola Urinasi
• Frekwensi tidak terkaji Konsistensi cair
• Warna kuning kecoklatan Bau khas
• Banyaknya ±200 cc
• Alat bantu kateter
• Pola Aktivitas /Olah Raga: Keluhan : Pasien mengatakan selama di
RS ia hanya berbaring seharian di tempat tidur dan semua aktivitas
dibantu keluarga dan perawat . Dulu olahraga tidak ada hanya seharian
bekerja.

• Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 =

Bantuan dari orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 =
tergantung/tdk mampu)
• - Pola Istirahat Tidur:
Pasien mengatakan sebelum sakit ia tidur 6-8 jam sehari tanpa gangguan dan perasaan
segar di pagi hari. Selama sakit pasien mengatakan susah tidur dan sering terjaga di
malam hari sebab nyeri di bagian abdomen yang mengganggu. Selama sakit pasien hanya
tidur 4-5 jam sehari dan tidak merasa segar di pagi hari.

• - Pola Kognitif –Persepsi

Saat di lakukan pengkajian, pasien dalam kondisi sadar, dapat menjawab semua
pertanyaan yang di ajukan, pasien menggunakan bahasa minang dalam berkomunikasi.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan berupa sulit bicara/ ketidak mampuan pendengaran,
komunikasi, penglihatan dan penciumanan.
GCS pasien : 15 E4 M6 V5 Compos mentis.

• - Pola Peran Hubungan

Klien adalah seorang petani. Selama sakit, sawah yang biasa pasien urus diambil alih
kerabat lain. Pasien juga seorang suami dan ayah dari 3 anaknya. Istir dan anak ke 3
selalu memberi dukungan dan bergantian menjaga pasien di rumah sakit dan anak 1 dan 2
membantu biaya dan sesekali menelfon sekedar menanya perkembangan kesehatan Tn.R.
Pasien tidak menarik diri dari lingkungan
• - Pola Seksualitas/Reproduksi:
Pasein mengatakan tidak ada masalah mengenai reproduksinya
 
• - Pola Koping-Toleransi Stres:
Pasien mengatakan selama di RS pasien selalu didampingi keluarga.
Pasien mengatakan pasrah dengan keadaan nya saat ini karena semakin
tua emang banyak penyakitnya dan jugaa pasien tidak tau penyebab dari
penyakit nya ini. Pasien dapat mengontrol emosi.

• - Pola Keyakinan-Nilai
• Klien beragama islam. Sejak di RS ibadah pasien sering tidak terlaksana.
Pasien hanya dapat berserah diri kepada Allah dan berdoa agar cepat
pulih dan sehat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 L A BO R A T OR I UM ( 1 2 A P R IL 2 0 2 1 )

KIMIA KLINIK Hasil Nilai Normal

Total Albumin 4,1 g/dL 6,6 – 8,7

Albumin 2,0 g/dL 3,8 – 5,0

Globulin 2,1 g/dL 1,3 – 2,7

 PENANGANAN MEDIS
• Tanggal:
12 April 2021

• Diet MC + extra putih telur

• IUFD Clinimic : Tutofusin 1;1 20 tts/I
• Ceftriaxon 2 gr 2x IV
• Metronidazole 50 gr 3x IV
• Paracetamol 500 gr 3x IV
• Vit K 10 g 3x IV
• Ranitidin 50 g 2x IV
 ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Kurangnya Defisit Nutris
-Pasien mengatakan tidak asupan makanan
nafsu makan
-Pasien mengatakan terjadi
penurunan BB hingga 22 kg
DO :
-Bising usus hiperaktif
-Otot menelan pasien lemah
-Pasien tampak kurus
-IMT 14,84 (berat badan
kurang)
-Nilai albumin 2,0 g/dL (3,8 –
5,0)
DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Penbedahan usus/ Risiko Disfungsi

-Pasien mengatakan perutnya kram Laparoscopy Motilitas
-Pasien mengatakan mual Colostomi Gastrointestinal
DO :
-Bising usus hiperaktif
-Muntah
-Pasien diare berwarna hitam
-Pasien terpasang kolostomi
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri
P ; Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
dan sering muncul pada malam hari
Q ; Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
R ; Pasien mengatakan nyeri dibagian
abdomen kuadran kiri bawah
S ; Pasien mengatakan skala nyeri saat ini 5
T ; Pasien mengatakan nyeri sering muncul
malam hari dengan durasi 1 menit
DO :
Wajah pasien tampak meringis
Pasien tampak berkeringat
Pasien tampak gelisah
Pasien mengeluh sulit tidur
Pasien tampak menarik nafas panjang
TD : 124/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Pernafasan : 23x/menit

