Diskusi Kasus

Oleh
Wahyu Sandika Putra
1930912320060

Pembimbing
dr. Wulandewi Marhaeni, Sp.A(K)

BAGIAN/KSM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
April, 2021

1
An. Muhammad Al Rezky / 6 tahun/ 20 kg / 112 cm / 6,789m2
Anamnesis (29 April 2021 pukul 15.20 WITA)

Keluhan utama : Bengkak Pada Pipi Kiri

 Bengkak pada pipi kiri sejak 3 hari SMRS.

 Bengkak muncul di akbitkan pipi pasien terbentur ujung kursi saat jatuh

 Awalnya hanya bengkak kecil, tetapi waktu pagi hari saat bangun tidur bengkak semakin besar.
Ukuran 7x5 cm.

 Bengkak juga terdapat pada bagian kaki kiri tetapi tidak begitu besar.

 Bengkak berwarna keunguan dan di sertai nyeri

 Keluhan membaik saat pasien mendapatkan pengobatan, rasa nyeri sudah tidak ada tetapi
bengkak belum membaik dan pasien sempat mengalami penurunan pendengaran.

 Tidak ada demam, mual muntah, batuk, pilek maupun sesak napas.

 Saat ini tidak ada tanda perdarahan ( mimisan, gusi berdarah spontan)

 BAB berdarah tidak ada dan BAK normal.

 Tidak ada gangguan sulit tidur.

2
RPD :
 Pasien sudah terdiagnosa hemofilia B sejak tahun 2018 di saat masih usia 2 tahun.

 Saat itu pasien dikeluhkan ada benjolan di leher berukuran 1 cm dan bengkak di
kaki tanpa ada di dahului trauma.

 Pasien di bawa ke RSUD Ashari Shaleh lalu di rujuk ke RSUD Ulin dan di lakukan
pemeriksaan faktor pembekuan di dapatkan hemofilia B.

 Sejak saat itu pasien rutin berobat dan mendapatakan obat okta IX setiap sebulan
sekali.

RPK :
 Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan serupa

 Hipertensi, diabetes, jantung, stroke tidak ada.

 Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami kelainan bawaan lahir, penyakit
keganasan, kelainan darah dan riwayat transfusi darah berulang.
3
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
-Antenatal
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan selama hamil ke klinik sekali sebulan.
Ibu mengaku tidak pernah sakit seperti nyeri saat kencing, kejang, demam,
keputihan, perdarahan dan tidak mengonsumsi obat selama hamil.
-Persalinan dan Natal
Pasien lahir secara normal, cukup bulan, lahir di rumah sakit dengan bantuan
dokter. Lahir langsung menangis dan bergerak aktif, tidak ada biru dan kuning saat
lahir. Air ketuban jernih. Tidak ada riwayat dirawat inap saat lahir, tidak ada
riwayat trauma lahir.
– BB Lahir: 3100 gram
– PB Lahir: 47 cm
– LK Lahir: Ibu lupa
Kesimpulan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik.

4
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pasien Lahir 5 maret 2015
- Angkat kepala: 3 Bulan
- Tengkurap : 6 Bulan
- Duduk : 8 Bulan
- Berdiri : 10 Bulan
- Berjalan : 13 Bulan
- Berbicara : 16 Bulan
- Saat usia 2 tahun pasien dapat bermain dengan anak-anak yang lain, bisa mulai mencoret-coret di kertas
dan sudah bisa mencoba untuk makan sendiri tidak di suapin.

- Saat usia 3 tahun pasien dapat menjawab jika di tanya nama dan jika diperintah untuk melakukan sesuatu
pasien ada respon dan bertindak, dan pada usia ini pasien juga dapat meminta apa yang di inginkan.

- Saat usia sekarang : Saat ini pasien dapat berkomunikasi dan bergaul dengan baik dengan teman
sebayanya.
- Kesimpulan: Perkembangan personal sosial, adaptif-motorik halus, bahasa dalam batas normal, motorik
kasar anak dalam batas normal tidak ad keterlambatan.

5
Pasien Lahir 5 maret 2015 (Saat ini 5tahun 1 bulan)
RIWAYAT IMUNISASI :
BCG (1x)
Hepatitis B (3x)
DPT (5)
Hib (4)
Polio (5)
Campak (2)
Kesimpulan : Imunisasi dasar dan lanjutan lengkap sesuai rekomendasi IDAI 2014

RIWAYAT MAKANAN :

• Diberikan ASI sejak lahir sampai dengan umur 12 bulan

• Susu formula diberikan sejak umur 6 bulan sampai 24 bulan, sebanyak 10 x sehari
• Mulai makan bubur sun umur 12 bulan sampai dengan 24 bulan, sebanyak 3x sehari
• Mulai makan nasi tim sejak umur 27 bulan sampai dengan umur 3 tahun sebanyak 3x sehari
• Makanan dewasa sejak umur 3 tahun sampai sekarang dengan lauk telur, ikan,ayam 3x sehari.
• Sejak umur 3 tahun hingga sekarang pasien sedikit makan nasi

Kesimpulan: Riwayat makan kurang baik.

6
Riwayat
Keluarga
Garis Ayah X Garis Ibu

X : Meninggal : Sakit : Laki laki : Perempuan

Jelaskan: sehat, sakit
No Nama Umur L/P
(apa) meninggal
(umur, sebab)
1 Tn.Hr 31 tahun L Sehat
2 Ny. Dn 27 tahun P Sehat
3 An. N 8 tahun L Sehat
4 An. Mr 6 tahun L Sakit

Kesimpulan: Tidak didapatkan adanya riwayat penyakit serupa dan tidak ada riwayat
keluarga yang mengalami kelainan bawaan lahir, penyakit keganasan, kelainan darah
dan riwayat transfusi darah berulang

7
Riwayat Sosial Lingkungan

• Pasien tinggal di kawasan tidak padat penduduk.

• Kondisi tempat tinggal pasien memiliki ventilasi dan pencahayaan
yang baik.
• Pasien menggunakan air galon yang dimasak untuk makan dan
minum.
• Pasien menggunakan air PDAM untuk MCK
• Rumah jauh dari pertambangan, pabrik dan sungai.

8
O) PEMERIKSAAN FISIK
( 29 April 2021 )

KU : Tampak sakit sedang Suhu : 36,6 oC

Kesadaran : Kompos mentis RR : 22 x/mnt
TD : 100/60 mmHg Sp02 : 98% on room air
Nadi : 93 x/menit,
kuat angkat, regular

Kulit : Kulit sawo matang, sianosis (-), pucat (+), kulit sawo matang , hemangioma (-) turgor cepat kembali
Kepala : Normosefali, alopesia (-), UUB dan UUK menutup, rambut hitam tebal distribusi merata, hematom di
bagian wajah kiri berwarna sedikit keunguan, ukuran 7,6 x 5,8 cm
Mata : Konj. pucat (-), Sklera ikterik (-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),
edem palpebra (-/-)
Telinga : Simetris, serumen minimal, sekret (-)
Mulut : Simetris, mukosa dan lidah lembab, gusi berdarah (-), stomatitis (-),
Leher: Peningkatan vena jugularis (-), pembesaran KGB leher (-).

9
 O) PEMERIKSAAN FISIK

Thorax : Simetris, pectus excavatum (-), pectus carinatum (-), retraksi (-), suara napas dasar vesikuler.
Ronki Wheezing

Jantung : Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicularis sinistra, apeks teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra, S1 S2 normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Datar, venektasi (-), striae (-), bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), splenomegali (-) hepar teraba
2 cm di bawah arcus cotae, asites (-), timpani pada semua regio abdomen dan turgor cepat kembali.
Ekstremitas: Akral hangat (+), edema (-), akral pucat (-) bengkak pada regio cruris sinistra ukuran 2,8x2,3 cm
Genitalia : Laki - laki, tidak nampak adanya hipospadia, tidak ada epispadia, tidak ada luka maupun perdarahan.
Anus : Paten, hemoroid (-), massa (-)

10
Pemeriksaan Neurologis
• Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Babinski 1 dan 2 (-)
• Saraf Kranial
• N.I : Penciuman baik
• N.II : Pupil isokor,refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
• N.III,IV & VI : Gerakan bola mata tidak ada kelainan.
• N.V : fungsi sensorik dan motorik wajah baik
• N.VII : wajah tidak simetris lebih condong ke kiri
• N.VIII : respon suara baik
• N.IX : Tidak di lakukan
• N.X : Reflek menelan baik
• N.XI : tonus otot bahu pasien baik
• N.XII : lidah simetris tidak ada deviasi.
• Refleks fisiologis : Biceps +/+, Triceps +/+, Patela +/+, Achiles +/+
 Status Gizi

An. Muhammad El Rizky

Pasien Lahir 5 maret 2015
(Saat ini 5 tahun 1 bulan)
• BBS : 14 kg
• TB : 112 cm
• LK : 50 cm (normosefali)
• LILA : 17 cm
TB/U
• Umur : 5 tahun 1 bulan
HA
• HA : 5 tahun 6 bulan
• BBI : 19.5 kg
• BB/U : <p3 (Severely underweight)
• TB/U : >p5 (Normal)
• BB/TB : 71,7% (Gizi Kurang)

BBI
BB/U

12
Hasil Laboratorium di RSUD Ulin Banjarmasin
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN Hasil APTT 79.4 22.2-37.0 Detik
27/04/2021
Control normal
24.8
HEMATOLOGI       APTT
Hemoglobin 12.2 14.0 - 18.0 g/dl KIMIA      
Lekosit 12.1 4.0 - 10.5 ribu/ul HATI DAN
PANKREAS
Eritrosit 5.47 4.10 – 6.00 juta/ul SGOT 30 5 – 34 U/L
Hematokrit 36.6 42.0 - 52.0 % SGPT 12 0 – 55 U/L
Trombosit 434 150 – 450 ribu/ul FAAL LEMAK
RDW-CV 14.4 12.1 - 14.0 % DAN JANTUNG
MCV, MCH, LDH 440 125-220 U/L
      GINJAL      
MCHC
MCV 66.9 75.0 - 96.0 fl Ureum 12 0-50 Mg/dl
MCH 22.3 28.0 - 32.0 pg Kreatinin 0.82 0.72-1,25 Mg/dl
Asam Urat 4.0 3.5 – 7.2 Mg/dl
MCHC 33.1 33.0 - 37.0 %
ELEKTROLIT      
HITUNG JENIS      
Calcium 9.3 8.4 -10.0 Mg/dl
Basofil% 0.2 0.0 - 1.0 %
Eosinofil% 2.6 1.0 - 3.0 %
Eosinofil% 0,7 1.0 - 3.0 %
Neutrofil% 62.6 50.0 - 81.0 %
Limfosit% 18.4 20.0 - 40.0 %
Monosit% 5.7 2.0 - 8.0 % Kesimpulan :
Basofil# 0.01 < 1.00 ribu/ul Anemia mikrositik hipokromik
Eosinofil# 0.13 < 3.00 ribu/ul
leukositosis
Neutrofil# 9.36 2.50 - 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.43 1.25 - 4.00 ribu/ul
Peningkatan LDH
Monosit# 0.43 0.30 - 1.00 ribu/ul Gangguan koagulasi
HEMOSTASIS
Hasil PT 10.7 9.9-13.5 detik
INR 0.99    

Control normal PT 10.8

13
Pemeriksaan pembekuan factor IX
 Kesan: hemofilia berat ( faktor pembekuan darah kurang dari
1 %)

14
A)Assessment
1. Hemofilia B
2. Hematom maksilomandibula dextra + cruris dextra
3. Anemia mikrositik hipokromik
4. Leukositosis
5. Gangguan koagulasi

15
 P) Planning
• Terapi : • Diet :
• Hidrasi D5 ½ NS 1200 ml/ 24 jam • Energi= 90 x 19,5 = 1755 Kkal
• Octaninen 2x500 IV/24 jam. • Protein= 1,2 x 19.5 = 23,4 Kkal
• Cairan Min= 90x 14 = 1260 ml/24 jam
• Terapi Suporatif • Cairan Maks= 110 x 14 = 1150 ml/24 jam
• Lakukan tindakan imobilisasi dan • Diet NB 3x1 = 1891,5 (E)
kompres es pada daerah yang • PNB=75x4=300 Kkal
terjadi perdarahan.
• Lakukan RICE ( rest, ice,
compression, elevation )
• Edukasi
• Usul : • Menjelaskan kepada keluarga pasien
• Ct-Scan Kepala
mengenai efek samping yang dapat
• Cek darah rutin
ditimbulkan dari terapi pengobatan.
• Cek PT dan APPT • Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk
selalu menjaga aktivitas pasien agar
terhindar dari luka atau benturan.
• Menjaga kebersihan gigi dan mulut
• Menghindari obat anti nyeri yang berpotensi
meningkatkan perdarahan seperti aspirin.

16
17
18
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam

19