SDKI
Defisit Nutrisi
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
 
DS :
Pasien mengatakan cepat kenyang
Pasien mengatakn nyeri abdomen
Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
Pasien mengatakan sejak sakit
terjadi penurunan BB > 10 kg
DO :
BB menurun di bawah rentang ideal
Bising usus hiperaktif
Otot mengunyah lemah
Otot menelan lemah
Sariawan
Serum albumin menurun
Diare
Rambut rontok
RENCANA
KEPERAWATAN
SLKI
Status Nutrisi
Kriteria Hasil :
- Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
- Kekuatan otot pengunyah meningkat
- Kekuatan otot menelan meenelan
meningkat
- Serum albumin meningkat
- Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi
- Perasaan cepat kenyang menurun
- Nyeri abdomen menurun
- Sariawan menurun
- IMT membaik
- Frekuensi maka membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
SIKI
Manajemen Nutrisi
Definisi : Mengidentifikasi dan
menglola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Identifikasi kebutuhan laori dan nutrien
Monitor asupana makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah kontipasi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk bila mampu
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan bila perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan , bila perlu.
SDKI SLKI SIKI

Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal Motilitas Gastrointestinal Perawatan Stoma

Definisi : Risiko peningkatan, Definisi : aktivitas periltaltik Observasi
penurunan/tidak efektifnya aktivitas gastrointestinal -Periksa kondisi umum pasien
peristaltik pada sistem gastrointestinal -Periksa kondisi umum stoma pasien
  Kriteria hasil : -Indetifikasi kemampuan dan pengetahuan
DS : -Nyeri membaik tentang stoma
-Pert pasien kram /nyeri -Mual menurun Terapeutik
-Mual -Kram abdomen menurun -Bebaskan area stoma dari pakaian
-Muntah menurun -Terapkan teknik aseptik dan keamanan
DO : -Regurtasi menurun selama merawat stoma
-Bising usus hiperaktif -Distensi abdomen menurun -Buang dan bebaskan stoma dari kantong
-Muntah sebelumnnya
-Paisien diare -Bersihkan stoma dengan air bersih hangat
dan sabun
-Ukur stoma dengan pedoman pengukuran
-Siapkan plate dan kantong stoma baru
-Gunakan pasta powder sesuai kebutuhan
-Pasang kantong dan plate stoma yang baru
dan gesper
Edukasi
-Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi jika terjadi herniasi, atropi
atau perburukan stoma
SDKI
Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensorik/
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jarigan aktual/
fungsional dengan onset
mendadak/ lambat dan
berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3
bulan.
 
DS :
Pasien mengeluh nyeri (PQRST)
 
DO:
Tampak meringis
Gelisah
Frekuensi nadi meningkat
Sulit tidur
Tekanan darah meningkat
Pola nafas meningkat
Nafsu makan menurun
Proses berfikir terganggu
SLKI
Tingkat Nyeri
Kriteria Hasil :
-Keluhan nyeri menurun
-Meringis menurun
-Sikap protektif menurun
-Frekuensi nadi membaik
-Kesulitan tidur menurun
-Perasaan takut mengalami cedera
berulang menurun
-Ketegangan otot menurun
-Tekanan darah membaik
-Pernafasan membaik
-Pola tidur membaik
SIKI
Manajemen Nyeri
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
nyeri
Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat
dan meringakan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor efek samping gangguan
analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (mis : hipnotis 5 jari,
terapi musik/religius, dll)
Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri, secara
mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
 CATATAN
PERKEMBANGAN
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Defisit Nutrisi - Mengidentifikasi status nutrisi S:

- Mengidentifikasi alergi
makanan
- Mengidentifikasi kebutuhan
kalori
- Monitor asupan nutrisi
- Monitor hasil pemeriksaan labor
- Menganjurkan diet yang di
programkan
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
- Pasien mengatakan ada
penurunan BB sebanyak ±22 kg
O:
-Rambut pasien rontok berlebihan
Pasien tampak pucat
Konjugtiva tidak anemis
IMT pasien : 14,84 (Berat badan
kurang)
Nilai Albumin 2,0 g/dL (3,8 –
5,0)
Kebutuhan Kalori Tubuh ±1.350
kkal
Diet ML : 1.500 kkal
Porsi makan pasien hanya abis ¼
porsi ±150 kkal (makan pagi dan
siang hari)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Risiko Disfungsi Motilitas -Melakukan perawatan stoma S:

Gastrointestinal -Menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan
-Mengidentifikasi keadaan stoma
-Membersihkan dan mengganti
stoma yang baru
- Pasien mengatakan nyeri di luka
stoma
O:
-stoma terdapat di kuadran kiri
bawah abdomen
Kulit seekitar stoma tidak terjadi
kemerahan
Kantong stoma berisi BAB
konsistensi cair berwarna hitam
Kantong stoma dibersihkan dan
diganti
Kantong sudah bersih
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA IMPLEMENTASI
Nyeri Akut - Melakukan pengkajian PQRST
- Memberikan perawatan analgesik
sesuai orderan dokter
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi teknik nafas dalam
& relaksasi musik spiritual
- Menganjurkan istirahat dan tidur
untuk membantu mengurangi nyeri
EVALUASI
S:
- Klien mengatakan nyerinya hilang
timbul dan sering muncul pada
malam hari, nyeri terasa seperti
tertusuk nyeri di area abdomen
skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyeri masih ada
namun mulai dapat di kontrol
O:
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 5
- Klien mampu melakukan teknik
relaksasi relaksasi nafas dalam
- Klien dapat mempraktekkan terapi
musik religius
-TD : 124/80 mmHg
-Nadi : 85 x/menit
-Pernafasan : 23x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan